余濤 黃鑫 丁明 薛漢榮 （江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004）

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病中最常見的癥狀，多見于感冒、急性咽喉炎、支氣管炎、肺炎、咳嗽變異性哮喘等疾病，中西醫(yī)結(jié)合在治療咳嗽中發(fā)揮著重要的優(yōu)勢。中醫(yī)學通過辨證論治以祛邪扶正達到治愈的目的，現(xiàn)代醫(yī)學則通過診斷流程以確認病種，治療上通過抗生素的使用，使感染的癥狀可以得到很快的控制，因此，抗生素的使用率較高［1］。然而，臨床上并非所有使用抗生素治療的咳嗽患者療效都好，相反常常會出現(xiàn)延誤病情、不良反應等情況。薛師強調(diào)臨證應學會從中醫(yī)角度觀察、思考，進而指導抗生素的運用。本文從中醫(yī)角度認識抗生素的屬性，闡釋抗生素對陰邪致咳的影響，希望能給同道帶來一定的臨床診療參考價值。

1 抗生素的中醫(yī)認識

抗生素主要是由細菌、霉菌或其他微生物產(chǎn)生的具有生理活性的次級代謝產(chǎn)物或人工合成的類似物，主要用于治療各種細菌感染或致病微生物感染類疾病。抗生素具有治療作用，亦有負面作用，常見的不良反應有神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應、胃腸道反應等?？股夭粌H僅用于治療感染類疾病，亦用于預防性治療［2］，因此，抗生素的運用途徑非常廣泛。近年來，抗生素的過量或不合理使用已經(jīng)產(chǎn)生了許多不良影響，并已引起了醫(yī)學界同仁的廣泛關注。

有研究報道，菌群失調(diào)在抗生素不良影響中占有重要的位置，尤其易發(fā)生在老年患者和體質(zhì)虛弱的患者身上，認為此與抗生素寒涼之性直傷脾胃正氣密切相關，故出現(xiàn)腹脹、腹瀉等脾胃失調(diào)的表現(xiàn)［3-4］。李務貞等［5］在中醫(yī)辨證使用抗生素治療呼吸道感染疾病療效分析的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，實證型組療效明顯高于虛證型組，且實熱證組顯著高于實寒證組，以上研究皆表明抗生素對實熱證呼吸道感染疾病療效更佳。經(jīng)過長期從中醫(yī)臨床的角度觀察獲悉，抗生素對于風熱犯肺型咳嗽，臨床以干咳為主，咳聲高亢，無痰或少痰，口干口渴，或伴發(fā)熱，咽干咽痛，舌苔黃，脈數(shù)等一派熱證的療效較為明顯。藥性的寒熱溫涼正是基于藥物作用于人體所產(chǎn)生的反應和療效總結(jié)出來的，因此認為抗生素屬性多為寒涼，這與苦寒清熱解毒藥具有殺菌作用的性質(zhì)相類，如黃芩、黃連、連翹、金銀花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草等已被證實具有殺菌效果。

2 陰邪致咳的臨床表現(xiàn)

本文的咳嗽包括外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽。其原始病因多為陰邪，但也可為陽邪侵入機體，隨著體質(zhì)的從化而轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮啊Ｔ诳人曰颊咧?，臨床常見的陰邪有寒、濕、痰、飲，但病因常常是相互為兼。陰邪犯肺導致肺氣不宣，影響肺氣的肅降，上逆致咳。初咳者多屬邪實，久咳者多為邪實正虛，其病機亦較錯雜，正如《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”

陰邪致咳的普遍特點多為咳聲不揚，痰色不黃，舌苔白或厚膩，口不渴，小便不黃，大便不干結(jié)。下面分別從寒、痰、濕、飲邪為主所導致的咳嗽證候進行簡要歸納。

2.1 寒邪致咳

寒性收引凝滯，寒邪犯肺導致咳嗽的臨床特點為：有受寒病史，如夏季吹冷空調(diào)、冬季穿著單薄等，多與風邪相兼，初期怯寒或惡寒，無汗或少量汗出，甚則發(fā)熱無汗，喉癢則咳，咳聲緊，痰清稀但量不多，得溫可暫時減輕，遇寒則咳加重，鼻塞，流清水鼻涕，鼻癢則嚏，或伴頭痛，小便清利，舌苔薄白，脈浮弦或浮緊，或寸獨浮弦。

