周 影，陳炯華，2★，章浩東

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028 ；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028 ；3.無錫市紅十字中醫(yī)院，江蘇 無錫 214001）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，時間持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，常間歇性發(fā)作，間歇期無癥狀，多見于40 歲以上的女性，好發(fā)于單側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)。文獻報道，每10萬人中就有原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人4 ～13 例，男女患病率之比為1:1.5 ～1:1.7[1-2]。日常洗臉、刷牙、說話等面部動作均可誘發(fā)疼痛，對患者的日常生活和工作造成嚴重的負面影響，極大地降低了患者的生活質(zhì)量[3]。因此，有效治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛意義重大。目前，西醫(yī)關(guān)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制尚未形成定論，西醫(yī)治療方法有藥物治療與外科治療，其中卡馬西平為首選的治療藥物，已知的外科治療方法有顯微血管減壓術(shù)（MVD）、伽馬刀手術(shù)、經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)、經(jīng)皮藥物三叉神經(jīng)損毀術(shù)、射頻熱凝術(shù)、周圍神經(jīng)切斷術(shù)、感覺根部分切斷術(shù)等。西醫(yī)治療本病雖然能夠有效減輕疼痛，但其副作用較大，且復(fù)發(fā)率較高[4]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛為中醫(yī)優(yōu)勢病種，中醫(yī)藥治療在臨床上取得了不錯療效，且無毒副作用。符為民教授為博士研究生導(dǎo)師，指導(dǎo)全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從醫(yī)60載，深諳醫(yī)理，熟讀經(jīng)典，擅長臨床神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥的治療。筆者有幸隨師臨診，親見患者治療后康復(fù)，受益頗多?，F(xiàn)將符為民教授運用祛風(fēng)解毒活絡(luò)法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的辨證思維、學(xué)習(xí)心得總結(jié)如下。

1 文獻研究

當(dāng)代中醫(yī)學(xué)認為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛屬于“偏頭痛”“面頰痛”“眉棱骨痛”“齒槽風(fēng)”等范疇，相關(guān)文獻記載如下：《素問· 風(fēng)論》云：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”；《圣濟總錄》記載：“偏頭痛之狀，由風(fēng)邪客于陽經(jīng)……痛連額角，故謂之偏頭痛也”。也有用偏頭風(fēng)代指偏頭痛者，如陳世鋒在《辨證奇聞》中云：“偏頭風(fēng)，或左或右，左為甚”。《證治準繩》中也有相關(guān)記載：“深而遠者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也”“眉棱骨痛者……若諸陽經(jīng)或挾外邪，郁成風(fēng)熱毒，上攻于頭腦，下注于目睛，遂從目系過眉骨，相并而痛”。上述中醫(yī)文獻闡述了此病多由“風(fēng)邪”導(dǎo)致，因而治療上也大多從“風(fēng)”論治。

2 病機特點

符為民教授從醫(yī)多年來，提出并貫徹“精準辨證”理念[5]，認為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛大多初因風(fēng)毒或夾寒熱之邪侵襲，氣血壅滯，血絡(luò)瘀阻，久則可致臟腑功能失調(diào)，臨床上往往虛實錯雜，但以實證為主?？偨Y(jié)本病的關(guān)鍵病機為風(fēng)毒外襲，外風(fēng)牽動內(nèi)風(fēng)，脈絡(luò)不和，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，發(fā)為此病。病位在陽明絡(luò)，與肝膽胃相關(guān)，累及脾腎。

2.1 誘發(fā)因素主要為風(fēng)毒

所謂“高巔之上，唯風(fēng)可及”，且頭為諸陽之匯，最易受風(fēng)侵擾。三叉神經(jīng)痛突發(fā)突止的特點也與“風(fēng)善行數(shù)變”的特性相符合。但符師認為這里的“風(fēng)”絕不是單純的“風(fēng)邪”，而是侵襲力更強的“風(fēng)毒”。三叉神經(jīng)痛的疼痛特點多為尖銳的、電擊樣的，中醫(yī)認為這種疼痛往往提示有瘀血存在，這是邪氣留滯，經(jīng)絡(luò)不通，滯而成瘀的結(jié)果。根據(jù)風(fēng)毒理論，風(fēng)毒易留滯，恰如尤在涇言：“毒，邪氣郁結(jié)不解之謂”，因而用“風(fēng)毒”解釋此病病機更為合理。

