胡仕紅 黃 纓

黃纓教授從事中醫(yī)婦科臨床工作30余年,師從劉云鵬、朱南孫、司徒儀、周安方等多位中醫(yī)名家,是全國名老中醫(yī)劉云鵬的學(xué)術(shù)繼承人,并對月經(jīng)病、盆腔炎性疾病、更年期綜合征等婦科疾病有著細(xì)致深入的研究。

絕經(jīng)前后諸證是指女性在絕經(jīng)期前后出現(xiàn)烘熱面赤,進(jìn)而汗出,精神倦怠,煩躁易怒,頭暈?zāi)垦?耳鳴心悸,失眠健忘,腰酸背痛,手足心熱,或伴月經(jīng)周期經(jīng)期紊亂等與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀[1]。西醫(yī)病名為“絕經(jīng)綜合征”,以卵巢功能衰退,雌激素下降, 機(jī)體功能紊亂為主的疾病,多見于女性更年期綜合征、手術(shù)切除雙側(cè)卵巢、放射或藥物損傷卵巢功能者。中醫(yī)古籍醫(yī)書未對此病做專篇記載,類似于“百合病、臟燥、老婦血崩”等病證[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計, 女性發(fā)生自然絕經(jīng)的年齡通常在45～55歲, 中國目前約有1.3億圍絕經(jīng)期婦女, 隨著老齡化進(jìn)程的加快,預(yù)計到2030年將達(dá)2.8億, 而全球則將增長到12億[2]。隨著老齡化社會的到來,絕經(jīng)后女性人群的比例也隨之呈現(xiàn)逐年上升趨勢。西醫(yī)治療手段以性激素治療為主,但長期應(yīng)用性激素存在治療周期長,藥物不良反應(yīng)大等弊端,增加患者子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、異常子宮出血、心腦血管疾病等風(fēng)險[3]。黃纓教授采用和解少陽樞機(jī)、平調(diào)營衛(wèi)氣血之法,運(yùn)用柴胡桂枝湯治療此病取得了較顯著的療效,現(xiàn)分享如下。

1 病因病機(jī)

《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長。二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……五七,陽明脈衰,面始焦,發(fā)始墮。六七,三陽脈衰于上,面皆焦,發(fā)始白。七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。正如其所言,女性七七之年任脈、沖脈虛弱,人體機(jī)能正處于自然衰退的過程,而此時人體也往往出現(xiàn)陰陽失衡狀態(tài),表現(xiàn)出烘熱汗出,失眠多夢,急躁易怒等癥狀。對于絕經(jīng)前后諸證的病機(jī),眾多醫(yī)家多以“腎虛”立論,治療多按照“虛則補(bǔ)之”的治法,或滋補(bǔ)腎陰,或溫煦腎陽,或補(bǔ)益腎之陰陽。但往往患者病情復(fù)雜,病機(jī)多樣,常常寒熱錯雜、虛實互見、癥狀多變,臨證時僅憑“腎虛”治療難以取得良好而穩(wěn)定持久的療效。黃師憑借多年的臨床實踐,提出了自己獨特的見解,即雖有“腎虛”為疾病的基礎(chǔ),但病機(jī)的關(guān)鍵卻是“少陽樞機(jī)不利,營衛(wèi)氣血不和”,因此治療應(yīng)以和解少陽樞機(jī)、平調(diào)營衛(wèi)氣血為主。

1.1 少陽樞機(jī)不利《素問·陰陽離合論》曰:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”,少陽為樞,一為經(jīng)絡(luò)言,足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)。膽經(jīng)沿頭身兩側(cè)行走,其分支經(jīng)絡(luò)及其所涉及的部位包括頭面部、耳、胸脅,而絡(luò)肝屬于膽經(jīng)。經(jīng)別進(jìn)入脅部,分布胸腔,與心有聯(lián)系。手少陽三焦經(jīng)沿著上肢中部、肩頸和頭面部位分布。二為臟腑言,少陽由三焦腑和膽腑構(gòu)成,對于三焦腑,分為上焦、中焦、與下焦,是水谷的通道。三焦是水火氣機(jī)的通道,氣化的場所,元氣的別使,內(nèi)寄相火。少陽相火,如日初出,不亢不烈,溫煦長養(yǎng),其作用部位在全身。對于膽腑,李東垣認(rèn)為“膽者,少陽春升之氣。春氣升者萬氣安,故膽氣春升,則馀臟從之,所以十一臟皆取決于膽也”(《脾胃論》),膽者,主十一臟的升降出入,樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)。故少陽為樞,涉及了多個經(jīng)絡(luò)、臟腑,涵蓋了整個氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。氣機(jī)的升降出入,以少陽為樞紐。少陽猶如車輪,只有“樞”即車輪運(yùn)轉(zhuǎn)正常,整個臟腑氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常,樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常,氣血運(yùn)行才流暢,氣血平和,陰陽協(xié)調(diào)。

