梁醒然,黃春霞,徐小紅,李莉霞,林秋華,林彬彬

(肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東肇慶526000)

血液凈化是一種通過透析機將患者體內(nèi)血液引至體外,并運用血液凈化裝置清除血液內(nèi)代謝廢物、毒素的醫(yī)療技術,主要用于危重癥(如重癥胰腺炎、終末期腎病等)的治療[1]。近年來,隨著血液凈化技術的不斷成熟與進步,使透析患者的生存期延長,醫(yī)保制度普及覆蓋范圍擴大,每年進行血液凈化治療的患者越來越多[2]。但由于血液凈化治療方式的特殊性,加之患者流量多、流動性大,隨之而來的是治療過程中交叉感染的頻發(fā),這對醫(yī)療機構(gòu)及血液凈化中心感染預防工作提出了更高的要求[3]。企業(yè)風險管理-整合框架(COSO-ERM)是一種在金融界、實務界被廣泛認可的企業(yè)管理手段,該框架強調(diào)以全局眼光看待企業(yè)風險,是一種更加全面的過程化管理模式,包括目標設定、風險評估、應對、信息溝通等八大要素及戰(zhàn)略目標、報告目標、經(jīng)營目標、合法性目標四大目標,該框架為不同行業(yè)、企業(yè)提供了共同的風險管理交流平臺,雖然COSO-ERM在許多行業(yè)應用廣泛且有良好成效,但該理論在醫(yī)院感染相關研究中應用較少[4]?；诖?本研究對COSO-ERM下的風險管理在血液凈化中心感染預防中的應用價值進行分析,以期為臨床提供合理、高效、科學的風險管理模式,降低感染發(fā)生率提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年3月31日在我院血液凈化中心治療的62例患者為研究對象。納入標準:①患者年齡≥18歲,性別不限;②透析時間≥3個月者;③患者病情穩(wěn)定;④患者自愿參與本研究。排除標準:①有精神、意識、交流障礙的患者;②急性腎衰竭者;③患有感染性疾病、凝血功能障礙、顱腦疾病患者;④臨床資料不完整者;⑤預計生存期<1年者。按風險管理開展時間將患者分為實施前和實施后各31例。實施前(2020年1月1日～2021年1月31日)男19例、女12例,年齡39～66(52.23±5.06)歲;血液透析時間5～21(15.74±3.35)個月。實施后(2021年2月1日～2022年3月31日)男17例、女14例,年齡40～65(52.15±5.14)歲;血液透析時間4～21(15.65±3.41)個月。實施前后一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 實施前 采用常規(guī)護理管理。①預防感染:加強醫(yī)護人員、護工等醫(yī)院感染防控知識與技能教育培訓,注意手衛(wèi)生及無菌操作流程規(guī)范;保證血液凈化室環(huán)境整潔,規(guī)范物品擺放,嚴格執(zhí)行消毒工作。②靜脈瘺的護理:注意保暖,避免各種因素刺激血管;保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔,觀察有無滲血、滲液,預防感染;指導患者掌握判斷動靜脈瘺是否通暢的方法,用手觸摸或聽診器聽診,捫及震顫或聽到血管雜音說明通暢。③飲食護理:控制飲水量及鹽的攝入,補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素及微量元素,增強免疫力。

