黃欣 吳清明 陳壯志 曠莎 倪小葵 李丹丹

摘要：三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，以三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作的短暫性劇痛為臨床表現(xiàn)。中醫(yī)病機(jī)多因風(fēng)、火、痰、瘀、虛等原因引起肝的生理功能出現(xiàn)異常，“肝風(fēng)”形成，阻滯經(jīng)脈，經(jīng)脈失養(yǎng)，經(jīng)脈不通、不榮引起疼痛。吳清明教授認(rèn)為宜采用清肝熄風(fēng)、祛瘀化痰、理氣行滯止痛、滋陰養(yǎng)血之法，方選小柴胡湯合血府逐瘀湯加減，同時合用針灸進(jìn)行治療。

關(guān)鍵詞：肝風(fēng)；三叉神經(jīng)痛；小柴胡湯合血府逐瘀湯；辨證論治；針灸

中圖分類號：R745.1+2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）01-0101-03

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其臨床發(fā)病率女性大于男性，中老年患者居多，40歲以上患者占70%～80%，年發(fā)病率為3～5/10萬。三叉神經(jīng)痛以其分布區(qū)反復(fù)發(fā)作的短暫性劇痛為臨床表現(xiàn)，國際頭痛學(xué)會定義為“以短暫的電擊樣疼痛為特征的單側(cè)疾病，發(fā)作和終止突然，僅限于三叉神經(jīng)的一個或多個分支（三叉神經(jīng)分為第一支眼神經(jīng)、第二支上頜神經(jīng)、第三支下頜神經(jīng)）的分布，多為無痛性接觸誘發(fā)”，在進(jìn)食、洗漱等各種活動中都有可能引發(fā)疼痛的發(fā)作，如面巾紙接觸嘴唇、甚至風(fēng)吹過頭面部敏感地區(qū)，均會引起疼痛，且疼痛位置與觸發(fā)位置不一定一致，臨床上如刺激下嘴唇的附近可導(dǎo)致太陽穴的疼痛，刺激鼻子附近可致使上嘴唇、前額部周圍出現(xiàn)電擊樣疼痛。在受影響的神經(jīng)分支的分布范圍內(nèi)，或伴隨有中等強(qiáng)度的持續(xù)性疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活，甚至有患者因為疼痛反復(fù)發(fā)作、劇烈導(dǎo)致情緒焦慮、抑郁，嚴(yán)重的影響了患者的心理健康。

現(xiàn)代西醫(yī)治療三叉神經(jīng)痛①首選口服藥物進(jìn)行治療，一線治療藥物是抗癲癇藥物，如卡馬西平和奧卡西平，早期使用該類藥物主要是通過減少周圍神經(jīng)元的異位放電來緩解疼痛，減輕痛苦療效較佳，但隨著病情的不斷發(fā)作和加劇，治療周期的延長，患者會出現(xiàn)藥物耐受，使用的藥物劑量也需要逐漸加大，久了則引起皮疹、低鈉血癥等不良反應(yīng)，影響臨床療效。②封閉治療，療效十分短暫，大多數(shù)是手術(shù)治療前的治療手段。③外科手術(shù)治療：如微血管減壓術(shù)、經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)、神經(jīng)射頻術(shù)和伽瑪?shù)斗派渫饪频戎委煼绞?，遠(yuǎn)期療效相對較好，但屬于有創(chuàng)治療，患者承擔(dān)風(fēng)險較大，也可引起無菌性腦膜炎及聽力受損等疾病，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，部分患者術(shù)后仍易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)代中醫(yī)多采用針刺、中藥等療法，以其獨特的優(yōu)勢和良好的臨床療效，在三叉神經(jīng)痛的治療中發(fā)揮了及其重要的作用，近幾年日益受到臨床患者們的青睞。中醫(yī)多從風(fēng)、火論治，也有從痰、瘀等辨證論治，吳清明教授認(rèn)為，可以從“肝風(fēng)”角度出發(fā)，論述三叉神經(jīng)痛的病因病機(jī)與治則治法，筆者將以此理論對三叉神經(jīng)痛的相關(guān)情況進(jìn)行論述，以為臨床診療提供參考。

