李葉蘭 喻嶸 周長征 葉貴生 鄺濤 （.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長沙 40000；.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長沙 40000）

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是由于腰椎退行性改變導(dǎo)致腰椎椎管或神經(jīng)根管的管腔內(nèi)徑狹窄，從而造成神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)受壓，引發(fā)以腰腿痛、神經(jīng)源性間歇性跛行為主要臨床癥狀的一種脊柱外科常見?。?］。其好發(fā)于50 歲以上的人群，隨著人口老齡化社會的推進，DLSS 必將會成為影響人們健康的重要疾病之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肌肉與骨骼的退變通過生物力學(xué)關(guān)系、內(nèi)分泌、基因等多方面相互影響，成為DLSS 發(fā)生發(fā)展的促進因素，但其機制尚不明確。中醫(yī)學(xué)在骨與肌肉關(guān)系方面早有論述，《難經(jīng)·第二十四難》曰：“少陰者，冬脈也，伏行而溫于骨髓。故骨髓不溫，即肉不著骨，骨肉不相親，即肉濡而卻……骨先死。”“骨肉不相親”理論是中醫(yī)對肌骨關(guān)系的高度概括。本文將以“骨肉不相親”理論為切入點，分析探討骨骼與肌肉關(guān)系對DLSS 的影響，為中醫(yī)中藥治療DLSS 提供新思路。

1 “骨肉不相親”理論的中醫(yī)基礎(chǔ)

“骨肉不相親”的概念源于《靈樞·經(jīng)脈》，書中曰：“骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻。”亦曰：“脾主肌肉，故脾氣絕則肉先死……腎氣絕則骨先死，其證在骨肉不相親附?！敝嗅t(yī)理論認為，腎為先天之本，在體合骨，腎氣充、腎精足，則表現(xiàn)為骨骼堅固；反之腎氣不充、腎精不足，則骨軟無力。脾為后天之本，在體合肉，主四肢，脾氣健運，水谷得化為精氣血津液并散布營養(yǎng)全身，則表現(xiàn)為肌肉滿壯；反之脾氣衰弱，則肌肉萎廢?！额惤?jīng)·卷六二十七注》曰：“肩脊腰膝皆大骨也，尺膚臀肉皆大肉也。肩垂項傾，腰重膝敗者，大骨之枯槁也，尺膚既削，臀部必枯，大肉之陷也。腎主骨，骨枯則腎敗矣。脾主肉，肉陷則脾敗矣?！蹦I與脾各司其職，但受統(tǒng)于人的整體中，故亦能相互影響?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚浭隽四I氣生長盛衰對機體的調(diào)節(jié)作用： “（女子）四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯……（丈夫）四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸八闹苑A氣于胃而不得至經(jīng)，必因與脾乃得稟也。今脾病不能為其胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”《靈樞·決氣》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸。”均提示腎為一身陰陽之根本，脾陽之溫煦、脾氣之運化、脾血之統(tǒng)攝均有賴于腎氣充足、陰陽平衡，由此才能筋骨堅強、肌肉壯實；而腎精的充足又賴后天脾之運化水谷精微所補充，腎氣方才得化，陰陽亦能調(diào)和?！夺t(yī)門棒喝》曰：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”這充分顯示了脾腎關(guān)系之緊密。先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天補充培育先天，相互資生，相輔相成，可表現(xiàn)為骨堅則肉壯，肉萎則骨軟。

因此，“骨肉不相親”理論一方面高度概括了骨骼與肌肉之間的親疏關(guān)系，另一方面暗示了作為骨肉之根的腎、脾兩者的緊密聯(lián)系，提示醫(yī)者在治療筋骨肌肉疾病時既要看見在表之邪，即骨肉之變化，亦要測觀在里之本，即脾腎之衰弱。

2 骨骼、肌肉退變與DLSS 關(guān)系的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

骨與骨骼肌共同起源于間充質(zhì)細胞，是人體運動系統(tǒng)的兩大組成部分，能維持人體正常的運動功能，從而保障其他系統(tǒng)的正常運作。二者相輔相成，相互影響，一方面，骨骼肌產(chǎn)生的機械應(yīng)力既能增強骨骼肌力量，亦能改善骨質(zhì)疏松，從而提高骨密度、維持骨礦含量［2］；并能分泌多種肌動因子，如肌抑素、白血病抑制因子（LIF）、IGF-1、成纖維細胞生長因子2（FGF2）、卵泡抑素樣蛋白1、腦源性中性粒細胞因子（BDNF）、鳶尾素等，作用于成骨細胞與破骨細胞的增殖、分化來調(diào)節(jié)成骨。另一方面，骨骼細胞能產(chǎn)生如PGE2、OCN 等因子，是原發(fā)性成肌細胞、肌管中肌源性分化的有效刺激物，可以顯著增強骨骼肌強度［3］；成骨細胞合成的轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）在骨與骨骼肌的信息傳遞中起作用，過量時可導(dǎo)致骨骼肌的萎縮［4］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將DLSS 的產(chǎn)生歸因于腰椎及其周邊組織結(jié)構(gòu)的退變。臨床治療往往多關(guān)注于終末結(jié)局，即椎間盤及黃韌帶的退變，而常常忽略骨骼與肌肉在上游或下游對病情發(fā)展的影響。通過對DLSS 的多項對比研究，可以發(fā)現(xiàn)DLSS 患者的腰椎、椎旁肌均有不同程度的退變，主要表現(xiàn)為骨骼強度與骨密度的丟失、骨骼幾何形態(tài)的變化、肌肉的萎縮與脂肪浸潤。肌肉萎縮常常以患側(cè)的椎旁肌為重［5］，其中多裂肌與腰大肌的萎縮、脂肪浸潤越嚴重，腰椎功能障礙越明顯［6］。而腰椎管狹窄程度越嚴重，狹窄節(jié)段多裂肌萎縮也越明顯［7］。下游不充沛的同時，上游也難自續(xù)，表現(xiàn)為中老年人肌肉蛋白的合成能力下降，肌肉質(zhì)量、強度漸漸減弱，平衡協(xié)調(diào)能力下降，運動量減小，甚者出現(xiàn)運動障礙，使肌肉失去應(yīng)力刺激，處于廢用狀態(tài)，進而導(dǎo)致骨質(zhì)生成障礙，骨量下降［8］，骨骼強度與骨密度丟失，使得骨骼代償性增生來維持機體平衡。有研究也表明DLSS 患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率高于正常人［9］。椎體所能承受的最大壓力與椎體的骨密度和幾何形狀有關(guān)［10］，因此隨著骨質(zhì)疏松的發(fā)展，椎體高度下降、骨密度丟失，進一步引起應(yīng)力失穩(wěn)、骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)聚，加速了椎間盤及三關(guān)節(jié)復(fù)合體的退變進程，從而導(dǎo)致DLSS 的發(fā)生，或加速了其病情發(fā)展?；颊哂殖３Ｒ蛱弁?、間歇性跛行等癥狀不得不減少運動量，骨骼與肌肉所受機械刺激減少，加重了骨骼與肌肉的退變，形成DLSS 與骨骼肌肉退變間的惡性循環(huán)。

