劉 韜，楊建惠，吳敏艷

（1.廣東省廣州市新海醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510300 ；2.廣東省廣州市祈福醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510000 ；3.廣東省廣州市珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510000）

股骨粗隆間骨折（Interstrokal frontal fracture，IFF）是股骨近端骨折中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，約占股骨粗隆骨折的80%，其中又以股骨粗隆間粉碎性骨折最為常見(jiàn)[1]。由于股骨粗隆特殊的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性，因此IFF 發(fā)生后可導(dǎo)致患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙等癥狀。IFF 在年輕人中多為直接暴力所致，如交通事故、高處墜落等，常伴有高能量損傷；其在老年人中主要由間接暴力所致，多為低能量損傷。由于IFF 患者多為老年人，年齡偏大，合并基礎(chǔ)疾病較多，加之手術(shù)治療后并發(fā)癥多且嚴(yán)重，因此需要采取更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方式，以提高患者的治療效果，保證治療的安全性。目前，臨床治療IFF 的方法較多，包括保守治療、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后患者早期活動(dòng)方便等優(yōu)勢(shì)而成為首選。近年來(lái)隨著臨床對(duì)IFF 認(rèn)識(shí)的不斷加深以及外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)已成為臨床上廣泛采用的一種IFF 的治療方式[2]?；诖耍敬窝芯窟x取2013 年3月至2022 年2 月治療的70 例股骨粗隆間粉碎性骨折患者，旨在探討PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療本病的臨床療效，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2013 年3 月至2022 年2 月收治的70 例股骨粗隆間粉碎性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40 ～105 歲；（2）無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙或精神障礙；（3）無(wú)影響手術(shù)操作的嚴(yán)重并發(fā)癥，如神經(jīng)血管損傷、股骨頭壞死等；（4）對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)；（5）研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)的同意及批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有嚴(yán)重感染、骨不連及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥病史者；（2）存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙或精神障礙者；（3）存在其他影響手術(shù)操作的嚴(yán)重并發(fā)癥者；（4）病歷資料不全者；（5）拒絕或不能完成本研究者。其中男性33 例，女性37 例，年齡44 ～104 歲，平均年齡（79.81±12.60）歲；致傷原因：4 例車(chē)禍撞擊，64 例平地跌倒，2 例高處墜落。

1.2 方法

70 例患者均行PFNA 內(nèi)固定術(shù)：開(kāi)展全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，對(duì)側(cè)肢體外展，將患肢放置于牽引架上，在外展位下行C 形臂X 線(xiàn)透視，觀察骨折情況。根據(jù)骨折移位情況行骨折牽引復(fù)位，內(nèi)旋內(nèi)收患肢，在C 形臂X 線(xiàn)機(jī)的透視下確認(rèn)骨折復(fù)位良好后給予PFNA 內(nèi)固定術(shù)。對(duì)手術(shù)區(qū)域的皮膚進(jìn)行消毒鋪巾，在股骨大粗隆頂以上2 cm 處做一個(gè)3 ～5 cm的小切口，在股骨大粗隆頂端內(nèi)、后側(cè)插入一根導(dǎo)針并鉆至髓腔內(nèi)，在C 形臂X 線(xiàn)機(jī)的透視下見(jiàn)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)位置良好后沿著導(dǎo)針擴(kuò)髓，并順著導(dǎo)針植入髓內(nèi)釘主釘，透視下見(jiàn)植入深度合適后，在髓內(nèi)釘尾部擰緊瞄準(zhǔn)器。在對(duì)應(yīng)皮膚處做一個(gè)2 cm 左右的切口，將近端瞄準(zhǔn)器裝好，在透視下打入導(dǎo)針。當(dāng)導(dǎo)針到達(dá)股骨頭軟骨面下約0.5 cm 處（正位透視在股骨頸中下1/3，側(cè)位透視位于股骨頸正中）時(shí)，測(cè)深后選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片順著導(dǎo)針敲擊置入股骨頸內(nèi)（深度達(dá)關(guān)節(jié)面下約1 cm），鎖緊螺旋刀片，透視無(wú)誤后取出近端瞄準(zhǔn)器及導(dǎo)針。將髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器裝好，在對(duì)應(yīng)皮膚處做一個(gè)約1 cm 的切口，順著瞄準(zhǔn)器用鉆頭鉆破股骨兩側(cè)骨皮質(zhì)，測(cè)深后擰入合適長(zhǎng)度的遠(yuǎn)端鎖定螺釘，再次進(jìn)行X 線(xiàn)透視，確認(rèn)內(nèi)固定位置良好后將髓內(nèi)釘?shù)奈裁睌Q緊。清洗創(chuàng)面，縫合切口，術(shù)后采用抗菌藥物預(yù)防感染。術(shù)后次日開(kāi)始進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)的非負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況決定患肢部分負(fù)重功能鍛煉及完全負(fù)重功能鍛煉的時(shí)間。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 術(shù)后可正常步行，體態(tài)正常，髖關(guān)節(jié)屈曲角度120°～150°為顯效；術(shù)后走路時(shí)感覺(jué)輕微疼痛，髖關(guān)節(jié)屈曲角度90°～119°為有效；術(shù)后活動(dòng)能力明顯下降，髖關(guān)節(jié)屈曲角度小于90°為無(wú)效。治療總有效率= 顯效率+ 有效率。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能 按照髖關(guān)節(jié)Harris 功能評(píng)定法[3]對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，包括：疼痛（占44分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（占5 分）、功能（占47 分）、有無(wú)下肢畸形（占4 分）四個(gè)維度，滿(mǎn)分為100 分，90 ～100 分為優(yōu)，80 ～89 分為良，低于80 分為差。優(yōu)良率= 優(yōu)率+ 良率。