1 中醫(yī)對三叉神經(jīng)痛的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為三叉神經(jīng)痛屬于“面風(fēng)痛”“偏頭風(fēng)”的范圍。雖然表現(xiàn)為面部局部病變，但卻與臟腑、經(jīng)絡(luò)等密切相關(guān)，其病因分為內(nèi)外因兩方面，外因為感受外邪，多以風(fēng)和火為主，但常與寒、痰、瘀等兼夾為病，內(nèi)因則多與正氣不足，臟腑功能失調(diào)，情志不暢等有關(guān)，導(dǎo)致肝氣郁滯，氣郁化火，火邪傷與陽明，肝脾腎功能失調(diào)，氣與火郁于陽明、太陽經(jīng)脈，經(jīng)脈受阻，不通則痛，氣血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛；不榮、不通，則痰生、瘀生，痰瘀生則經(jīng)脈阻，動風(fēng)之變始生，橫串經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致疼痛。部分年老患者肝腎虧虛，精血不足，正氣內(nèi)耗也可發(fā)為本病。

2 肝臟是三叉神經(jīng)痛發(fā)病的臟腑基礎(chǔ)

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……，挾胃，屬肝、絡(luò)膽?！备鶕?jù)中醫(yī)理論，陽明、少陽、太陽三陽經(jīng)循行均經(jīng)過頭面，《素問·陰陽離合論》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！比嫔窠?jīng)痛的發(fā)病部位在一側(cè)頭面眶、鼻、耳、口等部位，它基本上類似于膽、胃二經(jīng)在頭面部循行部位，《素問吳注》：“太陽在表敷暢陽氣，謂之開；陽明在里，受納陽氣，謂之闔；少陽在表里之間，轉(zhuǎn)斡陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞?！碑?dāng)外感邪氣或情志失調(diào)，肝失疏泄損傷少陽經(jīng)脈，致使少陽開闔樞機(jī)之不利，正邪相爭，肝經(jīng)與膽胃經(jīng)氣相通，肝膽互為表里。肝膽火旺，使得虛風(fēng)內(nèi)動，挾胃經(jīng)氣血上逆，上擾面部清竅，流竄于面部經(jīng)絡(luò)，引動絡(luò)之伏邪而發(fā)為面痛。肝氣郁滯，氣血運行不暢，血脈痹阻，不通則痛；肝火旺盛，肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛?；馂殛栃埃咨L(fēng)動血，風(fēng)火善動而不居，雖然被郁于內(nèi)，略有刺激就容易被刺激而誘發(fā)。

此外，肝的生理機(jī)能，包括肝主疏泄、主藏血，可以舒暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)脾胃之氣升降，對津液輸布、血液運行起調(diào)節(jié)作用，肝的疏泄功能異常，導(dǎo)致氣血循環(huán)障礙，內(nèi)生痰濁，堵塞經(jīng)脈，引起面部疼痛，肝血不合、肝火上炎，筋脈失濡養(yǎng)，不榮則引起痛。本病發(fā)病病機(jī)為筋脈失養(yǎng)或經(jīng)脈拘急，肝在體合筋，故本病與“肝”密切相關(guān)。

3 肝風(fēng)的形成

3.1 風(fēng)邪與肝風(fēng) 風(fēng)邪容易攻擊陽位，《素問·太陰陽明論》云：“陽病者上行極而下……故傷于風(fēng)者，上先受之”，常傷人體上半身，如頭面等部位，風(fēng)性善行而數(shù)變，致病具有游移、行無定處的特征，且變幻無常，發(fā)病迅速，三叉神經(jīng)痛病變部位在頭面部，發(fā)作時，呈陣發(fā)性、短暫性、疼痛反復(fù)性，發(fā)病時作時止，因此三叉神經(jīng)痛無論是發(fā)病特點還是發(fā)病部位均具有風(fēng)的特性，和“風(fēng)”緊密相關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》：“風(fēng)氣通于肝?！备卧谶\屬木，天之木運主風(fēng)，風(fēng)燥之氣入肝，于是形成了肝風(fēng)，肝為風(fēng)木之臟，性剛烈，主升主動，主筋，發(fā)而為病。

