武雙喆 黃利霞 范愈燕,2△※

晉代皇甫謐著《帝王世紀》曰:“伏羲嘗百草而制九針”,可見針刺法能追溯到石器時代。目前,大家普遍認為針刺療法起源于新石器時代的砭法[1]。針刺療法最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·邪客》曰:“持針之道……左手執(zhí)骨,右手循之”。闡述了針刺的手法。又如《靈樞·九針十二原》曰:“九針之名,各不同形。一曰镵針,長一寸六分……九針畢矣”。記載了九種針具:镵針、員(圓)針、鍉針、鋒針、鈹針、員(圓)利針、毫針、長針和大針,分別用于治療不同的疾病;到了現(xiàn)代,很多新的針具也相繼涌現(xiàn),如小針刀、拔針、鉤針等[2]。

得氣一詞最早見于《素問·離合真邪論》中:“吸則轉(zhuǎn)針,以得氣為故”[3],其意乃針刺時,患者吸氣時轉(zhuǎn)捻其針,以“得氣”出現(xiàn)針感為目的。得氣,又稱“氣至、針感”,是中醫(yī)評價針刺療效的重要評估手段。得氣的外在表現(xiàn)包括主觀感受和客觀征象2個方面,主觀感受又包括患者和醫(yī)生雙方的感受,客觀征象則體現(xiàn)在從外觀皮膚到體內(nèi)生物信息的改變等。其內(nèi)在價值則在于有效,即所謂“氣至而有效,效之信,若風吹云,明乎若見蒼天”(《靈樞·九針十二原》)。

1 針刺得氣的臨床表現(xiàn)

1.1 主觀感受

1.1.1 醫(yī)者感受毫針刺穴位得氣時,醫(yī)患雙方都會有相應的感覺。從觸覺的角度來講,醫(yī)者會感到針下的沉緊滯澀感[4],正如《標幽賦》所載:“輕滑慢而未來,沉澀緊而已至……氣之至也,如魚吞鉤餌之沉浮”。從視覺的角度來講,醫(yī)者應看到針處皮膚略緊而凸起[5]。

1.1.2 患者感受古代中醫(yī)典籍盡管并未過多強調(diào)患者的感受,但是現(xiàn)代中醫(yī)理論認為,患者的感受對于得氣的評定也至關(guān)重要。最早由《中國針灸治療學》提出:“每捻只針柄半轉(zhuǎn)……待患者覺酸重之后二三分鐘,然后拔出再刺他穴”,人們逐漸開始重視患者在得氣中的酸脹感[6]。后來,這一“酸脹感”逐漸豐富和演化,現(xiàn)代針灸教材提出:患者會自覺酸、麻、脹、重、痛、涼、熱、吹風樣、蟻走樣、觸電感等[4],此為得氣;相反,如果沒有類似的感受,則多為未得氣。并且能從現(xiàn)代文獻中找到更多的證據(jù)。Kwon等[7]利用詞頻-逆文檔頻率(Term frequency-inverse document frequency, Tf-idf)技術(shù)從Pubmed文獻中提取關(guān)鍵詞發(fā)現(xiàn),針刺得氣主要體現(xiàn)在疼痛、刺痛、酸痛、沉重、發(fā)脹、麻木、溫暖、寒冷、沉悶等患者的感覺方面。

1.2 客觀征象

1.2.1 感覺量表上述得氣的表現(xiàn)主觀性較強,臨床上容易受到各種因素的干擾。為了讓得氣與否和得氣強弱體現(xiàn)更為直觀和客觀,學者們展開了關(guān)于得氣感覺的量化研究。一部分學者試圖以量表的形式,制定關(guān)于得氣的評定標準,以實現(xiàn)得氣的客觀化。1989年,Vincent等[8]改編了麥吉兒疼痛問卷,創(chuàng)造出第1例針感量表(Acupuncture Sensation Scale,ASS),用以評定針感。此后,很多研究以此為基礎(chǔ)相繼展開,如2002年,Park等[9]進一步改編ASS,在此基礎(chǔ)上制定了韓文版的Park問卷。而目前應用較為廣泛的則是由Kong等[10]編寫的MASS量表(the MGH Acupuncture Sensation Scale, MASS),這一量表由1個主表和2個補充量表組成。其中,主表包含12個描述針刺感覺和強度的詞條,1個附表為針感擴散量表,用以評定針感傳遞的方向和距離;另1個為情緒量表,用以記錄患者針刺前、中、后的焦慮程度。這些量表針對患者的主觀感受進行了梳理,但是一方面忽視了對于醫(yī)者感受的量化;另一方面仍然無法擺脫主觀感受的制約,得氣也因此無法真正實現(xiàn)哲學意義上的客觀和“超脫”。

