王興麗 勞慧敏 王夢(mèng)琦 李麗博 劉宣妤 陳夢(mèng)琦 （.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 5003；.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 濟(jì)南 500）

哮喘是兒科最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病［1］，我國(guó)兒童哮喘的現(xiàn)患率呈逐年上升趨勢(shì)［2］，導(dǎo)致患兒的健康壽命年數(shù)銳減［3］，嚴(yán)重威脅患兒的身心健康。隨著全球哮喘防治創(chuàng)議委員會(huì)不斷修訂、推行哮喘診療規(guī)范化指南，我國(guó)兒童哮喘的早期診斷率、治療率已有顯著提高，但就整體而言控制情況仍然不佳［4］，其主要原因是未能為患兒制定全方位個(gè)體化的治療方案或治療方案依從性差［5］。中醫(yī)遵循整體審查、四診合參、病證結(jié)合的基本原則，可對(duì)患兒進(jìn)行全方位個(gè)體化的辨證論治，療效顯著，在兒童哮喘防治領(lǐng)域發(fā)揮著舉足輕重的作用。目前，對(duì)于兒童哮喘中醫(yī)發(fā)病機(jī)制的研究尚未完全闡明，仍有巨大探究空間。近年來(lái)，隨著中醫(yī)臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究的飛速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)“久病入絡(luò)”理論同眾多慢性難治性疾病息息相關(guān)，其中與兒童哮喘病癥的發(fā)生發(fā)展有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系［6］。兒童哮喘病程中產(chǎn)生的虛、痰、瘀等病理變化就是因久病入絡(luò)發(fā)展演變而來(lái)，且會(huì)造成絡(luò)病進(jìn)一步的加重［7］。因此，本文基于“久病入絡(luò)”理論探討虛、痰、瘀與兒童哮喘的關(guān)系，旨在為兒童哮喘的中醫(yī)藥防治提供新思路和新方法。

1 “久病入絡(luò)”理論溯源

絡(luò)始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中載：“經(jīng)脈為里……絡(luò)之別者為孫?！保?］48《靈樞·脈度》指出絡(luò)是從經(jīng)脈發(fā)出的小支脈，與經(jīng)脈相比循行位置較淺，并描述了絡(luò)的支脈?！端貑枴てげ空摗吩唬骸胺彩?jīng)絡(luò)脈者，皮之部也?！保?］290指出絡(luò)脈及其支脈不僅隸屬于全身各個(gè)部位的經(jīng)脈，還分屬于全身皮膚的各個(gè)部分，其循行縱橫交錯(cuò)，可以網(wǎng)絡(luò)全身?！鹅`樞·癰疽》載：“血和則孫脈先滿……乃注于經(jīng)脈。”［8］135指出絡(luò)脈及其支脈的生理功能為滲灌氣血以充盈其隸屬的經(jīng)脈。

隨著絡(luò)脈概念的不斷完善，絡(luò)病學(xué)說(shuō)也在逐步建立?！端貑枴た姶陶摗吩唬骸敖裥翱陀谄っ?，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢于大絡(luò)，而生奇病也。”［9］344指出絡(luò)病的發(fā)病機(jī)制為絡(luò)脈壅塞閉阻?！端貑枴つ嬲{(diào)論》載：“夫起居如故而息有音者……故留經(jīng)而不行?！保?］199指出手太陰肺經(jīng)的絡(luò)脈為病，病機(jī)為手太陰肺經(jīng)的脈絡(luò)阻塞，肺絡(luò)中的氣血不能隨著肺經(jīng)中的氣血正常運(yùn)行，留滯肺絡(luò)，肺絡(luò)絀急，影響肺的宣發(fā)肅降功能，引起呼吸不暢、喉中哮鳴。

而后，清代名醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首次提出了“久病入絡(luò)”理論，他認(rèn)為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”［10］，指出病變部位由淺入深、病情發(fā)展由輕到重，與絡(luò)病關(guān)系密切，并點(diǎn)明了“通和血脈”的治療大法［11］，既充實(shí)了絡(luò)病學(xué)說(shuō)的核心內(nèi)容，又為后世治療絡(luò)病提供了寶貴的理論依據(jù)。

2 “久病入絡(luò)”理論與兒童哮喘的相關(guān)性

哮喘屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”和“喘證”范疇，“久病入絡(luò)”會(huì)造成氣血運(yùn)行不暢，肺臟失于濡養(yǎng)，痰瘀內(nèi)生。痰瘀伏留于肺成為兒童哮喘發(fā)病及病程遷延、反復(fù)難愈的夙根。后又因多種誘發(fā)因素觸動(dòng)肺中伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺絡(luò)絀急，肺的宣肅功能失常，肺氣上逆，出現(xiàn)喘息氣促、喉間哮鳴有聲等癥。因此，兒童哮喘是“久病入絡(luò)”引起的本虛標(biāo)實(shí)之證。

