趙云川 陳 作

癌因性疲乏(Cancer-related fatigue, CRF)是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感,與近期的活動(dòng)量不符,與癌癥或癌癥的治療有關(guān),并且妨礙日常生活[1]。查閱大量文獻(xiàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)CRF發(fā)病率較高,是癌癥常見(jiàn)并發(fā)癥之一。研究表明,在接受放化療、靶向或生物治療的癌癥患者中,CRF的發(fā)生率為60%～90%[2,3],并且隨著進(jìn)一步治療,CRF癥狀會(huì)更加嚴(yán)重?；颊咄憩F(xiàn)為高度疲勞且持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng),影響患者的生活質(zhì)量,甚至?xí)绊懟颊叩男睦頎顟B(tài)、免疫功能、后續(xù)治療甚至是預(yù)后[4]。因此,在癌癥的治療過(guò)程中,緩解患者的疲乏狀態(tài)十分必要。中、西醫(yī)對(duì)CRF關(guān)注頗多,西醫(yī)方面如2000年首次出CRF概念以來(lái),每年更新的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)CRF指南,綜合了該領(lǐng)域現(xiàn)有的研究和臨床經(jīng)驗(yàn),并為患者護(hù)理及治療提供了建議和方案;CRF為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種,中醫(yī)特色經(jīng)驗(yàn)治療或有奇效?，F(xiàn)就CRF治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 西醫(yī)治療

1.1 非藥物性干預(yù)治療CRF首先要向患者宣教疲乏及自然病史,特別是在疲乏開(kāi)始前就有能誘發(fā)疲乏的療法,可囑患者節(jié)省精力(減少工作、午睡、使用輔助設(shè)備)?？紤]患者的身體狀態(tài)及安全問(wèn)題,仔細(xì)考慮以下限制因素:骨轉(zhuǎn)移、骨髓抑制、發(fā)熱或活動(dòng)性感染、轉(zhuǎn)移或其他合并癥的限制和安全問(wèn)題等,鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)體育活動(dòng),具體鍛煉方案可根據(jù)患者預(yù)防癌癥治療毒性惡化的能力及其他個(gè)人情況設(shè)置個(gè)體化方案。鍛煉應(yīng)以較低的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間開(kāi)始,緩慢進(jìn)行,并根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行調(diào)整,優(yōu)先考慮瑜伽、太極拳等,還可以考慮心血管耐力(如步行、游泳)和阻力運(yùn)動(dòng)(如重量訓(xùn)練)。研究表明,癌癥患者如果每周至少進(jìn)行3～5 h的適度活動(dòng),以減輕疲勞癥狀,使癌癥治療結(jié)果更好,并且治療的不良反應(yīng)當(dāng)更少[5]?？蛇M(jìn)一步做康復(fù)治療(物理治療、職業(yè)治療和物理醫(yī)學(xué)),或心理社會(huì)干預(yù)包括正念減壓、認(rèn)知行為治療、心理教育療法和支持表達(dá)療法[6],還有睡眠認(rèn)知行為治療(刺激控制、睡眠限制、睡眠衛(wèi)生等)[7]。終末期多強(qiáng)調(diào)藥物干預(yù)治療,出于生命安全及人文關(guān)懷的考慮多以緩解痛苦為主。

1.2 藥物性干預(yù)在排除其他導(dǎo)致疲乏的因素后,考慮使用中樞興奮劑(如哌醋甲酯),終末期可考慮應(yīng)用類(lèi)固醇皮質(zhì)激素(如強(qiáng)的松、地塞米松)[8]。還可優(yōu)化治療睡眠障礙及其合并癥,治療疼痛、貧血和白細(xì)胞減少、優(yōu)化情緒狀態(tài)來(lái)治療CRF。近年來(lái),針對(duì)CRF實(shí)行積極治療期干預(yù)、治療后干預(yù)及終末期干預(yù)措施的分期論治,并強(qiáng)調(diào)有意義的互動(dòng),提升患者尊嚴(yán),強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷,推薦轉(zhuǎn)診至合適的專(zhuān)家或支持性護(hù)理提供者[9]。