1.3.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 包括褥瘡、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓、骨折愈合不良等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

70 例患者的手術(shù)時(shí)間為（83.34±21.53）min，術(shù) 中 出 血 量 為（105.40±64.56）mL， 術(shù) 后 骨 折愈合時(shí)間為（12.55±1.37）周，術(shù)后住院時(shí)間為（21.73±12.16）d。

2.2 臨床療效

70 例患者中，治療顯效38 例，有效30 例，無(wú)效2 例，治療總有效率為97.14%（68/70）。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能

根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，70 例患者中術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)者32 例，為良者33 例，為差者5 例，優(yōu)良率為92.86%（65/70）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

70 例患者中，術(shù)后有6 例發(fā)生肺部感染，1 例發(fā)生切口感染，1 例發(fā)生尿路感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%（8/70）；術(shù)后經(jīng)對(duì)癥治療并發(fā)癥均消失，無(wú)下肢深靜脈血栓、骨折愈合不良及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

IFF 的發(fā)生率在所有股骨近端骨折中最高，達(dá)50%。本病的發(fā)生多因髖關(guān)節(jié)外展過(guò)度及外力撞擊等，主要發(fā)病人群為老年人。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，IFF 的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4]。股骨粗隆間粉碎性骨折的發(fā)生原因是髖關(guān)節(jié)受到外力直接撞擊，骨折發(fā)生后，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的髖關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、活動(dòng)受限及功能障礙（表現(xiàn)為無(wú)法站立、行走）等癥狀，部分患者還伴有髖外側(cè)皮下瘀斑、患肢短縮[5]。股骨粗隆間粉碎性骨折患者若未得到及時(shí)有效的治療，易導(dǎo)致骨折畸形愈合，引起髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活及工作。以往臨床上多采用保守療法治療股骨粗隆間粉碎性骨折，但療效有限，對(duì)于患者肢體功能的恢復(fù)并沒(méi)有起到很好的幫助。臨床上治療此病的傳統(tǒng)手術(shù)方式有動(dòng)力髖螺釘、滑動(dòng)髖螺釘、加壓髖螺釘、近端鎖定螺釘內(nèi)固定術(shù)等，但均為偏心釘板結(jié)構(gòu)，剪切力大，內(nèi)固定強(qiáng)度一般，容易出現(xiàn)骨折畸形愈合、螺釘松動(dòng)、斷裂、脫落等并發(fā)癥[6]。有研究指出，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)是股骨粗隆間粉碎性骨折的一種常見(jiàn)治療方法，雖然可以在一定程度上提高患者的髖關(guān)節(jié)功能，但由于其支撐部位位于股骨外側(cè)，因此可導(dǎo)致患者的長(zhǎng)期療效與預(yù)期相差甚遠(yuǎn)[7]。近年來(lái)，由于PFNA 內(nèi)固定術(shù)具有優(yōu)異的生物力學(xué)特性，因此使其在IFF 的治療中得到了越來(lái)越多的應(yīng)用。PFNA 內(nèi)固定術(shù)采用雙釘承載力，增加了抗旋轉(zhuǎn)及抗壓縮能力，遠(yuǎn)側(cè)鎖釘與遠(yuǎn)側(cè)釘尾間距大，有利于股骨干受力均勻。在手術(shù)前，需要全面了解患者的骨折類(lèi)型、髓腔大小、骨質(zhì)疏松情況及股骨中上段弧形程度等，并在C 形臂X 線(xiàn)機(jī)的透視下對(duì)骨折部位進(jìn)行定位，以確保復(fù)位的準(zhǔn)確性[8]。研究證實(shí)，PFNA 內(nèi)固定術(shù)以髓內(nèi)為支點(diǎn)，將主釘植入髓腔，可增強(qiáng)其抗壓、抗旋轉(zhuǎn)及固定能力，同時(shí)可以減少對(duì)周?chē)M織的損傷，避免患者術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥[9]。針對(duì)股骨粗隆間粉碎性骨折，髓外固定方法主要有股骨近端鎖定鋼板、角鋼板等，而髓內(nèi)固定方法則包括近端髓內(nèi)釘、伽瑪釘?shù)?。采用旋進(jìn)式螺釘替代骨螺刀，以螺旋刀代替骨螺刀，能以螺旋刀為中心對(duì)疏松的骨骼進(jìn)行擠壓，使之更牢固，提高其穩(wěn)定性，防止移位、滑動(dòng)等現(xiàn)象發(fā)生，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