絕經(jīng)前后女性精氣漸衰,陰陽易偏,人體內(nèi)陰陽平衡被打破,導(dǎo)致臟腑陰陽失衡,氣機(jī)逆亂,進(jìn)而導(dǎo)致瘀血、痰濁等滯于樞機(jī),少陽樞機(jī)不利以致諸癥皆起。絕經(jīng)前后女性,少陽樞機(jī)不利,失于調(diào)理,則出現(xiàn)氣機(jī)運(yùn)行逆亂、升降失常,肝氣郁滯則情緒不寧,樞機(jī)不利則腰背酸痛,心腎水火難以互濟(jì),遂出現(xiàn)一系列虛實互見、寒熱錯雜的臨床癥狀。少陽樞機(jī)不利,陰陽失調(diào),陽迫于陰則潮熱汗出;若陽不入陰,則失眠多夢等癥狀[4]。故少陽樞機(jī)不利是絕經(jīng)前后諸證的關(guān)鍵病機(jī)之一。

1.2 營衛(wèi)氣血不和《素問·痹論》云:“榮(即營)者,水谷之精氣也,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也,故循脈上下,貫五臟,絡(luò)六腑也。衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于盲膜,散于胸腹”。營衛(wèi)為水谷之氣凝聚,其循行囊括了臟腑內(nèi)外,對人體起著極其重要的作用。一則衛(wèi)氣能抵御外邪。正如《醫(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣》中言:“衛(wèi)氣者,為言護(hù)衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也”。當(dāng)外邪來襲,衛(wèi)氣達(dá)于肌表,奮起抗?fàn)?保衛(wèi)機(jī)體,使其免受外邪入侵。二則衛(wèi)氣能溫煦全身。正如《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》中云:“衛(wèi)氣者,熱氣也。凡肌肉之所以能溫,水谷之所以能化者,衛(wèi)氣之功用也。虛則病寒,實則病熱”。衛(wèi)氣能溫養(yǎng)周身,內(nèi)而臟腑,外而肌肉皮毛,保衛(wèi)人體生理活動得以正常進(jìn)行。

女性在絕經(jīng)前后,腎氣漸衰、沖任虛憊,此時往往陰平陽秘、營衛(wèi)調(diào)和的局面被打破,而陰陽失衡、營衛(wèi)不和?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云:“營在脈中,衛(wèi)在脈外”“衛(wèi)主氣,營主血”,營衛(wèi)不和,則氣血不調(diào)。女性絕經(jīng)前后,當(dāng)營衛(wèi)氣血失和時,衛(wèi)陽不能溫煦導(dǎo)致機(jī)體防御作用下降,致寒濕之邪侵犯營分,阻滯營血絡(luò)脈氣機(jī),最后導(dǎo)致痰瘀濁阻于營分[5]。同時,營氣阻滯導(dǎo)致氣化無力,表現(xiàn)為“榮弱”。營衛(wèi)氣血失調(diào),導(dǎo)致絕經(jīng)前后女性出現(xiàn)烘熱汗出、腰背酸楚等癥。同時,營衛(wèi)氣血失和,絕經(jīng)前后女性難以快速適應(yīng),從而導(dǎo)致諸證的產(chǎn)生。故營衛(wèi)氣血不和是絕經(jīng)前后諸證產(chǎn)生的關(guān)鍵病機(jī)之二。