2.1 久病入絡(luò)，肺絡(luò)失養(yǎng)

哮喘患兒本虛為氣陽(yáng)虛弱［12］。劉同坤等［13］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，雖然不同年齡段的哮喘兒童具有不同的體質(zhì)特點(diǎn)，但是體質(zhì)為氣虛質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)者共占各自年齡段哮喘兒童總數(shù)的4/5 以上。小兒形氣未充、肺臟嬌嫩，加之冷暖不知自調(diào)、飲食不知自節(jié)，若遇家長(zhǎng)顧護(hù)不佳之時(shí)，極易感受外邪或飲食不當(dāng)，正如《扁鵲心書》所言：“此證方書名為哮喘，因天寒飲冷，或過食鹽物，傷其肺氣，故喉常如風(fēng)吼聲，若作勞則氣喘而滿。”［14］日久則會(huì)損及肺之氣陽(yáng)。肺朝百脈，肺之氣陽(yáng)虛弱，輔助心臟運(yùn)行血液的生理功能失調(diào)，血液運(yùn)行不暢，無(wú)法充盈絡(luò)脈及其支脈，肺絡(luò)失養(yǎng)［15］，不能正常發(fā)揮“灌溉于臟腑”的作用［16］，隨之肺中氣陽(yáng)愈發(fā)虧虛，形成惡性循環(huán)，成為兒童罹患哮喘的始動(dòng)因素。而肺主一身之氣的盛衰和運(yùn)行，伴隨著肺氣陽(yáng)虛的發(fā)展，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)無(wú)法協(xié)調(diào)通暢，形成痰、瘀等病理產(chǎn)物羈留肺絡(luò)［17］，致使肺的管腔狹窄，甚至出現(xiàn)氣道重塑［18］，導(dǎo)致兒童哮喘遷延反復(fù)。肺中痰、瘀久羈，亦會(huì)阻礙氣血運(yùn)行，加重其虛，互為因果、相兼為?。?9］。所以，氣陽(yáng)虛弱是導(dǎo)致兒童哮喘的重要內(nèi)因。

2.2 久病入絡(luò)，痰結(jié)肺絡(luò)

痰飲內(nèi)伏是我國(guó)古代醫(yī)家對(duì)哮喘病機(jī)認(rèn)識(shí)的核心觀點(diǎn)［20］，而痰的產(chǎn)生離不開臟腑虛損。其一，肺的氣陽(yáng)虛弱，金虛木侮，則肺失通調(diào)，子病及母，則脾失運(yùn)化，母病及子，則腎失蒸騰，均可影響津液代謝，濕聚成痰［21］。其二，肺司呼吸，腎主納氣，肺氣下降，腎氣上升，脾為中樞，小兒肺、脾常不足，腎常虛，其一不足就會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)流轉(zhuǎn)不暢，氣滯則水液內(nèi)停，凝蓄生痰［22］。另外，《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”［10］，氣病主要在經(jīng)，日久失治，由經(jīng)脈氣阻而致絡(luò)脈血滯，津血同源，故“血積既久亦能化為痰水”［23］69。肺為貯痰之器，內(nèi)生的痰蓄于肺內(nèi)，結(jié)于肺絡(luò)，成為兒童哮喘發(fā)病的“宿根”［24］。后如《癥因脈治》中云：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣?！保?5］每因感受外邪、接觸異物、藥食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞倦過度等誘因觸動(dòng)，引發(fā)兒童哮喘。痰伴隨兒童哮喘病程始終，是導(dǎo)致兒童哮喘的重要病理因素。

2.3 久病入絡(luò)，瘀結(jié)肺絡(luò)