2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)與內(nèi)治法

中國(guó)中醫(yī)學(xué)并無(wú)CRF這一病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸為“虛勞”范疇,“虛勞”一詞最早于漢代張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中提出,后世醫(yī)家對(duì)此也多有研究。

2.1 辨虛實(shí)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便已提出“虛”“損”“勞”的概念?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中提出虛實(shí)這個(gè)基本證候,《素問(wèn)·三部九候論》提出虛實(shí)的治療原則,要根據(jù)虛實(shí)來(lái)調(diào)補(bǔ)瀉,實(shí)者瀉其有余,虛者補(bǔ)其不足,以達(dá)氣血平和。張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》提出虛勞以虛為主,臟腑功能衰退,氣血陰陽(yáng)虧虛,可以予黃芪建中湯,建復(fù)中氣,使氣血充盈,營(yíng)衛(wèi)相貫,陰陽(yáng)相循,以平為期。陶漢華教授依此提出了“建中理勞”這一理論,主張建中氣、調(diào)陰陽(yáng),并以調(diào)和氣血、補(bǔ)益臟腑為基礎(chǔ),強(qiáng)調(diào)從脾腎二臟兼顧五臟論治的理論,以達(dá)到固其根本、滋其化源,逐漸恢復(fù)人體虛損的精氣血津液等物質(zhì),以達(dá)到陰陽(yáng)平衡。一項(xiàng)觀察不同劑量黃芪的加味補(bǔ)中益氣湯治療非小細(xì)胞肺癌術(shù)后脾氣虛弱型CRF的臨床研究[11],通過(guò)對(duì)疲乏量表的比較證實(shí)加味補(bǔ)中益氣湯可明顯改善CRF患者的疲乏癥狀,并在監(jiān)測(cè)血常規(guī)等安全指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn);此方還可促進(jìn)患者的血常規(guī)及肝功能的恢復(fù);其中大劑量黃芪(60 g)可進(jìn)一步提高臨床療效,在治療過(guò)程中亦沒(méi)有毒副作用。但虛勞病并非全是虛證,也有醫(yī)家認(rèn)識(shí)到了因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜的情況?；颊吲K腑氣血虧虛亦會(huì)導(dǎo)致實(shí)邪內(nèi)生,同時(shí)內(nèi)生之實(shí)邪阻礙臟腑功能,引起臟腑的虧虛,互為因果,惡性循環(huán)?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云:“五勞虛極羸瘦……經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血……大黃蟄蟲(chóng)丸主之”。不僅提出了虛勞的病因,還強(qiáng)調(diào)虛勞后期因精血虛極,氣血運(yùn)行不暢,瘀血內(nèi)結(jié)日久而成“干血?jiǎng)凇?提示在治療CRF時(shí)不僅要扶助正氣,還要注重整體辨治,扶正的同時(shí)兼以祛邪。李燁等[12]通過(guò)應(yīng)用自擬扶正解毒方(紅景天20 g,黃芪18 g,太子參10 g,仙鶴草10 g,酒女貞子10 g,白術(shù)10 g,炒麥芽10 g,炒雞內(nèi)金10 g,薏苡仁15 g,白花蛇舌草15 g)對(duì)照貞芪扶正膠囊,觀察對(duì)胃癌患者化療后CRF的影響,結(jié)果證明自擬扶正解毒方組評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)于貞芪扶正膠囊組。提示治療CRF不僅要注重補(bǔ)虛扶正,還要同時(shí)對(duì)癌癥正氣內(nèi)虛、毒瘀并存這一基本病機(jī)加以關(guān)注,CRF患者本元虧虛,癌濁叢生,形成了正虛邪伏的證候,在治療CRF時(shí)扶正培本的同時(shí)兼以解毒抗癌,以達(dá)到扶正不留邪,祛邪不傷正。