2 柴胡桂枝湯的功效與主治

《傷寒論》第九十六條:“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”。小柴胡湯是和法的代表,和解少陽樞機(jī)的代表方,調(diào)節(jié)三焦氣機(jī),宣通內(nèi)外、暢達(dá)表里、調(diào)和陰陽。《傷寒論》第54條:“病人藏?zé)o他病,時發(fā)熱、自汗出而不復(fù)者,此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗而安,宜桂枝湯”。桂枝湯是《傷寒論》里眾方之首,是調(diào)和營衛(wèi)氣血的代表方,桂枝湯不僅僅是解表之劑,既能調(diào)和營衛(wèi)以解表證,又能調(diào)和氣血以治里證。正如清代王子接所言:“桂枝湯重于解肌, 柴胡湯重于和里, 仲景用此二方最多, 可為表里之權(quán)衡, 隨機(jī)應(yīng)用, 無往不宜”(《絳雪原古方選注》)。柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯的合方,為太少表里雙解之劑,司樞機(jī)開闔。既有和解少陽、解肌發(fā)表之功,開少陽、太陽兩座大門, 給邪以出路,又有外和營衛(wèi)、內(nèi)調(diào)氣血的功效,在臟聯(lián)系肝、脾, 條達(dá)氣機(jī), 調(diào)和氣血生化周轉(zhuǎn),可以治療營衛(wèi)氣血經(jīng)脈不通的內(nèi)外雜病。

3 柴胡桂枝湯治療絕經(jīng)前后諸證的用方思路——方證結(jié)合 隨癥加減

柴胡桂枝湯為柴胡、黃芩、桂枝、白芍、半夏、生姜、人參、大棗、甘草所組成,《神農(nóng)本草經(jīng)》中提及柴胡:“主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳出新”,柴胡專入少陽經(jīng),疏利肝膽,平調(diào)寒熱,使少陽樞機(jī)調(diào)達(dá); 黃芩苦寒之性,清少陽之郁熱,柴胡、黃芩合用則疏利少陽,透少陽之邪外出; 桂枝性味辛甘,有溫通經(jīng)脈、助陽化氣的功效,同時能發(fā)心液而為汗;白芍性味酸苦微寒,斂陰養(yǎng)血,柔肝止痛。桂枝、白芍合用則能調(diào)和營衛(wèi)氣血,給邪以出路,使太陽證得汗而解;半夏降逆止嘔、消腫散結(jié)、和解寒熱、交通陰陽;生姜解表散寒、溫中止嘔;黨參、甘草、大棗合用,起到補(bǔ)氣健脾、調(diào)和氣血之功,使脾氣健旺,氣血充足。柴胡桂枝湯諸藥合用,和解少陽樞機(jī),平調(diào)營衛(wèi)氣血,標(biāo)本同治。

婦人絕經(jīng)前后諸證的臨床治療過程中,需在柴胡桂枝湯的基礎(chǔ)上適當(dāng)加減治療。如潮熱汗出明顯者,可適當(dāng)加入浮小麥、地骨皮、糯稻根等除熱止汗; 針對心煩失眠多夢者,可加梔子、淡豆豉清心除煩,或龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神。此病腎虛為本,往往需加入適量補(bǔ)腎之品,如女貞子、墨旱蓮等補(bǔ)腎益精。此病最重要的便是抓住其少陽樞機(jī)不利、營衛(wèi)氣血不和的病機(jī),辨證施治,隨癥加減,做到知常達(dá)變,從而提高臨床療效。

吳蕊[6]運(yùn)用柴胡桂枝湯加味治療104例更年期綜合征患者,對照組使用黃體酮膠囊聯(lián)合倍力美片治療,觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上加用柴胡桂枝湯治療更年期綜合征。通過對比分析2組患者治療后的總有效率、雌固醇與孕酮水平、患者滿意度差異。治療后,觀察組治療后各項指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。表明柴胡桂枝湯治療更年期綜合征的療效更佳,患者滿意度也更高。蘇元花[7]運(yùn)用柴胡桂枝湯加減治療更年期綜合征80例,對照組應(yīng)用常規(guī)西藥治療。結(jié)果顯示,研究組柴胡桂枝湯加減治療有效率明顯高于對照組,表明了柴胡桂枝湯治療更年期綜合征的效果更佳。

