夏宇 劉琪 趙天天 狄苗淼 張業(yè)清

摘要：近年來由于影像學技術(shù)提升、全民健康意識的提高，肺結(jié)節(jié)的檢出率隨著早期肺癌篩查呈現(xiàn)日益上升的趨勢，現(xiàn)代醫(yī)學對于肺結(jié)節(jié)的治療遵循隨訪復(fù)查、定期評估的原則，早期干預(yù)疾病的措施較為受限，在一定程度上使得患者傾向于尋求中醫(yī)治療。在中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)方面，各醫(yī)家均有多年臨床經(jīng)驗與獨到見解，肺結(jié)節(jié)通常被認為是痰濕、水飲、血瘀相互搏結(jié)而成，發(fā)病病機為正氣不足、邪毒蘊結(jié)，在治療上需根據(jù)證型辨證論治，在軟堅散結(jié)的基礎(chǔ)上治以利濕化痰、活血散瘀、行氣活血、疏肝解郁、溫陽益氣等，另有醫(yī)家從五行克化失常、五運六氣學說、絡(luò)脈理論闡釋肺結(jié)節(jié)的病因病機并歸納治療經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)治療；辨證論治；綜述

中圖分類號：R256.1

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）01-0097-04

《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》中將肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）定義為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。作為肺惡性腫瘤癌前病變的其中一種表現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)正隨著早期肺癌篩查走入大眾視線，現(xiàn)代醫(yī)學對肺結(jié)節(jié)的處理原則是定期隨訪、定期胸部CT復(fù)查，以周期內(nèi)結(jié)節(jié)生長或衰亡速度作為判斷結(jié)節(jié)良惡性的標準，早期干預(yù)治療手段有限，因此肺結(jié)節(jié)的檢出使得大多數(shù)患者懷有心理壓力和焦慮情緒，往往傾向于尋求中醫(yī)治療。因此，在現(xiàn)代中醫(yī)研究中，探討、研究如何運用中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)，歸納總結(jié)各家理論，明確中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)的臨床療效意義重大?，F(xiàn)就肺結(jié)節(jié)的中西醫(yī)臨床研究進行歸納闡述并加以綜合分析。

1 肺結(jié)節(jié)的現(xiàn)代醫(yī)學研究

1.1 定義 肺結(jié)節(jié)是指影像學表現(xiàn)為直徑小于等于3cm的局灶性類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。單個病灶稱為孤立性肺結(jié)節(jié)，2個及以上可稱為多發(fā)性。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的患者手術(shù)證實可存在多源性早期肺癌或癌前病變，但結(jié)節(jié)數(shù)目>10個的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾?。┧?。

1.2 篩查 在2018版肺結(jié)節(jié)專家共識中建議通過臨床信息、影像學、腫瘤標志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢多維度評估肺結(jié)節(jié)良惡性程度，該專家共識參考《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）肺癌篩查指南》、美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）發(fā)布的臨床指南及中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組發(fā)布的《低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識》等，同時考慮我國存在吸煙人群比例較高、肺癌年輕化、空氣質(zhì)量等問題，建議將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：（1）吸煙≥20包/年（或400支/年），或曾經(jīng)吸煙≥20包/年（或400支/年），戒煙時間<15年；（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或有肺結(jié)核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。同時由于我國存在肺腺癌在女性非吸煙人群中高發(fā)的現(xiàn)象，該評估中并未提及性別相關(guān)因素，可能存在部分早期癌癥的肺結(jié)節(jié)女性患者被遺漏。且由于肺結(jié)核、肉芽腫性疾病等在亞洲地區(qū)高發(fā)，臨床篩查工作中需考慮此類因素。