2.2 痰濕致嗽

痰濕咳嗽的臨床表現(xiàn)：咳嗽，咳聲沉悶，聲如從甕中出，痰聲漉漉，痰質(zhì)地黏滯稠厚，小兒可見咳則吐痰。口不渴，口黏，舌苔白多偏厚膩，痰偏重則脈滑，濕偏重則脈濡軟。或見身倦怠，肢體酸楚，身微汗出而黏，胸微悶，大便微溏等癥。

2.3 飲邪致咳

飲邪咳嗽的臨床表現(xiàn)：臥則咳嗽甚，痰多而質(zhì)地稀，遇寒飲冷則加重，小便清，舌苔水滑，脈多弦澀；或背冷，小兒則易咳伴嘔吐較多黏涎。臨床亦可見風飲表證的特點，如眼瞼浮腫，臥時交替鼻塞，流清涕，咳時淚多等癥。

以上陰邪蘊久，可見郁熱之象，諸如痰白中挾黃，口略渴而不喜大飲，舌苔白而微浮黃，小便略黃等，但總體仍是以陰邪為主導，臨床上要細辨。

3 抗生素對陰邪咳嗽的影響

薛師臨床應用抗生素治療咳嗽非常慎重，其認為，抗生素屬性多寒涼，寒涼之質(zhì)易傷陽氣，若本為陰邪為患，依據(jù)“寒者熱之”的治療原則，應當使用溫熱性藥物，若再使用寒涼的抗生素，勢必使陰邪更加膠著難解，陽氣更損，甚則引邪入里，病情遷延難愈，甚則再生其他疾病。因此陰邪為主導所致的咳嗽病患不宜使用抗生素。

3.1 寒涼郁遏，陰邪膠著

寒涼屬陰，通常寒涼藥具有清熱瀉火解毒的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“療寒以熱藥，療熱以寒藥?！边@是指導臨床用藥的基本原則之一，因此寒涼藥物主要用于陽熱證。若將寒涼藥誤用于陰寒證，勢必因其寒涼之性，助濕增寒，郁遏氣機，更加影響肺的宣發(fā)肅降功能，使病邪更加難以解除而膠著纏綿，甚則影響脾的運化功能。如飲邪所致的咳嗽，溫化寒飲為其正治，醫(yī)者不從中醫(yī)角度辨其病因而慣用抗生素治療，導致“寒動其水”，水飲之邪更加泛濫。楊曉寰等［6］在上呼吸道感染患者抗生素治療前后中醫(yī)證型變化關系的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)使用抗生素治療后，患者易出現(xiàn)舌苔黏膩、肢體困重、腹部滿悶、食欲減退等類似于中醫(yī)濕邪阻滯的癥狀，且最后得出患者多轉(zhuǎn)變?yōu)閽稘褡C，而風熱證患者明顯減少。黃維?。?］認為過用抗生素易郁閉人體氣機，產(chǎn)生寒郁現(xiàn)象，尤其易發(fā)生在長期使用抗生素患者和慢性疾病患者身上，常出現(xiàn)胸悶、反復咳嗽、喉中痰阻、背部冷感等上焦寒郁之癥?？梢姡陉幮盀橹饕軐е碌目人圆』贾?，若使用寒涼的抗生素治療，將因寒涼郁遏，導致寒濕等陰邪膠著難解。

