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基于“骨肉不相親”理論探討退行性腰椎管狹窄癥的防治

2024-01-26 17:44:15李葉蘭喻嶸周長征葉貴生鄺濤湖南中醫(yī)藥大學(xué)長沙40000湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院長沙40000
江西中醫(yī)藥 2023年12期
關(guān)鍵詞:骨肉腎氣骨骼肌

李葉蘭 喻嶸 周長征 葉貴生 鄺濤 (.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長沙 40000;.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長沙 40000)

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是由于腰椎退行性改變導(dǎo)致腰椎椎管或神經(jīng)根管的管腔內(nèi)徑狹窄,從而造成神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)受壓,引發(fā)以腰腿痛、神經(jīng)源性間歇性跛行為主要臨床癥狀的一種脊柱外科常見?。?]。其好發(fā)于50 歲以上的人群,隨著人口老齡化社會的推進,DLSS 必將會成為影響人們健康的重要疾病之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),肌肉與骨骼的退變通過生物力學(xué)關(guān)系、內(nèi)分泌、基因等多方面相互影響,成為DLSS 發(fā)生發(fā)展的促進因素,但其機制尚不明確。中醫(yī)學(xué)在骨與肌肉關(guān)系方面早有論述,《難經(jīng)·第二十四難》曰:“少陰者,冬脈也,伏行而溫于骨髓。故骨髓不溫,即肉不著骨,骨肉不相親,即肉濡而卻……骨先死。”“骨肉不相親”理論是中醫(yī)對肌骨關(guān)系的高度概括。本文將以“骨肉不相親”理論為切入點,分析探討骨骼與肌肉關(guān)系對DLSS 的影響,為中醫(yī)中藥治療DLSS 提供新思路。

1 “骨肉不相親”理論的中醫(yī)基礎(chǔ)

“骨肉不相親”的概念源于《靈樞·經(jīng)脈》,書中曰:“骨不濡,則肉不能著也;骨肉不相親,則肉軟卻。”亦曰:“脾主肌肉,故脾氣絕則肉先死……腎氣絕則骨先死,其證在骨肉不相親附?!敝嗅t(yī)理論認為,腎為先天之本,在體合骨,腎氣充、腎精足,則表現(xiàn)為骨骼堅固;反之腎氣不充、腎精不足,則骨軟無力。脾為后天之本,在體合肉,主四肢,脾氣健運,水谷得化為精氣血津液并散布營養(yǎng)全身,則表現(xiàn)為肌肉滿壯;反之脾氣衰弱,則肌肉萎廢?!额惤?jīng)·卷六二十七注》曰:“肩脊腰膝皆大骨也,尺膚臀肉皆大肉也。肩垂項傾,腰重膝敗者,大骨之枯槁也,尺膚既削,臀部必枯,大肉之陷也。腎主骨,骨枯則腎敗矣。脾主肉,肉陷則脾敗矣?!蹦I與脾各司其職,但受統(tǒng)于人的整體中,故亦能相互影響?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚浭隽四I氣生長盛衰對機體的調(diào)節(jié)作用: “(女子)四七,筋骨堅,發(fā)長極,身體盛壯……(丈夫)四八,筋骨隆盛,肌肉滿壯?!薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸八闹苑A氣于胃而不得至經(jīng),必因與脾乃得稟也。今脾病不能為其胃行其津液,四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉。”《靈樞·決氣》曰:“谷入氣滿,淖澤注于骨,骨屬屈伸。”均提示腎為一身陰陽之根本,脾陽之溫煦、脾氣之運化、脾血之統(tǒng)攝均有賴于腎氣充足、陰陽平衡,由此才能筋骨堅強、肌肉壯實;而腎精的充足又賴后天脾之運化水谷精微所補充,腎氣方才得化,陰陽亦能調(diào)和?!夺t(yī)門棒喝》曰:“脾胃之能生化者,實由腎中元陽之鼓舞,而元陽以固密為貴,其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”這充分顯示了脾腎關(guān)系之緊密。先天溫養(yǎng)激發(fā)后天,后天補充培育先天,相互資生,相輔相成,可表現(xiàn)為骨堅則肉壯,肉萎則骨軟。