1.3 診斷 目前肺結(jié)節(jié)仍然依靠臨床信息、影像學資料進行鑒別、診斷，2018版專家共識推薦快速成像、分辨率較高的胸部CT檢查作為肺結(jié)節(jié)的標準檢查方法，對胸部不定性結(jié)節(jié)常需多次隨訪，條件允許可進行腫瘤標志物如胃泌素釋放前體、神經(jīng)特異性烯醇化酶、癌胚抗原、細胞角蛋白片段19、鱗狀細胞癌抗原等檢測，為肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)。對于不能定性的直徑≥8cm的實性肺結(jié)節(jié)推薦采用PET-CT協(xié)助區(qū)分良惡性。動態(tài)增強CT掃描、支氣管鏡檢查、手術(shù)活檢（胸腔鏡檢查、縱隔鏡檢查）對良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷也有一定的幫助。

1.4 評估與治療 對于肺結(jié)節(jié)的影像學評估，可以從外觀和內(nèi)容兩方面初步判斷，包括結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及隨訪的動態(tài)變化等。分葉、毛刺、胸膜凹陷征是惡性病變的特點，但仍需注意小結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)的早期肺癌很少見到以上特點，往往需要根據(jù)內(nèi)部特征協(xié)助鑒別。定期隨訪比較結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要意義。在治療方面，高危結(jié)節(jié)需考慮進一步檢查明確診斷、消融治療、手術(shù)切除或3月后復(fù)查并隨訪。中低危結(jié)節(jié)主要以定期復(fù)查 CT 隨訪為主。

2 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥研究

2.1 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病名 肺結(jié)節(jié)在中醫(yī)理論中沒有明確對應(yīng)的病名，由于其在影像學表現(xiàn)為有形之腫塊，依據(jù)其形態(tài)、發(fā)病特點等可將其歸類為肺積、窠囊、肺痹、癭瘤、癥瘕等疾病范疇?，F(xiàn)代研究表明約20%～40%的肺結(jié)節(jié)會進展為肺癌，中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》中將肺惡性腫瘤概括為肺積，因此現(xiàn)代醫(yī)家通常將肺積作為肺癌的中醫(yī)病名，肺積與肺結(jié)節(jié)一則病理產(chǎn)物均有形，二則發(fā)病病機相類似，三則臨床表現(xiàn)可見相同之癥，《雜病源流犀燭》對“肺積”有如下闡述：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”，其發(fā)病病機、臨床癥狀均與肺結(jié)節(jié)有類似之處，故而目前對肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)研究中多采用“肺積”為常用病名。窠囊其病是由于肺氣不足，推動無力，水濕停滯，聚而為痰，運血無力致瘀，痰瘀膠連結(jié)塊，遍之于肺，布之孔隙，其如清代名醫(yī)喻嘉言于《寓意草》中所言：“至于窠囊之痰，如蜂子之巢穴于房中，如蓮子之嵌于蓮蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難”，故有醫(yī)家認為肺結(jié)節(jié)與“窠囊”相通。另有部分學者根據(jù)其臨床癥狀及病機特點，將其歸入“痰核”“濕痰流注”等痰病范疇進行論治，亦有醫(yī)家根據(jù)臨床癥狀將其總結(jié)歸納于肺疽、咳嗽、喘證等范疇。