4 醫(yī)案舉例

劉某,女,46歲。2022年6月7日首診。主訴:潮熱汗出2年余?，F(xiàn)病史:2年前開始出現(xiàn)無明顯誘因潮熱多汗,自汗、盜汗癥狀?；颊邿o明顯五心煩熱,無口干口苦,時有情緒煩躁或低落,曾于當(dāng)?shù)卦\所口服中藥丸劑調(diào)理,效果不明顯。近2年出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂,3～4 d/2～3個月,量少,色暗紅,經(jīng)行第1天小腹部墜痛感,經(jīng)前乳房及腰部不適感。末次月經(jīng)時間2022年3月8日—2022年3月10日,量少。(上次月經(jīng)時間2022年1月)。帶下少,色白,無陰癢及異味,陰道干澀。入睡困難,夜寐多夢,每天淺睡眠3 h,睡后易醒,焦慮不平和。飲食可,大便成形而質(zhì)稍黏,小便可。舌暗紅,苔薄白,脈弦細(xì)。既往史:子宮肌瘤病史,未處理,既往痛經(jīng)病史,生產(chǎn)后癥狀改善。過敏史:否認(rèn)食物藥物過敏史。月經(jīng)史:3～4 d/2～3個月。孕產(chǎn)史:孕4順產(chǎn)2人流2。理化檢查:2022年05月20日示激素六項:FSH:87.98 IU/L LH:37.87 IU/L PRL:10.45 ng/ml P:0.10 ng/ml T:0.23 ng/ml E2:10.00 pg/ml 2022年05月22日荊州一醫(yī)彩超:子宮形態(tài)正常,46 mm×31 mm×47 mm,內(nèi)膜居中厚約2 mm,子宮后壁可見一大小約19×19 mm低回聲團(tuán),小部分壓向內(nèi)膜,(子宮肌瘤,不除外黏膜下肌瘤可能)余肌層實質(zhì)回聲均勻,未見明顯異?；芈?。盆腔內(nèi)膜未見明顯液區(qū)回聲,雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證;西醫(yī)診斷:女性更年期綜合征;治療:柴胡桂枝湯加味。北柴胡15 g,黃芩片9 g,法半夏20 g,黨參10 g,甘草6 g,大棗15 g,桂枝10 g,白芍9 g,煅龍骨20 g,煅牡蠣20 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,梔子10 g,淡豆豉10 g,糯稻須根 20 g。12劑,水煎,日2服。2022年7月7日復(fù)診:自訴潮熱出汗減輕,出汗量較前減少,出汗頻率較前降低。飲食尚可,睡眠稍改善,每天入睡3～4 h,情緒急躁減輕,大便成形,質(zhì)黏,小便尚可。舌紅,舌下瘀滯,脈弦。處理:①守上方加黃連10 g,蓮子心10 g,黃精15 g。12劑。②坤泰膠囊(貴陽新天藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字 Z20000083,規(guī)格:0.5 g/粒)3盒,3次/d,4粒/次。3個月后電話隨診,自訴潮熱汗出明顯減輕,睡眠進(jìn)一步改善,余無特殊不適。

按語:患者處于七七之年,其表現(xiàn)為潮熱、自汗、盜汗等營衛(wèi)不和的癥狀,同時伴有情緒煩躁或低落,這是少陽樞機(jī)不利的表現(xiàn)。因此,采用柴胡桂枝湯調(diào)和樞機(jī),以達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)的目的?；颊卟樾约に亓?顯示患者處于絕經(jīng)期,患者舌暗紅,苔薄白,脈弦細(xì),故用柴胡桂枝湯加味治療。其中,桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi);柴胡、黃芩和解少陽,加重法半夏交通陰陽,輔助睡眠;黨參、甘草、大棗補(bǔ)益脾胃津液;煅龍骨、煅牡蠣潛陽斂陰、重鎮(zhèn)安神;梔子、淡豆豉清心除煩;女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎填精,又能引陽入陰,改善睡眠;糯稻根收斂止汗。復(fù)診患者癥狀緩解,效不更方,守上方加味,患者舌紅,考慮心火過甚,腎水虧虛,心腎不交,予以黃連、蓮子心清心除火,黃精補(bǔ)益腎精為主,并聯(lián)用坤泰膠囊滋陰清熱、安神除煩。3個月后電話隨診,癥狀改善,可見明效。

5 結(jié)語

隨著國內(nèi)老齡化進(jìn)程的加快,越來越多的女性面臨著絕經(jīng)前后諸證的影響。在絕經(jīng)前后諸證的臨證之時,切不可被錯綜復(fù)雜的表象所蒙蔽,抓住其主要病機(jī),調(diào)暢其少陽氣機(jī)、調(diào)和其營衛(wèi)氣血是其關(guān)鍵。黃纓教授從和解少陽樞機(jī),平調(diào)營衛(wèi)氣血的角度,應(yīng)用柴胡桂枝湯治療絕經(jīng)前后諸證,取得了較顯著的臨床療效,值得臨床推廣。同時黃纓教授運(yùn)用經(jīng)方柴胡桂枝湯治療絕經(jīng)前后諸證,進(jìn)一步擴(kuò)展了此方臨床適用范圍,是現(xiàn)代臨床實踐對經(jīng)方的創(chuàng)新性運(yùn)用之一。