因此,“骨肉不相親”理論一方面高度概括了骨骼與肌肉之間的親疏關(guān)系,另一方面暗示了作為骨肉之根的腎、脾兩者的緊密聯(lián)系,提示醫(yī)者在治療筋骨肌肉疾病時既要看見在表之邪,即骨肉之變化,亦要測觀在里之本,即脾腎之衰弱。

2 骨骼、肌肉退變與DLSS 關(guān)系的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

骨與骨骼肌共同起源于間充質(zhì)細胞,是人體運動系統(tǒng)的兩大組成部分,能維持人體正常的運動功能,從而保障其他系統(tǒng)的正常運作。二者相輔相成,相互影響,一方面,骨骼肌產(chǎn)生的機械應(yīng)力既能增強骨骼肌力量,亦能改善骨質(zhì)疏松,從而提高骨密度、維持骨礦含量[2];并能分泌多種肌動因子,如肌抑素、白血病抑制因子(LIF)、IGF-1、成纖維細胞生長因子2(FGF2)、卵泡抑素樣蛋白1、腦源性中性粒細胞因子(BDNF)、鳶尾素等,作用于成骨細胞與破骨細胞的增殖、分化來調(diào)節(jié)成骨。另一方面,骨骼細胞能產(chǎn)生如PGE2、OCN 等因子,是原發(fā)性成肌細胞、肌管中肌源性分化的有效刺激物,可以顯著增強骨骼肌強度[3];成骨細胞合成的轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)在骨與骨骼肌的信息傳遞中起作用,過量時可導(dǎo)致骨骼肌的萎縮[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將DLSS 的產(chǎn)生歸因于腰椎及其周邊組織結(jié)構(gòu)的退變。臨床治療往往多關(guān)注于終末結(jié)局,即椎間盤及黃韌帶的退變,而常常忽略骨骼與肌肉在上游或下游對病情發(fā)展的影響。通過對DLSS 的多項對比研究,可以發(fā)現(xiàn)DLSS 患者的腰椎、椎旁肌均有不同程度的退變,主要表現(xiàn)為骨骼強度與骨密度的丟失、骨骼幾何形態(tài)的變化、肌肉的萎縮與脂肪浸潤。肌肉萎縮常常以患側(cè)的椎旁肌為重[5],其中多裂肌與腰大肌的萎縮、脂肪浸潤越嚴重,腰椎功能障礙越明顯[6]。而腰椎管狹窄程度越嚴重,狹窄節(jié)段多裂肌萎縮也越明顯[7]。下游不充沛的同時,上游也難自續(xù),表現(xiàn)為中老年人肌肉蛋白的合成能力下降,肌肉質(zhì)量、強度漸漸減弱,平衡協(xié)調(diào)能力下降,運動量減小,甚者出現(xiàn)運動障礙,使肌肉失去應(yīng)力刺激,處于廢用狀態(tài),進而導(dǎo)致骨質(zhì)生成障礙,骨量下降[8],骨骼強度與骨密度丟失,使得骨骼代償性增生來維持機體平衡。有研究也表明DLSS 患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率高于正常人[9]。椎體所能承受的最大壓力與椎體的骨密度和幾何形狀有關(guān)[10],因此隨著骨質(zhì)疏松的發(fā)展,椎體高度下降、骨密度丟失,進一步引起應(yīng)力失穩(wěn)、骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)聚,加速了椎間盤及三關(guān)節(jié)復(fù)合體的退變進程,從而導(dǎo)致DLSS 的發(fā)生,或加速了其病情發(fā)展?;颊哂殖3R蛱弁?、間歇性跛行等癥狀不得不減少運動量,骨骼與肌肉所受機械刺激減少,加重了骨骼與肌肉的退變,形成DLSS 與骨骼肌肉退變間的惡性循環(huán)。