《血證論》曰：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，是以壅為咳不得升降而喘?！保?3］88可見瘀也是導(dǎo)致兒童哮喘的重要病理因素。肺具有生血和行血的雙重生理功能。一方面，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》指出“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”［8］49，說(shuō)明脾胃運(yùn)化水谷產(chǎn)生的水谷精微和津液，需要經(jīng)脾轉(zhuǎn)輸，上注到肺脈，與肺吸入的清氣相結(jié)合，才能化生為血液。此外，Lefran?ais等［26］借助小鼠肺部微循環(huán)活體顯微成像技術(shù)，發(fā)現(xiàn)肺是產(chǎn)生成熟血小板的主要部位，具有相當(dāng)大的造血潛能。另一方面，又如《難經(jīng)》中所講“人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，脈行六寸”［27］，說(shuō)明肺有促進(jìn)血液運(yùn)行全身的生理功能。由此可見，肺在血液生成和運(yùn)行方面均發(fā)揮著無(wú)可替代的作用，可稱之為“血臟”，既為血臟，則易成瘀［28］。肺在體合皮，其華在毛，皮毛上的玄府是體內(nèi)外氣體交換的橋梁?！靶褐申?yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也”［29］，外邪易從玄府而入，感邪之后，不能及時(shí)驅(qū)邪外出，疾病纏綿難愈，必致血瘀［30］。病邪通過“絡(luò)脈-玄府體系”傳入肺絡(luò)［31］，與氣血相搏，肺絡(luò)氣機(jī)不利，又因肺絡(luò)本身數(shù)量眾多、管腔狹窄、血流相對(duì)緩慢等特點(diǎn)，極易造成生成的血液運(yùn)行困難，肺絡(luò)痹阻，瘀結(jié)肺絡(luò)。血液運(yùn)行不暢，津液輸布失司，水道不通，聚水生痰［32］。則如《醫(yī)方考》中所述“膈有膠固之痰，外有非時(shí)之感，內(nèi)有壅塞之氣，然后令人哮喘”［33］，最終導(dǎo)致哮喘的發(fā)生。此外，痰滲肺絡(luò)，伴血同流，會(huì)使血流黏膩，加重其瘀［34］。是以，兒童哮喘的產(chǎn)生與發(fā)展無(wú)不同瘀有關(guān)。

3 基于“久病入絡(luò)”理論從虛、痰、瘀防治兒童哮喘

目前，隨著臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究的發(fā)展，兒童哮喘的防治方法在不斷創(chuàng)新和進(jìn)步，患兒家屬在及時(shí)控制患兒病情進(jìn)展、防止患兒反復(fù)發(fā)病、提高患兒生活質(zhì)量等方面對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求。兒童哮喘的中醫(yī)防治，可以基于“久病入絡(luò)”理論，從虛、痰、瘀入手扶正祛邪。楊宏志等［35］以絡(luò)病理論為指導(dǎo)，通過疏補(bǔ)通絡(luò)、平攣降逆法，以辛藥為基礎(chǔ)，靈活運(yùn)用蟲藥，發(fā)現(xiàn)可以有效緩解肺絡(luò)絀急情況。江文文等［36］運(yùn)用升氣壯陽(yáng)法治療哮喘，經(jīng)實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，升氣壯陽(yáng)膏方聯(lián)合特異性免疫治療與對(duì)照組相比較，能夠顯著降低小鼠血清IgE 水平，減輕肺部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度。閆永彬等［37］創(chuàng)立搜風(fēng)愈喘方，以祛風(fēng)化痰活血法治療兒童哮喘，與西醫(yī)學(xué)的抗過敏、抗炎和防止血管重塑高度相合，延緩了氣道重塑的進(jìn)程。杜狄佳等［38］認(rèn)為治未病理論中欲病防發(fā)和已發(fā)防變思想可運(yùn)用于針灸防治哮喘的各個(gè)階段，常選用肺俞、腎俞、脾俞、關(guān)元、氣海、足三里來(lái)祛除宿痰、扶正固本以達(dá)到欲病防發(fā)的目的，常選用肺俞、天突、膻中、定喘、陰陵泉、豐隆來(lái)止咳化痰、理氣平喘以達(dá)到已發(fā)防變的目的。王淑鋒［39］觀察小兒推拿聯(lián)合穴位貼敷治療對(duì)哮喘患兒各項(xiàng)臨床指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)能改善患病兒童的免疫功能，減少發(fā)病次數(shù)。熊英等［40］通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，捏脊法防治兒童哮喘有助于改善脾虛哮喘患兒促炎介質(zhì)與促炎癥消退介質(zhì)之間的失衡狀態(tài)，療效顯著。久病入絡(luò)則肺絡(luò)失于暢通，肺絡(luò)失養(yǎng)、痰瘀互結(jié)，所以從虛、痰、瘀入手治療哮喘，除內(nèi)服中藥外，還可輔以針灸、推拿、貼敷等外治法，或聯(lián)合西醫(yī)治療方法，以求取得良好的治療效果。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，兒童哮喘屬于絡(luò)病范疇，其基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，久病入絡(luò)，肺絡(luò)失養(yǎng)，又兼肺絡(luò)數(shù)量眾多、管腔狹窄、血流相對(duì)緩慢等特點(diǎn)，導(dǎo)致肺絡(luò)中易結(jié)痰、結(jié)瘀，痰瘀稽留肺絡(luò)，每遇內(nèi)外因素刺激，誘發(fā)兒童哮喘，且致病癥稽遲不愈。鑒于兒童哮喘病因和發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜及多樣性，可從“久病入絡(luò)-虛-痰-瘀”辨證角度出發(fā)扶正祛邪，并聯(lián)合西醫(yī)治療方法，為每位患兒制定全方位個(gè)體化的診療方案，以期快速控制病情、防止復(fù)發(fā)、改善預(yù)后，達(dá)到提高患兒生活質(zhì)量的目的。