3.2 寒涼傷陽，正氣易損

寒涼藥性除易郁遏氣機，影響肺的宣發(fā)肅降之機外，尚容易損傷肺脾之陽氣，正如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“形寒寒飲則傷肺。”［8］痰、濕、飲皆為臟腑氣機失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，［9］在咳嗽疾病上，陰邪的產(chǎn)生與化解主要與肺脾的功能密切相關。肺脾陽氣虛弱，則布運津液之能失常，津液停聚而為痰、濕、水飲。此時當以溫補、溫運，以提升肺脾的正常功能，若反以寒涼藥性攻之，則勢必損傷肺脾之陽氣，正氣虧損，豈邪氣易除！當今生活狀態(tài)較以往大有改變，夏季吹冷空調(diào)、進食生冷者越來越多，這類人的體質(zhì)早有陽氣受損的因素存在，一旦出現(xiàn)咳嗽疾患，變生陰邪的概率較高，因此，對于此類體質(zhì)的病患，尤其是老年體弱患者，更宜慎用抗生素。

3.3 引邪入里，變生他病

臨證常見有不少哮喘患者，前期僅僅是普通感冒、輕證咳嗽，在經(jīng)過一段時間的抗生素等輸液治療后變生哮喘，在小兒身上尤為多見。此類患者，在發(fā)生哮喘后，若能在辨病與辨證的基礎上得到及時和正確的治療，大部分患者的病情能得到穩(wěn)定或緩解?；颊甙Y狀由發(fā)熱、打噴嚏至咳嗽，再至哮喘，這是病位逐漸加深的過程，是病邪由肺之表漸入肺之里，提示疾病加重。在這轉(zhuǎn)變的過程之中，與抗生素等寒涼液體的不正當輸入息息相關，這是寒涼郁遏陽氣、損傷陽氣緩慢發(fā)展的結(jié)果。

4 實案舉例

案例一：患者劉某，男，52 歲，2019 年3 月14 日初診。主訴：反復咳嗽7 個月，加重伴喘1 月許?，F(xiàn)病史：7 個月前似有受寒后出現(xiàn)咳嗽，痰白，量不甚多，醫(yī)院CT 檢查未見明顯異常，住院經(jīng)抗生素治療半月未見好轉(zhuǎn)，1 個月前因喘再次入院，經(jīng)檢查診斷為哮喘，后給予氨茶堿及激素治療。現(xiàn)仍咳嗽，夜間明顯，伴喘，需坐起，咽喉癢而咳，咳時頭部汗多，能咳出少量白夾灰黑痰，質(zhì)地稠，喉中有痰滯感，咳時牽扯右側(cè)肋部疼痛，晝?nèi)找嘤锌?，微有喘息音，活動后加重；偶有鼻涕；偶有口干口苦，飲水不多；食欲佳；大便每? 次，多數(shù)成條，暢，小便色略黃；睡眠欠佳，夢較多；久臥腰部痛。脈略澀，兩尺沉；左略細，尺沉取略弱；右略弦，寸偏浮。舌質(zhì)淡紅稍暗，苔灰白滿布。辨證為風濕痰郁熱痹阻上焦及太陰，久咳耗傷肺腎之氣。處方：炙麻黃9 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，射干10 g，枇杷葉9 g，郁金10 g，瓜蔞皮15 g，法半夏9 g，黃連8 g，前胡10 g，藿香10 g，薏苡仁15 g，岷當歸10 g，桑寄生15 g。6 劑。水煎服。1 日1 劑，1 日2 次，飯后溫服。2019 年3 月20 日二診咳喘減輕一半，口苦除，處方：瓜蔞皮20 g，炙麻黃7 g，杏仁10 g，法半夏7 g，射干10 g，枇杷葉10 g，郁金10 g，北沙參12 g，五味子9 g，葶藶子9 g，大棗10 g，皂莢子8 g，茜草12 g，延胡索9 g。7 劑。2019 年4 月27 日三診咳喘已除，僅剩喉中有痰滯感，處方：射干12 g，郁金12 g，枇杷葉10 g，通草5 g，法半夏7 g，預知子10 g，連翹10 g，炒紫蘇子10 g，芥子8 g，澤漆18 g，岷當歸12 g，桃仁10 g，桑寄生15 g。7 劑。