2.2 辨臟腑《素問(wèn)·示從容論》云:“肝虛、腎虛、脾虛,皆令人體重?zé)┰?提示可從臟腑角度進(jìn)行辨證,虛勞也多從此三臟論治?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云:“肝者,罷極之本,魂之居也”。一方面“肝藏血”“肝主筋”,肝血充足,筋力強(qiáng)健,才能耐受疲勞。另一方面肝主疏泄條達(dá)全身氣機(jī),精血津液運(yùn)行輸布及情緒狀態(tài),因此,人體疲乏倦怠與肝的功能失調(diào)有關(guān)。《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證一》云:“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾……補(bǔ)用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之”,如馮正權(quán)教授治療CRF主張調(diào)和肝脾,提出健運(yùn)脾土,推陳致新,條達(dá)肝氣,以達(dá)氣血暢通、疲乏自去之功[13]。閻麗珠治療脾虛肝郁的CRF,主張?jiān)谝鏆饨∑⒌耐瑫r(shí)疏肝理氣,調(diào)節(jié)情志,臨床多應(yīng)用四君子湯加味[14]。《蘭室秘藏·勞倦所傷論》云:“推其百病之源,皆因飲食勞倦而胃氣、元?dú)馍⒔?不能滋榮百脈,灌概臟腑”,強(qiáng)調(diào)虛損病機(jī)在于脾胃,李東垣有云:“脾胃為陰陽(yáng)氣血之根蒂”,脾胃為后天之本,氣血生化之源,久病則化源不繼,氣血虧虛,脾胃又為陰陽(yáng)升降之樞,易出現(xiàn)陰陽(yáng)升降失序,清濁不分,則身重肢倦,形體日削,甚則百病叢生?！冻嗨椤份d:“治虛損之癥吃緊處工夫,只在保護(hù)脾胃為上”,補(bǔ)益脾胃亦為論治后世虛勞首選治則。因此張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》用小建中湯甘溫補(bǔ)脾,恢復(fù)脾胃健運(yùn)功能,使氣血自生,升降自調(diào),陰陽(yáng)調(diào)和。一項(xiàng)觀察健脾消積湯加減(太子參30 g,茯苓10 g,枳殼12 g,黃芪30 g,陳皮6 g,青皮9 g,白術(shù)10 g,麥芽12 g,莪術(shù)10 g,薏苡仁30 g,白花蛇舌草12 g)治療肝癌CRF的研究顯示,健脾消積湯組的生活質(zhì)量評(píng)分和CRF率明顯優(yōu)于對(duì)照組,證實(shí)健脾之法治療CRF有效[15]。腎為先天之本,主骨生髓,蘊(yùn)藏元陰元陽(yáng),腎不足則五臟失于充養(yǎng),筋骨懈墮。張仲景治療虛勞病的一大特色就是重視補(bǔ)腎,運(yùn)用八味腎氣丸溫腎助陽(yáng),化生腎氣,從而達(dá)到陰陽(yáng)互生,陰中求陽(yáng)。孫宏新等[16]發(fā)現(xiàn),精元康膠囊(熟地黃、淫羊藿、山藥、女貞子、人參、黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、砂仁、甘草、生姜、大棗等)通過(guò)溫補(bǔ)脾腎,可以治療脾腎虧虛型CRF,可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子,提高機(jī)體的免疫功能,改善患者生活質(zhì)量。

2.3 辨精氣血津液《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補(bǔ)之以味”;又《難經(jīng)·十四難》云:“損其肺者,益其氣; 損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi);損其脾者,調(diào)其飲食,適其寒溫;損其肝者,緩其中;損其腎者,益其精,此治損之法也”。可見(jiàn)虛勞辨證不但要結(jié)合臟腑,還要區(qū)分精、氣、血、津、液?！夺t(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》云:“后天之治本血?dú)?先天之治法陰陽(yáng)”,明確了虛勞病的治則為調(diào)養(yǎng)先天,滋養(yǎng)后天,溫補(bǔ)脾腎,調(diào)陰陽(yáng),和氣血。曹旭等[17]通過(guò)臨床觀察四逆加人參湯治療CRF,發(fā)現(xiàn)四逆加人參湯通過(guò)補(bǔ)益氣血可以緩解CRF的疲勞癥狀,提高免疫功能,改善生活質(zhì)量?！恫痪蛹吩?“惟不善調(diào)攝,臟腑不和平,陰陽(yáng)多乖錯(cuò),則氣血凝滯為痰為飲”,痰濕等實(shí)邪存于內(nèi),可見(jiàn)虛實(shí)夾雜的虛勞。徐詠梅等[18]在探討肺癌患者CRF特點(diǎn)及中醫(yī)證候時(shí)發(fā)現(xiàn)肺癌CRF證型中,虛證以肺氣虛證為主,實(shí)證以痰濕證為主,可見(jiàn)臨床治療CRF要注意辨證。