1.2.2 實施后 實施COSO-ERM下的風險管理方式,具體內(nèi)容如下。①建立風險管理體系:運用COSO-ERM的風險管理理論,建立血液凈化中心感染風險分層分級管理體系,原則是全員參與、分工明確、流程合理、措施有效、落實到位、領導負責。a.組建感染預防管理小組。成員包括醫(yī)院感染管理部門及血液凈化中心所有醫(yī)護人員,定期召開會議,明確各級管理人員職責,及時識別風險,排除感染隱患。b.工作安排?？剖抑魅巍⒆o士長為領導人,其余成員均為參與者,定期對護理、醫(yī)療工作中存在的問題、潛在的風險進行評估,制訂預防處理措施,跟蹤并監(jiān)督措施實施的效果。②早期識別、評估風險:所有醫(yī)護人員采用頭腦風暴法充分討論或采用問卷調(diào)查法、訪談法,早期識別導致患者感染的潛在危險因素,全面評估科室潛在的人、機、環(huán)、材、測等有關的危險因素,對每項風險發(fā)生的可能性(O)、嚴重性(S)、可測性(D)賦值,計算風險優(yōu)先系數(shù)(RPN)=O×S×D,針對風險評估環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的潛在風險因素制訂干預措施。③控制、防范感染風險:a.多學科協(xié)作。以血液凈化中心為中心,聯(lián)合檢驗中心、微生物室、后勤部、臨床科室、信息中心、護理部等成立多學科協(xié)作團隊,檢驗中心、微生物室負責匯總每季度感染監(jiān)測資料,及時報告給醫(yī)院感染管理部門,管理部門根據(jù)呈報信息向血液凈化中心反饋每季度的感染情況,以便于血液凈化中心制訂、調(diào)整預防感染措施;后勤部做好血液凈化中心保潔工作,優(yōu)化患者治療環(huán)境;信息中心升級醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng);護理部、護理團隊管理人員負責監(jiān)督、落實感染預防措施、管理制度及抗菌藥物的使用。同時醫(yī)院護理部優(yōu)化人力資源配置,構(gòu)建合理護患比,制訂合理的排班制度;將感染管控目標作為醫(yī)護人員的績效考核標準,獎優(yōu)罰劣,提高醫(yī)護人員執(zhí)行力。b.定期培訓。每個月由醫(yī)院感染管理部門成員、護士長等對血液凈化中心醫(yī)護人員進行感染預防的課程培訓,內(nèi)容包含以下方面。管理層面:完善科室規(guī)章制度,建立完整、有效、科學的應急處理程序,規(guī)范交接班制度;加強培訓,規(guī)范護理文件書寫、記錄格式;在血液凈化中心病區(qū)設立1名專職感染防控人員,定期檢查病區(qū)環(huán)境,及時發(fā)現(xiàn)并解決潛在的感染隱患。技術層面:醫(yī)護人員在進行必要的引流管、穿刺操作時做好手衛(wèi)生,嚴格遵守無菌操作規(guī)范,提高穿刺成功率,避免重復穿刺增加感染風險?；颊邔用?積極治療患者基礎疾病,如合并糖尿病等,關注病情變化,降低感染風險;做好健康教育工作,提高患者依從性。環(huán)境層面:嚴格科室清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)等的劃分,透析治療間具備空氣消毒裝置,定時通風;各區(qū)域布局、物品放置合理;嚴格透析室空氣、透析用水、物體表面、醫(yī)務人員手的消毒。將培訓內(nèi)容上傳至醫(yī)院培訓學習平臺,從入門培訓、行為內(nèi)化、強化訓練、驅(qū)動改進等入手,每個月、每季度對醫(yī)護人員培訓效果進行考核,及時改進感染防控過程中出現(xiàn)的問題。c.建立感染風險管理信息系統(tǒng)?；颊呷朐簳r,由責任護士對患者感染風險進行評估并將評估結(jié)果錄入系統(tǒng),根據(jù)評估結(jié)果做好預防措施,建立追蹤評分表,動態(tài)評估感染風險,根據(jù)病情調(diào)整干預措施,護士長、護理組長每日監(jiān)督措施落實情況。建立不良事件上報與追蹤平臺,將護理不良事件錄入信息系統(tǒng),包括不良事件分級、發(fā)生原因、發(fā)生經(jīng)過、病情變化、采取的干預措施、科室整改措施等,并通過信息追蹤平臺及時上報給護理部,護理部根據(jù)上報信息及時查看患者情況,給出指導意見及需要改進的環(huán)節(jié),每個月在血液中心全體工作人員會議中對不良事件進行討論,整改落實情況;同時將感染防控制度、不良事件、改進的管控措施等上傳至信息管理平臺,供臨床一線工作人員查看學習,增強感染風險管理意識。監(jiān)督與獎罰:血液凈化中心管理人員(科主任、護士長)為內(nèi)部監(jiān)督者,通過約束激勵機制,強化醫(yī)護人員感染防控責任意識,降低感染發(fā)生風險,加強對感染風險事件的監(jiān)督;護理部、醫(yī)務部為外部監(jiān)督者,促進感染防控措施的落實,每個月對血液凈化中心醫(yī)護人員進行抽查,針對感染防控薄弱部分,加強指導與監(jiān)督。信息共享:開放感染信息管理系統(tǒng),信息共享,血液凈化中心醫(yī)護人員可查看其他醫(yī)院科室感染管控經(jīng)驗并學習、借鑒,不斷調(diào)整、改善科室內(nèi)感染防控制度,爭取做到提前干預,避免感染的發(fā)生。

1.3 觀察指標 ①醫(yī)院感染發(fā)生情況:比較實施前后物品污染、環(huán)境污染、人員交叉感染。②不良事件發(fā)生情況:比較實施前后發(fā)熱、低血壓、肌肉痙攣、頭痛。③護理不良事件發(fā)生情況:比較實施前后護理投訴、操作不規(guī)范、醫(yī)囑處理不當、護理文書錯誤。④護理風險意識:護理風險管理實施前后,采用護理風險知、信、行(KAP)問卷[5]對38名護理人員進行測評,該問卷包含護理風險知識、護理態(tài)度、護理行為3個維度,分數(shù)越高表示護理人員的風險意識越強。⑤透析水檢測及菌落培養(yǎng)情況:實施前后每個月對透析用水(采集不同日期、不同機器內(nèi)的透析用水,共收集15份)進行細菌菌落數(shù)培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測;隨機選取血液凈化中心護理人員15名進行手衛(wèi)生檢測,合格標準:衛(wèi)生手消毒,監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤10 cfu/cm2;外科手消毒,監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5 cfu/cm2。⑥護理滿意度:采用血液凈化中心自制的滿意度調(diào)查問卷評估實施前后患者的滿意度,包含治療環(huán)境、服務態(tài)度、服務質(zhì)量、健康教育、出院指導5個方面內(nèi)容,問卷滿分100分,90～100分為非常滿意、80～89分為滿意、60～79分為一般、<60分為不滿意。護理滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 實施前后醫(yī)院感染發(fā)生情況比較 見表1。