按：該患者咳嗽反復發(fā)作7 個月，經(jīng)抗生素輸液治療半月仍未見好轉(zhuǎn)，反而引發(fā)哮喘，病位逐漸加深，究其原因，與初始感寒、濕痰為患而直接輸入抗生素治療息息相關。后停用激素及抗生素，至我處使用純中藥治療，主要以宣肺平喘、化痰除濕為主，經(jīng)純中醫(yī)藥治療三診后咳喘除。觀其脈證，病因以痰濕陰邪為主，因此不宜使用寒涼抗生素。

案例二：患者龔某，男，3 歲，2019 年3 月6 日初診。主訴：發(fā)熱伴咳嗽反復發(fā)作1 周?，F(xiàn)病史：1 周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.6 ℃，晨起流清水鼻涕，打噴嚏，當日即出現(xiàn)咳嗽，夜寐前咳嗽增多，咳而嘔吐，吐出濃稠痰涎，在當?shù)卦\所輸入抗生素治療4 d，仍反復發(fā)熱未退，咳嗽仍作。近兩日目合則汗明顯，現(xiàn)體溫38 ℃，就診時哭鬧厲害，頭背部仍無汗，流白黏涕；咳聲較緊，有痰音；流涎較多、清??；食欲欠佳，大便今日未解；小便略黃，睡眠露睛，偶夢囈，喜趴睡；精神一般；咽喉略紅，扁桃體Ⅱ度腫大。脈略數(shù)弦，沉取不受按，兩寸浮，兩尺略沉；左略細。舌苔白偏厚膩。辨證：風寒濕夾痰郁熱，太陰兼陽明，素稟脾氣不足。治療以祛風散寒、除濕化痰、兼清郁熱。處方：麻黃2 g，紫蘇葉（后下，煎開15 min）4 g，藿香3 g，杏仁3 g，法半夏3 g，生姜（自備）3 g，前胡3 g，竹茹3 g，炒枳殼3 g，黃芩2 g，太子參5 g。4 劑，水煎服，煎沸服，1 日1 劑，1 日2 次，飯后溫服。二診：患者服第1 劑藥后體溫暫時上升，旋即汗出而解，未再發(fā)熱。續(xù)服3 劑后，咳嗽大減，未再嘔吐，少許噴嚏、流涕。再擬處方：紫蘇葉3 g，杏仁3 g，法半夏4 g，薏苡仁4 g，前胡3 g，瓜蔞皮5 g，射干3 g，黨參4 g，3 劑善后。

按：患者因受涼而起，出現(xiàn)發(fā)熱、噴嚏、流清涕，無汗，咳嗽聲緊，痰白，脈兩寸浮、舌苔白厚，病因為風寒挾濕為主，反用寒冷液體輸注治療，寒涼郁遏，病邪纏綿難除，故而反復發(fā)熱、咳嗽。雖然患者有咽喉略紅、目合則汗等熱象，但此為郁熱，不能直接投用苦寒藥物。經(jīng)使用中藥宣肺散寒，化痰除濕，兼扶助正氣，稍作清熱后，患者發(fā)熱退、咳嗽逐漸好轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

抗生素對陰邪導致咳嗽的不良影響主要歸納為以上3 個方面。鑒于此，臨床上我們即使運用抗生素治療咳嗽時，也應做到辨證施用。時春梅［10］、劉小霞等［11］在抗生素與中醫(yī)藥2 種方法治療感冒的療效比較研究中皆發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥組總有效率顯著高于抗生素組，而中醫(yī)藥組不良反應發(fā)生率顯著低于抗生素組。因此，我們應發(fā)揮中醫(yī)藥學的優(yōu)勢，運用中醫(yī)辨證論治的理論去指導抗生素的使用，可以起到更好的療效，且能減少患者的不良反應。本文為初步探討抗生素對陰邪導致咳嗽的影響，主要基于中醫(yī)理論及臨床實踐經(jīng)驗，缺乏大數(shù)據(jù)的研究，因此，下一步將從臨床研究出發(fā)進行深入探討。