3 外治法

車(chē)文文等[19]全面收集針灸療法治療CRF的文獻(xiàn)證據(jù),總結(jié)常用療法為針刺、艾灸、穴位按壓、電針、經(jīng)皮穴位電刺激等;常用穴位為足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、太溪、合谷、中脘、百會(huì)、太沖、印堂、天樞,其體現(xiàn)了“虛則補(bǔ)之”的治療原則?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云:“虛者灸之,使火氣以助元陽(yáng)也;實(shí)者灸之,使實(shí)邪隨火氣而發(fā)散也”。體現(xiàn)可以通過(guò)灸法補(bǔ)泄以調(diào)虛實(shí)。韓金錢(qián)等[20]通過(guò)Meta分析結(jié)果證實(shí),艾灸可有效改善癌癥患者的疲勞程度。同時(shí),可以提高患者的生活質(zhì)量。《辨證錄》云:“人有終日勞心,經(jīng)營(yíng)思慮……虛損之癥成矣……治法專(zhuān)補(bǔ)其脾、腎、肺、肝之氣”。提出情志因素,心神失養(yǎng)可致虛勞。申智慧等[21]臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)聯(lián)合音樂(lè)放松療法可改善晚期肺癌化療患者心理痛苦程度及疲乏程度,體現(xiàn)音樂(lè)可以改善患者情緒以達(dá)到治療CRF的目的?！秴问洗呵铩ご髽?lè)》云:“陰陽(yáng)變化,一上一下,合而成章……凡樂(lè),天地之和,陰陽(yáng)之調(diào)也”,提出音樂(lè)可以調(diào)節(jié)陰陽(yáng),古代音樂(lè)宮商角徵羽與中醫(yī)基礎(chǔ)理論同構(gòu),張黎丹等[22]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討中醫(yī)五行音樂(lè)療法聯(lián)合中藥穴位貼敷改善肺癌患者化療后CRF癥狀的臨床療效,證實(shí)通過(guò)五行生克制化規(guī)律和中醫(yī)辨證選擇的五行音樂(lè)聯(lián)合中藥穴位貼敷(中藥:人參、黃芪、白術(shù)、陳皮、甘草等。穴位:足三里、大椎、涌泉等)可改善患者疲勞癥狀。

4 小結(jié)

近年來(lái),隨著科學(xué)的進(jìn)步,癌癥的治療手段也在不斷進(jìn)步。隨著患者生存期的延長(zhǎng),提高患者生存質(zhì)量得到了廣泛的關(guān)注。發(fā)病率高的CRF也得到了廣泛的關(guān)注。西醫(yī)對(duì)其治療可歸納為非藥物性干預(yù)和藥物性干預(yù)。CRF屬中醫(yī)“虛勞”范疇,是中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種,治療上宜以補(bǔ)虛為主要原則,以臟腑辨證為綱領(lǐng),主要調(diào)節(jié)肝脾腎三臟,并注意區(qū)分精氣血津液,兼以解毒抗癌。大量研究及臨床研究文獻(xiàn)證明中醫(yī)的內(nèi)、外治法在治療CRF方面有優(yōu)勢(shì),可有效緩解CRF的中醫(yī)證候,提高患者生存質(zhì)量,有良好發(fā)展前景。在未來(lái)的研究中,對(duì)中醫(yī)治療CRF可進(jìn)行系統(tǒng)的歸納和總結(jié),以求治療的規(guī)范化,并強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療CRF,為治療CRF探索更多的可能。