2.2 病位在陽明經(jīng)

頭是諸陽經(jīng)匯聚之所，三叉神經(jīng)解剖上的三支即眼支、上頜支、下頜支及疼痛的好發(fā)部位：面頰、目眶、鼻旁、耳前、口齒等，這與《靈樞·經(jīng)脈》所記載的足陽明胃經(jīng)“起于鼻，交頞中，旁約太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱……”、手陽明大腸經(jīng)“入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔”大抵吻合?！稄埵厢t(yī)通》云：“面痛……不能開口言語，手觸之即痛，此是陽明經(jīng)絡(luò)受風(fēng)毒傳入經(jīng)絡(luò)，血凝滯而不行。”魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案》中所說的“患忽一日連唇口頰車發(fā)際皆疼，不可開口、難以言語，飲食亦妨，在額與頰上，常如糊，手觸之則痛作……足陽明經(jīng)脈受風(fēng)毒傳入，血凝滯而不行”恰好也可佐證以上觀點。

3 辨證分期

符師按照疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，將原發(fā)性三叉神經(jīng)痛分為發(fā)作期和緩解期，以便整體把握病情，提高治療效果。

3.1 發(fā)作期

三叉神經(jīng)痛發(fā)作期往往表現(xiàn)為劇烈的疼痛，其發(fā)作頻率較高，病情較重，疼痛常表現(xiàn)為電擊樣、刀割樣疼痛、熱脹痛、跳痛等。此時因經(jīng)氣不暢，或兼腑氣不順，導(dǎo)致氣滯瘀阻，發(fā)為疼痛。治則為祛風(fēng)清熱解毒、活血通絡(luò)止痛，自擬祛風(fēng)解毒飲合五蟲飲加味，藥用防風(fēng)、荊芥、白芷、川芎等祛風(fēng)藥，板藍根、蚤休、貫眾等清熱藥，僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲等活血化瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)之品，以疏通郁結(jié)的風(fēng)毒，從而祛除風(fēng)毒。若熱痛較甚，可加蒲公英、重樓、紫花地丁等清熱解毒之藥；若跳痛較甚，可加天麻、鉤藤、絡(luò)石藤等祛風(fēng)通絡(luò)之藥；若電擊樣痛、刺痛較甚，可加大蟲類藥的使用種類。

3.2 緩解期

三叉神經(jīng)痛緩解期大多疼痛癥狀較輕，發(fā)作頻率較低，病情進入較輕的階段。若病久入絡(luò)，耗傷營血，營陰虧虛，此時不僅要祛風(fēng)解毒、活血通絡(luò)，還要養(yǎng)血和營。處方在前方基礎(chǔ)上加白芍、赤芍、當(dāng)歸等柔筋和營止痛之品。

4 特色理論

4.1 “風(fēng)毒”理論

“毒邪”之名首見于《華氏中藏經(jīng)》，在古籍中常稱為非時之氣、戾氣等，是指對人體有明顯傷害的病邪，是六淫致病的更進一步的發(fā)展形式。王冰注在《素問·五常政大論》中說：“夫毒，皆因五行標盛暴烈之氣而所為也。”其中風(fēng)毒是外感的風(fēng)性毒邪。《素問·風(fēng)論》記載：“風(fēng)者善行而數(shù)變”“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄”。這里說的風(fēng)邪是包含風(fēng)毒在內(nèi)的。在外，風(fēng)邪郁表化成毒證；在內(nèi)，風(fēng)邪入里釀為毒證。符師總結(jié)風(fēng)邪與風(fēng)毒的區(qū)別主要在于：風(fēng)邪善游走，風(fēng)毒則易留滯；風(fēng)邪常走肌表，風(fēng)毒則喜侵臟腑；風(fēng)邪常結(jié)合他邪，風(fēng)毒則好單獨傷人；風(fēng)邪病輕，風(fēng)毒則較重；風(fēng)邪易趨康復(fù)，風(fēng)邪則久治不愈。因而，風(fēng)毒對人體的侵襲性較風(fēng)邪更強[6]。