3.2 火邪與肝風(fēng) 肝為肝臟，肝為木，主升主動，木生火，木郁則化火，火熱則生風(fēng)，火性炎上，風(fēng)性升發(fā)，熱盛則傷營血，燔灼肝經(jīng)，火熱亢盛，煎灼津液，致使肝郁，郁生肝風(fēng)，風(fēng)火相煽，上炎面部；或者年老體虛，肝腎陰虛，內(nèi)生虛火，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動，上犯頭面。均可導(dǎo)致筋脈拘急疼痛。故肝風(fēng)攜火上炎是三叉神經(jīng)痛的重要因素之一。若患者日常急躁易怒，則更易導(dǎo)致肝郁生風(fēng)化火上擾，導(dǎo)致面痛。

3.3 痰、瘀與肝風(fēng) 痰、瘀是三叉神經(jīng)痛后期重要的病理因素之一，亦是本病始終纏綿難愈的重要因素。肝主疏泄功能失職，氣機(jī)郁滯，津液停滯形成痰飲，痰飲為有形之邪，隨氣而流行，停滯于臟腑和經(jīng)脈，從而阻滯脈道。痰飲和瘀血同源互生，痰飲積滯體內(nèi)阻遏脈絡(luò)，氣不行血，使血行不暢，血行瘀滯，水液不行則生痰飲，痰瘀互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)、血脈，肝氣疏泄功能失常，化火生風(fēng)，肝進(jìn)一步導(dǎo)致肝藏血功能失常，肝易躁易動，化而生風(fēng)，筋脈拘急疼痛。

3.4 虛證與肝風(fēng) 年老患者肝腎虧虛，精血不足或久病耗傷氣血，脾胃運化失職，肝木失濡養(yǎng)，或熱邪日久，嚴(yán)重耗傷陰液，肝腎之陰受損，均可致陰虛動風(fēng)，筋脈失養(yǎng)，脈管攣急。

4 治法探討

緊密聯(lián)系上文三叉神經(jīng)痛的發(fā)病基礎(chǔ)和病因病機(jī)，以清肝熄風(fēng)、祛瘀化痰、理氣行滯止痛、滋陰養(yǎng)血為其基本治法。（1）清肝熄風(fēng)：肝氣郁結(jié)化火，或陰虛陽亢陽氣升騰化火，或急躁易怒傷肝，氣火上逆，肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)火相煽，上炎頭面，表現(xiàn)為火熱擾上襲外之象，可見目赤面紅，頭面部疼痛，性情急躁，口苦，脅肋部脹痛，舌紅苔黃，治法為清肝熄風(fēng)，柔肝瀉火，清熱以瀉火，柔肝以熄風(fēng)，注意應(yīng)采用甘涼辛潤之品滋養(yǎng)柔肝，切勿一味使用苦寒之藥。（2）祛瘀化痰：痰瘀互結(jié)，既是本病病因也是病理產(chǎn)物，因此應(yīng)該盡早治療，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，祛瘀化痰使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血運行順暢，痰消瘀散則“風(fēng)”自去。（3）理氣行滯止痛：理氣行滯，則化郁滅火，則“風(fēng)”難成，氣行血行，痰自消瘀自散。（4）滋陰養(yǎng)血：肝體陰而用陽，肝陰不足則肝氣易上逆化火生風(fēng)，且肝陰不足，陰血不足，筋脈失養(yǎng)，且熄風(fēng)疏肝理氣祛瘀之藥都有耗傷陰液的弊端，故治療應(yīng)滋陰養(yǎng)血。

綜上可知，三叉神經(jīng)痛發(fā)病多由風(fēng)、火、痰、瘀、虛等引起經(jīng)絡(luò)阻滯，氣滯血瘀，氣血逆亂，其病位以肝為主，肝臟是三叉神經(jīng)痛發(fā)病的臟腑基礎(chǔ)。因此，臨床以清肝熄風(fēng)、祛瘀化痰、理氣行滯止痛、滋陰養(yǎng)血為治法，吳清明教授選用方選小柴胡湯加減。