本研究結(jié)果顯示，（1）70 例患者的手術(shù)時(shí)間為（83.34±21.53）min，術(shù)中出血量為（105.40±64.56）mL，術(shù)后骨折愈合時(shí)間為（12.55±1.37）周，術(shù)后住院時(shí)間為（21.73±12.16）d；（2）70 例患者中，治療顯效38 例，有效30 例，無(wú)效2 例，治療總有效率為97.14%（68/70）；（3）70 例患者中術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)者32 例，為良者33 例，為差者5 例，優(yōu)良率為92.86%（65/70）?？梢?jiàn)，PFNA 內(nèi)固定術(shù)有利于促進(jìn)股骨粗隆間粉碎性骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，這與相關(guān)研究[11]結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果還顯示，70 例患者中術(shù)后6 例發(fā)生肺部感染，1 例發(fā)生切口感染，1 例發(fā)生尿路感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%（8/70）；經(jīng)對(duì)癥治療，所有并發(fā)癥均消失，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?？梢?jiàn)，采用PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間粉碎性骨折手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間均較短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。筆者認(rèn)為，PFNA 作為一種新型的股骨近端髓內(nèi)釘，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）PFNA 具有良好的生物力學(xué)特征，其與股骨近端緊密貼合，同時(shí)可以有效預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎和股骨頸骨折等并發(fā)癥的發(fā)生；（2）PFNA 能夠保證股骨近端的抗旋轉(zhuǎn)能力；（3）PFNA具有獨(dú)特的解剖特性，這也是其與其他股骨近端鎖定系統(tǒng)不同的主要原因；（4）PFNA 具有獨(dú)特的近端固定結(jié)構(gòu)，使其能夠更好地與近端骨質(zhì)連接，獲得更好的解剖穩(wěn)定性；（5）PFNA 具有更強(qiáng)的抗應(yīng)力遮擋能力，可避免內(nèi)固定物斷裂，提高了手術(shù)的安全性。此外需要注意的是，在應(yīng)用PFNA 時(shí)，確保主釘置入的位置正確至關(guān)重要，否則會(huì)導(dǎo)致后續(xù)螺旋刀片以及遠(yuǎn)端鎖釘?shù)奈恢贸霈F(xiàn)偏差，可能造成骨折斷端移位甚至術(shù)中再骨折，只有確保主釘置入位置正確才能提高患者的治療效果及安全性[12]。

綜上所述，PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間粉碎性骨折療效顯著，能有效改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短骨折愈合時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推薦。