2.2 肺結(jié)節(jié)的病因病機 本病通常與稟賦不足、飲食失宜、情志不調(diào)、先天體質(zhì)及環(huán)境因素等有關(guān)，現(xiàn)代不同醫(yī)家從肺腎氣虛、肺氣虛、脾氣不足、痰濕水飲、血瘀痰凝、肝郁氣滯等方面歸納總結(jié)肺結(jié)節(jié)的病因病機，認為肺結(jié)節(jié)的形成與肺、脾、肝、腎四臟關(guān)系密切，根本病機為“正虛”“邪實”，可歸納為以下兩類，其一為氣虛；其二為氣滯。《素問·寶命全形論》認為“天地合氣，命之曰人”，《難經(jīng)·八難》“氣者，人之根本也”，都闡述了人體之氣的重要性，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，機體正常生理功能有賴于“陽化氣，陰成形”，陽氣行于內(nèi)溫煦推動精血精液，維持臟腑功能，陽氣不足，溫煦推動、固攝氣化作用失常，則易出現(xiàn)血液、津液疏泄失調(diào)，代謝失常，排泄障礙等，故而在《諸病源候論》中對于病理產(chǎn)物聚集解釋為：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱……禁于臟腑之氣所為也”，人體出現(xiàn)氣虛無力或氣滯不同，氣機不暢，精血津液無法化生、輸布，陰精凝斂成形轉(zhuǎn)化為有害的有形陰邪，導(dǎo)致痰瘀阻絡(luò)、血瘀痰凝，進而化生痰濕瘀積，最終發(fā)展成為癥瘕積聚。另外，近年來中醫(yī)體質(zhì)理論研究總結(jié)出肺結(jié)節(jié)患者質(zhì)體偏頗多以氣虛、氣郁、陰虛質(zhì)為主，也為氣虛、氣滯為肺結(jié)節(jié)的主要病因病機提供了一定的理論依據(jù)?？傮w而言，中醫(yī)認為肺結(jié)節(jié)的病因病機為“氣虛”“氣滯”所致“痰”“瘀”“毒”搏結(jié)而成。

2.3 肺結(jié)節(jié)的辨證論治 在治療上，中醫(yī)藥重視整體觀念與辨證論治，在“未病先防”“既病防變”理念和整體辨證觀念指導(dǎo)下，把握肺結(jié)節(jié)的病因病機，根據(jù)患者病程特點及證候分型，可以進行早期、個性化診治，及早消散良性病變，抑制惡性結(jié)節(jié)的進展，同時也能在一定程度上緩解患者的焦慮。根據(jù)目前各醫(yī)家的臨床研究與經(jīng)驗，肺結(jié)節(jié)的臨床辨病辨證主要以痰濕血瘀、肝氣郁結(jié)、肺脾腎氣虛等為主。同時部分醫(yī)家提出肺結(jié)節(jié)應(yīng)從溫陽論治以及伏邪致病等論治。近年來另有醫(yī)家從五行克化失常、五運六氣學說、絡(luò)病理論等方面闡述歸納臨床治療肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗?，F(xiàn)將各家經(jīng)驗思想總結(jié)如下：

2.3.1 痰濕血瘀 肺結(jié)節(jié)作為有形之實邪被一些醫(yī)家認為是痰濕血瘀郁積的表現(xiàn)，任毅、洪海都、韓明燁等醫(yī)家在臨床治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗總結(jié)中認為肺結(jié)節(jié)本虛標實之“標實”實為氣化不利、溫煦失常所致痰濕、血瘀內(nèi)停郁積所致，治療時應(yīng)注重化痰散結(jié)為主，佐以扶正益氣，常選用經(jīng)方有三子養(yǎng)親湯、半夏厚樸湯等，用藥多選以活血化痰、軟堅散結(jié)之藥物，常用藥物多為半夏、厚樸、薏苡仁、白芥子、三七、紅景天、當歸、川芎、貝母、夏枯草、山慈菇、貓爪草等。

2.3.2 肝氣郁結(jié) 史鎖芳、韓向明等認為肝肺失調(diào)、氣機失暢是肺結(jié)節(jié)發(fā)病基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，肝肺是氣機升降的重要臟器，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機不暢，“一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，氣郁所致痰濕水飲血瘀等病理產(chǎn)物聚集，痰濕血瘀郁結(jié)不散，發(fā)而為本病，在治療上應(yīng)以疏肝理氣，活血化痰散結(jié)為主，代表方劑為越鞠丸、柴胡疏肝散、二陳湯、逍遙散、消瘰丸等，常用藥物為柴胡、香附、川芎、陳皮、半夏、枳殼、厚樸、牡蠣、夏枯草、僵蠶等。