表1 實施前后醫(yī)院感染發(fā)生情況比較

2.2 實施前后患者不良事件發(fā)生情況比較 見表2。

表2 實施前后患者不良事件發(fā)生情況比較

2.3 實施前后護理不良事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 實施前后護理不良事件發(fā)生情況比較

2.4 實施前后護理滿意度比較 見表4。

表4 實施前后護理滿意度比較

2.5 實施前后護理人員護理風險意識比較 見表5。

表5 實施前后護理人員護理風險意識比較(分,

2.6 實施前后透析水檢測及菌落培養(yǎng)情況比較 見表6。

表6 實施前后透析水檢測及菌落培養(yǎng)情況比較

3 討論

血液凈化中心是發(fā)生醫(yī)院感染的高?？剖抑?血液傳播疾病已成為血液凈化中心患者死亡的重要因素之一[6]。血液凈化中心患者病情復雜、免疫力降低,發(fā)生感染的風險較大,

這不僅影響患者后期治療與恢復,還對醫(yī)護人員的安全造成威脅[7]。因此,需建立有效管理制度,完善血液凈化中心感染防控措施,將預防工作落實在日常管理中,從源頭上控制人員、人物的交叉,降低感染發(fā)生率,確保透析患者治療質(zhì)量[8]。

本研究結(jié)果顯示,實施后患者不良事件、護理不良事件發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),護理滿意度高于對照組(P<0.05),說明COSO-ERM下的風險管理可減少患者不良反應及護理不良事件發(fā)生,提高患者護理滿意度。分析原因:在臨床實際醫(yī)療風險管理工作中,我國部分醫(yī)療機構(gòu)存在“重處理,輕預防”及“重醫(yī)療,輕護理,弱管理”的問題,醫(yī)院風險管理文化建設處于起步階段,部分醫(yī)護人員缺乏慎獨精神,加大了感染控制管理難度[9];另外感染風險管控基礎環(huán)節(jié)薄弱,部分非臨床科室人員(如后勤保障部門人員、護工等)因為不直接接觸或很少面對患者,感染防控意識缺乏,后勤保障部門與臨床科室之間缺乏溝通協(xié)作,不利于整體風險防控體系建設,增加了患者感染等不良情況的發(fā)生。而本研究采取COSO-ERM下的風險管理一方面協(xié)調(diào)多學科發(fā)展,使醫(yī)院各部門組織形成一個有機整體,部門協(xié)作,各司其職,有利于建立一套科學可行的管理機制來識別和控制感染的發(fā)生,減少患者不良情況的發(fā)生;另一方面不良事件上報、追蹤、共享平臺及獎懲制度,可增強醫(yī)護人員感染風險防控意識,完善的感染風險管理信息系統(tǒng)可實時動態(tài)追蹤患者病情及感染風險,能及時分析評估,并由管理部門監(jiān)督管控,風險事件共享,防微杜漸,且經(jīng)過入門學習、行為內(nèi)化、強化訓練、驅(qū)動改進等循序漸進的風險管控培訓,可提高醫(yī)護人員臨床實操技能,豐富其理論知識,有利于降低不良事件發(fā)生率和投訴率,提高患者滿意度。

本研究還發(fā)現(xiàn),實施后,護理人員風險管理意識優(yōu)于實施前(P<0.05),透析水內(nèi)毒素及菌落數(shù)小于實施前(P<0.05),手衛(wèi)生菌落培養(yǎng)合格率高于實施前(P<0.05),說明COSO-ERM下的風險管理能夠增強護理人員的風險管理意識,改善血液凈化中心透析水、環(huán)境質(zhì)量及手衛(wèi)生。分析原因:COSO-ERM下的風險管理強調(diào)全員參與,感染預防的課程培訓從管理、技術、患者等方面入手,定期進行,規(guī)范臨床護理操作流程的同時,加強患者感染防控意識,以理論指導實踐,從而改善護理人員態(tài)度及行為;另外,通過對科室潛在的人、機、環(huán)、材、測等有關的危險因素進行早期識別,與后勤保潔部門協(xié)作,并且設立專職感控人員,能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的感染風險,對改善科室環(huán)境、空氣質(zhì)量有極大的幫助作用;血液凈化中心區(qū)域劃分合理,科室人員嚴格按照各區(qū)域要求標準進行消毒、滅菌工作,加之護理部管理人員定期監(jiān)督、管理,這些管理方法均對改善血液凈化中心透析水、環(huán)境質(zhì)量的作用明顯,也加強了護理人員手衛(wèi)生消毒意識,因而血液凈化中心環(huán)境得到改善。

綜上所述,COSO-ERM下的風險管理可減少患者不良反應及護理不良事件發(fā)生,增強護理人員的風險管理意識,改善血液凈化中心環(huán)境質(zhì)量,提高患者護理滿意度,是一種有效的感染風險管理方式,對提高護理質(zhì)量和醫(yī)院感染風險管控水平有所幫助。