4.2 絡(luò)病學(xué)說

葉天士最早提出了“久病入絡(luò)”觀點，之后王永炎院士進一步豐富發(fā)展了該理論，并首次提出“絡(luò)病學(xué)說”，使之系統(tǒng)化、理論化。在此基礎(chǔ)上，符為民教授多年來致力于研究絡(luò)病理論，并注重將其與臨床相關(guān)疾病有機結(jié)合。筆者就符師治療三叉神經(jīng)痛有關(guān)“久病入絡(luò)”的相關(guān)內(nèi)容淺談一二。什么是久病入絡(luò)？在此筆者給出兩點較為合理的解釋：（1）久病不愈，必然損傷正氣，推動無力，血行遲緩；血虛脈道不利，血流艱澀難行，久而瘀阻脈絡(luò)。（2）經(jīng)脈和絡(luò)脈構(gòu)成人體的經(jīng)絡(luò)，浮絡(luò)在表；臟絡(luò)、腑絡(luò)在里；經(jīng)脈介于二者間。病邪之氣往往由表入里，由淺入深。起初，邪在表絡(luò)，經(jīng)脈較臟絡(luò)、腑絡(luò)分布表淺，形態(tài)粗直，且病理損害也比較輕，因而不易造成瘀血阻滯。病程日久，病邪深入里絡(luò)，此時氣血津液之病理變化日趨顯著，且臟絡(luò)、腑絡(luò)形態(tài)更為曲折細微，勢必可導(dǎo)致瘀血阻滯[7]。

5 用藥特點

知犯何逆，據(jù)理選方，辨證用藥。筆者從以下三方面淺談符師用藥的精妙之處。

5.1 祛風(fēng)解毒

因原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病機責(zé)之“風(fēng)毒”，因此首先要祛風(fēng)解毒，單用祛風(fēng)藥只能疏散在表之風(fēng)，只有配合清熱解毒藥才能透解里毒。《醫(yī)方集解》中記載羌活、白芷、川芎、細辛分別擅長治療太陽經(jīng)、陽明經(jīng)、少陽經(jīng)、太陰經(jīng)的頭痛。羌活味苦辛、性溫，善解表散寒，祛風(fēng)除濕止痛；白芷味辛、性溫，善散陽明經(jīng)風(fēng)寒濕，治眉棱骨痛，為陽明經(jīng)引經(jīng)藥；川芎味辛、性溫，善搜風(fēng)止痛，為血中氣藥，能上行頭目；細辛風(fēng)藥也，可上達巔頂通利九竅；防風(fēng)味辛、性溫，內(nèi)外風(fēng)兼治，為風(fēng)藥中潤藥；蔓荊子性升，善清利頭目，疏散頭面之邪；風(fēng)毒郁久化熱，故用升麻清陽明熱毒，此外板藍根、貫眾、蚤休、紫花地丁皆有清熱解毒之效。上方祛風(fēng)藥與清熱解毒藥合用，共奏祛風(fēng)解毒之功。

5.2 活血化瘀

《說文解字》有言：“瘀，積血也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》對瘀的治療原則有相關(guān)論述：“消瘀血，除血痹”。符師認為，三叉神經(jīng)痛極易反復(fù)發(fā)作，且疼痛劇烈，結(jié)合患者舌脈瘀紫的表現(xiàn)，考慮外邪留滯導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻瘀滯，治療以“通”立法，用活血化瘀搜風(fēng)剔絡(luò)之品剔除深入經(jīng)絡(luò)的風(fēng)毒。《本草綱目》記載了相關(guān)的“化瘀”藥物。符師擅長使用蟲藥，自擬五蟲飲，即僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲五蟲，取其辛香攻竄化瘀之用，使血無凝著，氣可宣暢，疼痛減消。當(dāng)然，五蟲并不總是同時使用，要根據(jù)患者病情的輕重及變化臨證加減。

5.3 從肝論治

從肝論治有三。首先，《素問· 至真要大論》中記載“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。三叉神經(jīng)痛的病機涉及外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，沿肝經(jīng)上循頭面部，這也合理解釋了患者有時表現(xiàn)為顏面部抽跳痛，故可從肝論治，治其“內(nèi)風(fēng)”，以平肝熄風(fēng)為治則。方中天麻可熄風(fēng)止痙、平抑肝陽、祛風(fēng)通絡(luò)止痛；鉤藤外可疏散風(fēng)熱，內(nèi)可平肝清肝；絡(luò)石藤可祛風(fēng)通絡(luò)。其次，因三叉神經(jīng)痛極易病久反復(fù)，風(fēng)毒入絡(luò)，氣血阻滯，瘀久致虛，耗傷氣血，肝陰不足可致陰虛風(fēng)動。方中芍藥合生甘草可酸甘化陰，行熄風(fēng)鎮(zhèn)痙柔筋之效；赤白芍、當(dāng)歸可養(yǎng)血活血，不僅能夠柔肝熄風(fēng)，更體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。再者，治肝當(dāng)先實脾，陳皮入脾經(jīng)，可健脾理氣，方中佐以陳皮，則“土壅”得行，“木郁”得疏。