2.3.3 肺脾腎氣虛 郭文龍、朱佳、胡凱文、李素云等認為肺結(jié)節(jié)的成因多為肺脾腎氣虛不足，水液代謝失調(diào)，水飲內(nèi)停聚而為痰，陰邪搏結(jié)，在治療上除了需要利濕散結(jié)外還需注意調(diào)理水液運行之氣機，“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，故而在治療中應(yīng)當適當扶正為主，注意補益肺脾腎三臟之氣，三臟之氣調(diào)達則水液運行、輸布、代謝如常，選方多以參苓白術(shù)散、補肺湯等為主，用藥常選以山藥、茯苓、薏苡仁、桔梗、黃芪、黨參、沙苑子、巴戟天、枸杞子、女貞子等藥物培土生金、補肺益腎。

2.3.4 溫陽益氣 盧珊等認為肺結(jié)節(jié)形成的根本在于陰陽失衡，陽氣不足，無力推動所致氣血精液代謝失司，其如《難經(jīng)五十五難》云：“積者，陰氣也”，“陽化氣不足，陰成形太過”，積聚于肺而成結(jié)節(jié)。在治療方面，應(yīng)重視陽虛不足之因素，選方多以腎氣丸、陽和湯為主，治療當以溫陽行氣為主，常用藥物多為肉桂、附子、干姜、桂枝、熟地等溫陽壯火、益氣填精之品。

2.3.5 五行克化失常 唐迎港等受《黃帝內(nèi)經(jīng)》五行制化啟發(fā)，認為肺結(jié)節(jié)以肺虛為始，制化失調(diào)，《素問》有云：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”，“亢則害，承乃制，制則生化”，治療上注重益肺健脾補腎、化痰散結(jié)祛瘀，強調(diào)多臟并治以恢復(fù)五行制化動態(tài)平衡，從而臟腑功能恢復(fù)，氣血津液運行調(diào)暢。

2.3.6 五運六氣學說 五運六氣學說是在“天人合一”理論指導(dǎo)下結(jié)合“陰陽五行”“天干地支”等思想的中醫(yī)學說，梁錦杰認為出生時間的五運六氣學特征與肺結(jié)節(jié)及其良惡具有一定的相關(guān)性；梁綿杰通過數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)經(jīng)驗，如麥門冬湯、牛膝木瓜湯、白術(shù)厚樸湯等運氣方對于治療癥狀相合運氣患者具有良好療效。

2.3.7 絡(luò)病-絡(luò)息成積 李泉旺、呂曉東等認為“絡(luò)息成積”是絡(luò)病理論對肺結(jié)節(jié)基本病機的概括，治療原則當以“絡(luò)以通為用”，治療上以行氣通絡(luò)、化痰通絡(luò)、逐瘀通絡(luò)為主，以行氣化痰散血為要。

3 小結(jié)

肺結(jié)節(jié)目前的發(fā)病機制仍未被闡述清晰，在臨床上診治中可供參考的指南、共識較少，西醫(yī)治療常常以隨訪、消融、手術(shù)為主，患者出于對病情的擔憂和緊張情緒通常會選擇在此期間選擇中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)方面目前各家學說紛紜，各醫(yī)家對于治療此病均有獨到見解和豐富的臨床經(jīng)驗，由此可見在避免誤診漏診的前提下應(yīng)用中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)患者可以適當解決患者的求醫(yī)需求并取得較好的臨床療效，一定程度上避免了良性結(jié)節(jié)過度手術(shù)治療的情況，緩解了患者的就醫(yī)負擔。但是由于肺結(jié)節(jié)是隨著現(xiàn)代影像學技術(shù)發(fā)展而出現(xiàn)的疾病，在中醫(yī)理論中并不能完全找到切實的疾病與之相對，且目前臨床對于肺結(jié)節(jié)的相關(guān)大樣本、高質(zhì)量研究較少，在中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)方面并無明確規(guī)范的中醫(yī)診療方案，我們?nèi)孕枰獙Ψ谓Y(jié)節(jié)產(chǎn)生機制、中藥治療肺結(jié)節(jié)作用機制、臨床療效觀察等進行進一步探討研究。

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（收稿日期：2023-08-25）