5 典型病案

初診：患者林某，女，82歲，2022年11月24日初診。主訴：右側(cè)面部疼痛1月余。自訴1月前吹風(fēng)后出現(xiàn)右側(cè)面部疼痛，與當(dāng)?shù)卦\所治療診斷為三叉神經(jīng)痛，與卡馬西平口服，癥狀當(dāng)時緩解，但仍反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治前來就診，現(xiàn)癥見：右側(cè)顴部疼痛，燒灼感，觸之無疼痛，呈陣發(fā)性，日間疼痛較明顯，發(fā)作時疼痛難忍，劇烈時連及眼眶、耳后，每次持續(xù)時間不等，約5～15min，發(fā)作頻率不定，進(jìn)食、洗漱均可誘發(fā)，間歇期完全正常。平素性情急躁，喜操勞，納差，寐差，大便干，小便可，無口干口苦。體格檢查：面部淺感覺正常，右側(cè)角膜反射稍遲鈍。舌紅，苔白膩稍黃，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉弦。中醫(yī)診斷：面痛，西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛，中醫(yī)治法：和解少陽，通經(jīng)活絡(luò)。方用小柴胡湯合血府逐瘀湯加減，藥物組成：柴胡15 g，半夏10 g，人參6 g，生甘草6 g，黃芩10 g，生姜5 g，桃仁10 g，丹參20 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，白芍30 g，枳殼10 g，桂枝10 g，川烏8 g，蜈蚣2 g，白附子8 g，7劑，代煎，早晚各1次溫服。并配合針刺四白、下關(guān)、地倉、合谷、太沖、內(nèi)庭，每天1次，1次30 min。

二診：2022年12月2日，右側(cè)面部疼痛較前明顯減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少，舌淡紅，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉弦，繼續(xù)予以原方7劑結(jié)合針灸治療。10余天后疼痛基本消除。

按：患者因吹風(fēng)導(dǎo)致風(fēng)性上犯頭面，風(fēng)痰交結(jié)，阻滯脈絡(luò)，《內(nèi)經(jīng)》曰：“人年四十而陰氣自半，女子以血為本，以肝為先天”。與男性相比，女性會更容易陰血虧損，而且患者平日操勞過多，消耗陰血，無法潛陽，虛陽內(nèi)動而發(fā)為肝風(fēng)，且患者平素急躁，肝郁氣滯，年老體虛，精血不足，肝失濡養(yǎng)，筋脈失養(yǎng)，結(jié)合舌脈象，予以小柴胡湯合血府逐瘀湯加減。方中柴胡和黃芩可以清瀉肝膽之火，芍藥、半夏緩急柔肝，川芎、桃仁、丹參、當(dāng)歸化瘀活血，它可以通過降低顱底動脈對三叉神經(jīng)的壓迫改善血管舒縮功能來減輕疼痛。川烏、防風(fēng)、蜈蚣、白附子平肝通絡(luò)、祛風(fēng)止痛，桂枝、生姜解表祛風(fēng)，人參、甘草補(bǔ)氣和中。同時合用針灸，選穴主要取手足陽明經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)，其中下關(guān)、地倉、四白改善疏通面部經(jīng)絡(luò)；合谷、太沖“開四關(guān)”，二穴分屬手陽明、足厥陰經(jīng)，二經(jīng)均循行于面部，可祛風(fēng)通絡(luò)止痛；內(nèi)庭是足陽明經(jīng)榮穴，上下相配，疏通氣血。

6 小結(jié)

結(jié)合三叉神經(jīng)痛的中醫(yī)病因病機(jī)，無論是風(fēng)、火、痰、瘀、虛等均可引起“肝風(fēng)”，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生，故參考吳清明教授的臨床經(jīng)驗，臨床我們治療三叉神經(jīng)痛多可從“肝風(fēng)”理論方面出發(fā)，治法可采用清肝熄風(fēng)、祛瘀化痰、理氣行滯止痛、滋陰養(yǎng)血等，結(jié)合患者具體情況和舌脈象四診合參進(jìn)行辨證施治。隨著人們生活質(zhì)量的改善，在如今這個時代，中醫(yī)藥在各個領(lǐng)域發(fā)揮了自己獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療三叉神經(jīng)痛和西醫(yī)治療對比，副作用明顯較小，相比西醫(yī)手術(shù)風(fēng)險較小，患者接受度也較高，今后臨床可以作為三叉神經(jīng)治療的研究方向。不足的是目前治療三叉神經(jīng)痛相對來說仍是注重于患者的主觀感受，缺乏具體準(zhǔn)確的疼痛程度量化指標(biāo)，目前療效判斷標(biāo)準(zhǔn)也較為模糊，需要我們繼續(xù)研究探索。

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（收稿日期：2023-06-02）