6 典型病例

李某某，女，73 歲，安徽朋光人，病案號：ZZJ22653090，2020 年11 月6 日初診。主訴：右側(cè)三叉神經(jīng)痛半年?？滔拢河覀?cè)顳部疼痛，白天夜晚間作，脹痛明顯，影響睡眠，納谷不香；苔薄白，質(zhì)淡紅，舌脈瘀紫，脈弦滑。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛；中醫(yī)診斷：面痛（風(fēng)毒外襲，痹阻經(jīng)絡(luò)）。病機：風(fēng)毒外襲，脈絡(luò)不和，痹阻經(jīng)絡(luò)。治法：祛風(fēng)解毒，活血通絡(luò)。方藥：川芎10 g、防風(fēng)10g，秦艽10 g、當(dāng)歸15 g、蚤休10 g、貫眾10 g、板藍根10 g、蒲公英30 g、紫花地丁30 g、僵蠶10 g、全蝎 7 g、地龍 5 g、赤芍12 g、白芍12 g、陳皮5 g、炙甘草5 g，14 劑。二診：2020 年11 月20 日，自訴用藥后雖疼痛較前轉(zhuǎn)輕，但仍痛致難以入寐，納食尚可，二便調(diào)；苔薄白，質(zhì)淡紅，舌脈瘀紫，脈弦滑。原方+ 白芍10 g、當(dāng)歸10 g、紅花10 g，14 劑。三診：2020 年12 月7 日，自訴用藥后病情好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，上午嚴重，下午緩解，夜間疼痛難以入睡，以跳痛為主，刷牙、飲食時可誘發(fā)，夜寐不佳，納可，二便調(diào)；苔薄白，質(zhì)淡紅，舌脈瘀紫，脈弦滑。原方鞏固+ 荊芥10 g、蒺藜12 g，14 劑。四診：2020 年12 月21 日，自訴用藥后疼痛消失，晚間7 點右側(cè)面頰部時感跳動，伴右耳中灼熱感，納寐可，二便調(diào)；苔薄黃，質(zhì)淡紅，舌脈瘀紫，脈弦滑。原方+天麻10 g、鉤藤30 g、絡(luò)石藤30 g。五診：2020 年1月4 日，自訴用藥后疼痛基本消失。

按語：中醫(yī)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛具有一定的優(yōu)勢。符師認為“風(fēng)毒”是誘發(fā)本病的核心因素，以祛風(fēng)解毒、活血通絡(luò)為治療原則，根據(jù)病癥特點自遣良方祛風(fēng)解毒飲合五蟲飲加味。三診、四診時患者訴疼痛明顯減輕，以跳痛為主，祛“外風(fēng)”的同時也應(yīng)治理“內(nèi)風(fēng)”。正所謂“三分治病，七分調(diào)護”。符師囑患者合理飲食，忌飲酒、食辣椒、秋天的菠菜、韭菜、公雞、老鵝、豬頭肉、海鮮等辛發(fā)物，避免吹風(fēng)受冷，起居有常，調(diào)暢情志。

7 小結(jié)

一些臨床中醫(yī)師認為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病機責(zé)于風(fēng)邪，但符師抓住其發(fā)病快、病情重、疼痛明顯、久治不愈的病機特點，辨證為“風(fēng)毒”，思路迥異，豐富完善了原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的理論系統(tǒng)，并以祛風(fēng)解毒、活血通絡(luò)為治則，提高了本病的治療效果。筆者管中窺豹，不足以將風(fēng)毒理論闡述完全，本文僅粗略淺談符師“風(fēng)毒”理論在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療中的運用，以飱同道，后期有待進一步發(fā)掘、總結(jié)符師的治療經(jīng)驗，進一步提高本病的治療效果。