1.2.2 穴位反應一部分學者致力于通過中西醫(yī)結(jié)合的方式,即運用相關(guān)儀器檢測得氣的相關(guān)指標,來明確得氣與否和得氣的程度。研究發(fā)現(xiàn),得氣的本質(zhì)是針刺穴位后引發(fā)的穴位局部的血管運動、肌纖維的收縮、神經(jīng)沖動的傳導等[11,12]。因此,檢測穴位局部反應,作為得氣的評定標準。容積脈搏波可以用來描記外周血管血液容積的變化,對應中醫(yī)脈象,能客觀反映針刺得氣和療效,王麗婷等[12]基于光電容積脈搏波描記(Photo plethysmo graphy, PPG)技術(shù),研制出一種新的指尖容積脈搏波測量儀,利用脈搏波的波幅、周期等參數(shù),更加客觀地反映得氣與否。Lu等[13]將20名健康志愿者隨機均分為足三里(ST36)皮膚層針刺、皮膚麻醉下ST36(肌肉組織)針刺、無麻醉ST36(全穴)針刺、無麻醉犢鼻穴針刺4組,通過MASS評估針刺全程的針感變化,并全程記錄志愿者穴位處的積分肌電值(Integrated electromyogram, iEMG),經(jīng)分析發(fā)現(xiàn),針刺肌肉豐富的穴位,容易引發(fā)醫(yī)者的沉緊感伴患者的脹滿感,此時常伴有穴位肌電的發(fā)放,提示可以將反映肌肉收縮的EMG作為得氣與否的指標之一。經(jīng)皮CO2釋放量(Transcutaneous CO2emission, TCE)可以一定程度上反映局部代謝情況,進而間接地反映得氣,根據(jù)這一原理,Huang等[14]將20名受試者分為假針刺、淺針刺、針刺得氣、針刺得氣加按壓穴位組4組,測定針刺前、中、后的不同穴位的TCE,發(fā)現(xiàn)針刺得氣可引起TCE的顯著升高,提示可以將TCE作為評定得氣與否的客觀指標。

1.2.3 中樞反應近年來,有關(guān)針刺得氣的中樞機制的研究日趨熱門,不乏學者通過檢測針刺治療的中樞反應,來明確得氣以及得氣的程度。依靠功能磁共振成像(functional Magnetic Renounce Imaging, fMRI)、正電子發(fā)射計算斷層腦功能成像技術(shù)(Positron Emission Tomography, PET)、腦電描記 (Electroencephalography, EEG)等現(xiàn)代輔助檢查手段,可以直接了解針刺對于中樞的影響,進而反映得氣與否和得氣的程度。Zhang 等[15]檢索了CNKI和PubMed數(shù)據(jù)庫2007年1月—2016年12月基于fMRI的得氣研究文獻。發(fā)現(xiàn)近10年來,相關(guān)研究逐漸增多,且目前的研究證實,得氣程度與腦區(qū)激活強度正性相關(guān),即可以基于fMRI揭示大腦反應,闡明得氣的中樞機制,最終客觀評價得氣的效能[16]。Zhang等[17]招募了18名正常志愿者,隨機均分為對照組、外關(guān)穴組和非穴位組3組,針刺后行腦部葡萄糖PET掃描,發(fā)現(xiàn)針刺外關(guān)穴的得氣感覺主要為酸、麻、脹、痛等,這些感覺的產(chǎn)生主要和左側(cè)顳葉、顳上回等腦區(qū)的激活有關(guān),即我們可以利用PET研究大腦的功能代謝活性,揭示針刺得氣的中樞機制,同時可視化得氣反應[18],相關(guān)量化指標有待進一步研究。Si等[19]分析了16名健康受試者在針刺合谷穴過程中以及前后的多波段EEG數(shù)據(jù),并通過量表計算得氣行為評分,發(fā)現(xiàn)腦電微態(tài)C的持續(xù)時間參數(shù)、微態(tài)B到微態(tài)C的躍遷概率與得氣的行為評分呈顯著正相關(guān),即我們可以通過計算腦電波的動態(tài)參數(shù)來評價得氣的程度。