3 基于“骨肉不相親”理論對DLSS 的治則治法探討

骨肉不親為外在征象,脾腎虧虛為內(nèi)在本質(zhì),提示醫(yī)者需由外而內(nèi)挖掘探尋疾病的本源,并由內(nèi)而外推演分析疾病的表現(xiàn),從而獲得證據(jù)與結(jié)果的統(tǒng)一。DLSS 本質(zhì)上為退行性疾病,患者群體年齡偏高,多有脾腎漸虧之變。脾腎不足,營養(yǎng)精微不傳,不榮不通便痛,骨失濡養(yǎng),筋肉不著,久之則骨軟肉萎,便覺乏力、沉重?!秹凼辣T吩唬骸奥槭菤馓摚臼菨裉?、死血?!蹦I虛則五臟氣化失司,脾虛則內(nèi)生痰濕、氣血虛滯,發(fā)為腰腿麻木。

現(xiàn)代醫(yī)家對其治療多著眼于活血通絡(luò)止痛,雖能解一時之難,但癥狀易反復(fù),長期療效不佳?!肮侨獠幌嘤H”理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究均提示骨與肌肉的退變在DLSS 發(fā)生發(fā)展的上下游均可存在,為了打破這個循環(huán),治療上還應(yīng)重視補腎健脾、壯肉強骨。脾腎得養(yǎng),先后天互育,骨骼堅強密固,肌肉充盈滿壯,腰膝大骨有力則行如健,尺膚大肉受榮則痛自去。

因此,治療時應(yīng)注重補腎填精、健脾助運,再根據(jù)實際情況酌情結(jié)合驅(qū)邪通絡(luò)之法。腰痛以腎虛為本,亦應(yīng)辨陰陽偏重,腎陽虛常冷痛,如坐水中,肢冷,大便稀溏,小便清,舌淡,脈沉細或虛細無力,可予杜仲、續(xù)斷、淫羊藿、桑寄生、菟絲子、山萸肉等補腎助陽;腎陰虛常綿綿作痛,心煩,耳鳴,面紅,舌紅,脈細數(shù)或洪大無力,則予生地黃、枸杞子、女貞子、牛膝等補腎陰填精髓[11]。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰:“脾病則下流乘腎……則骨乏無力,是以骨痿,令人骨髓空虛,足不能履地?!苯∑⒒瘽瘛⒀a氣養(yǎng)血可用黃芪、白術(shù)、茯苓、生草、當(dāng)歸、雞血藤等物。有研究顯示補腎健脾類中藥可以促進骨髓間充質(zhì)干細胞的成骨化[12],從而改善骨骼質(zhì)量。此外,可適當(dāng)借助牽引、針刺、小針刀、推拿、腰背肌功能鍛煉等外部刺激,直接作用于肌肉與骨骼,對抗肌肉緊張,緩解肌肉痙攣,糾正小關(guān)節(jié)位置,減輕疼痛,并恢復(fù)肌肉對骨骼的正常應(yīng)力刺激,改善腰椎生物力學(xué)失衡狀態(tài),重建腰椎生物力學(xué)平衡。

4 小結(jié)

骨骼與肌肉作為人體組成中最大的結(jié)構(gòu),是人體整體性的重要貢獻單位。“骨肉不相親”理論強調(diào)了骨骼與肌肉間的親疏關(guān)系及其對整體影響的重要性,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦在此基礎(chǔ)上補充研究了二者退變對于DLSS 的發(fā)生發(fā)展有重要的影響。這都提示我們可以從補腎健脾、壯肉強骨的角度,重視肌肉強度與質(zhì)量、骨骼強度與骨密度的提升,內(nèi)外兼治來達到DLSS 的防治目的。此外,還可加強多學(xué)科合作,對宏觀整體至微觀分子等不同層面進行更深入的研究分析,在“三因制宜”的框架下為DLSS 提供更多全新的治療方式與藥物。

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