3 基于“骨肉不相親”理論對DLSS 的治則治法探討

骨肉不親為外在征象，脾腎虧虛為內(nèi)在本質(zhì)，提示醫(yī)者需由外而內(nèi)挖掘探尋疾病的本源，并由內(nèi)而外推演分析疾病的表現(xiàn)，從而獲得證據(jù)與結(jié)果的統(tǒng)一。DLSS 本質(zhì)上為退行性疾病，患者群體年齡偏高，多有脾腎漸虧之變。脾腎不足，營養(yǎng)精微不傳，不榮不通便痛，骨失濡養(yǎng)，筋肉不著，久之則骨軟肉萎，便覺乏力、沉重?！秹凼辣Ｔ吩唬骸奥槭菤馓摚臼菨裉?、死血?！蹦I虛則五臟氣化失司，脾虛則內(nèi)生痰濕、氣血虛滯，發(fā)為腰腿麻木。

現(xiàn)代醫(yī)家對其治療多著眼于活血通絡(luò)止痛，雖能解一時之難，但癥狀易反復(fù)，長期療效不佳?！肮侨獠幌嘤H”理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究均提示骨與肌肉的退變在DLSS 發(fā)生發(fā)展的上下游均可存在，為了打破這個循環(huán)，治療上還應(yīng)重視補腎健脾、壯肉強骨。脾腎得養(yǎng)，先后天互育，骨骼堅強密固，肌肉充盈滿壯，腰膝大骨有力則行如健，尺膚大肉受榮則痛自去。

因此，治療時應(yīng)注重補腎填精、健脾助運，再根據(jù)實際情況酌情結(jié)合驅(qū)邪通絡(luò)之法。腰痛以腎虛為本，亦應(yīng)辨陰陽偏重，腎陽虛常冷痛，如坐水中，肢冷，大便稀溏，小便清，舌淡，脈沉細或虛細無力，可予杜仲、續(xù)斷、淫羊藿、桑寄生、菟絲子、山萸肉等補腎助陽；腎陰虛常綿綿作痛，心煩，耳鳴，面紅，舌紅，脈細數(shù)或洪大無力，則予生地黃、枸杞子、女貞子、牛膝等補腎陰填精髓［11］。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“脾病則下流乘腎……則骨乏無力，是以骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地?！苯∑⒒瘽瘛⒀a氣養(yǎng)血可用黃芪、白術(shù)、茯苓、生草、當(dāng)歸、雞血藤等物。有研究顯示補腎健脾類中藥可以促進骨髓間充質(zhì)干細胞的成骨化［12］，從而改善骨骼質(zhì)量。此外，可適當(dāng)借助牽引、針刺、小針刀、推拿、腰背肌功能鍛煉等外部刺激，直接作用于肌肉與骨骼，對抗肌肉緊張，緩解肌肉痙攣，糾正小關(guān)節(jié)位置，減輕疼痛，并恢復(fù)肌肉對骨骼的正常應(yīng)力刺激，改善腰椎生物力學(xué)失衡狀態(tài)，重建腰椎生物力學(xué)平衡。

4 小結(jié)

骨骼與肌肉作為人體組成中最大的結(jié)構(gòu)，是人體整體性的重要貢獻單位。“骨肉不相親”理論強調(diào)了骨骼與肌肉間的親疏關(guān)系及其對整體影響的重要性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦在此基礎(chǔ)上補充研究了二者退變對于DLSS 的發(fā)生發(fā)展有重要的影響。這都提示我們可以從補腎健脾、壯肉強骨的角度，重視肌肉強度與質(zhì)量、骨骼強度與骨密度的提升，內(nèi)外兼治來達到DLSS 的防治目的。此外，還可加強多學(xué)科合作，對宏觀整體至微觀分子等不同層面進行更深入的研究分析，在“三因制宜”的框架下為DLSS 提供更多全新的治療方式與藥物。