2 針刺得氣的臨床價值

綜上所述,得氣既是針刺的終點—治神、取穴、行針的最終目標;也是針刺的起點——畢竟有了得氣才能談及后續(xù)的療效。《靈樞·九針十二原》云:“刺之要,氣至而有效”。《標幽賦》云:“氣速至而效速,氣遲至而不治”?！夺樉拇蟪伞吩?“針若得氣速,則病易愈而效亦速也。若氣來遲,則病難愈而有不治之憂”。因此,得氣能提升針刺療效,且得氣之“速”與“度”也直接決定著療效的快慢和好壞。

大量臨床研究表明,得氣和針刺的療效密切相關(guān)。這些研究通過設(shè)立隨機對照試驗,即采取現(xiàn)代學手段量化針刺得氣的程度和臨床療效的好壞,同時以針刺無得氣組作為參照,以評估針刺得氣對于針刺療效的影響和價值。Wang等[20]研究了得氣對針刺鎮(zhèn)痛效果的影響,他們將64名腹痛明顯的寒濕郁結(jié)型原發(fā)性痛經(jīng)(Primary Dysmenorrheal, PD)患者平均分為粗針針刺加手法得氣組(32例)和細針淺刺無手法非得氣組(32例)2組,在腹痛發(fā)作的第1天針刺三陰交(SP6)30 min,基于視覺模擬量表(Visual analogue scale, VAS)計算患者的疼痛評分,以評定療效,并通過得氣量表評定得氣與否,發(fā)現(xiàn)相比于細針淺刺無手法,粗針深刺輔以針刺手法更容易誘發(fā)得氣,且針刺誘發(fā)得氣后療效更佳。同時Hu等[21]通過建立類似的隨機對照研究發(fā)現(xiàn),在針對寒濕郁結(jié)型原發(fā)性痛經(jīng)患者的SP6針法中,在長期鎮(zhèn)痛方面,中度得氣感覺比強得氣感覺更有效。Sun等[22]將70例功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD)患者隨機分為針刺加手法得氣組(35例)和針刺無手法無得氣組(35例)來進行20個療程的針刺治療,基于中文版MASS評估得氣程度,根據(jù)得氣程度是否明顯重新分成2組,在治療前后進行fMRI,觀察2組杏仁核的各個亞區(qū)的靜息功能連接性(Resting-state functional connectivity, rsFC)的變化;同時也研究了2組患者治療前后的內(nèi)皮恩消化不良指數(shù)(Nepean dyspepsia symptom index, NDSI) 的變化,用以反映針刺治療得氣程度對于FD癥狀改善的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),得氣能提升針刺治療FD的療效,其機制可能是通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)—改善腦顯著網(wǎng)絡(Salience Network, SN)與默認模式網(wǎng)絡(Default Mode Network, DMN)之間的異常rsFC來實現(xiàn)。

可見從古到今,從中醫(yī)到西醫(yī),得氣在針刺中始終具有極高的臨床價值,即評估療效、評價預后的唯一重要指標。因此,得氣對針刺的治療具有非常重要的臨床指導意義,從醫(yī)者、患者、環(huán)境三方面為針刺提供了一種較為主觀化的治療規(guī)范。

3 結(jié)語

本文從影響因素、臨床表現(xiàn)、應用價值3個緯度對“針刺得氣”展開了論述,可見“得氣”的程度受到醫(yī)生、患者和環(huán)境這3個方面的影響,“得氣”同樣表現(xiàn)在醫(yī)生、患者的主觀感受和客觀指標這三方面,因此“得氣”是指導針刺療效判斷和預后的重要評估手段,具有極高的臨床應用價值。