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尿路感染的研究進(jìn)展

2024-01-26 00:53韓佳輝朱富祥
當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年23期
關(guān)鍵詞:尿路感染尿液耐藥性

韓佳輝,朱富祥

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)嘉興學(xué)院聯(lián)培基地,浙江 杭州 310053;2.嘉興市第一醫(yī)院,浙江 嘉興 314000;3.嘉興市中醫(yī)院,浙江 嘉興 314000)

尿路感染(Urinary tract infection)是大量細(xì)菌侵入泌尿系統(tǒng)并生長(zhǎng)繁殖而引起的一種感染。據(jù)報(bào)道,全世界每年有近105 億人次發(fā)生尿路感染,在我國(guó),9.4% ~50% 的院內(nèi)感染為尿路感染[1],其臨床發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染。由于尿路感染很常見(jiàn),因此患者經(jīng)常能發(fā)生尿路感染及其相關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀,他們也知道通常需要使用抗生素來(lái)解決這一問(wèn)題,這導(dǎo)致許多患者在出現(xiàn)幾乎任何泌尿系統(tǒng)癥狀時(shí)都會(huì)尋求治療,以至于將近15% 的抗生素處方都是用來(lái)治療尿路感染的[2]。自1928 年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素后,抗生素在治療感染方面已發(fā)揮了巨大的作用。但近年來(lái)抗生素的大量使用導(dǎo)致病原微生物的耐藥性逐年上升,增加了臨床治療的難度。估計(jì)到2050 年,抗生素耐藥問(wèn)題可導(dǎo)致全球1000 萬(wàn)人死亡[3]。本文搜集了國(guó)內(nèi)外關(guān)于尿路感染的相關(guān)報(bào)道并對(duì)其進(jìn)行了一定的總結(jié),詳細(xì)內(nèi)容如下。

1 尿路感染的流行病學(xué)

從新生兒到老年人,尿路感染是生命各個(gè)階段都可能出現(xiàn)的一個(gè)重要健康問(wèn)題,其發(fā)生率因性別和年齡的不同而存在差異[4]。在沒(méi)有已知的泌尿道異常的情況下,女性比男性患尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。女性尿路感染好發(fā)于16 ~35 歲之間,每年有10% 的女性患尿路感染,超過(guò)40% ~60% 的女性一生中至少感染一次[5]。在性生活活躍的女性中,尿路感染的發(fā)病率為50%~70%/年[6]。尿路感染的復(fù)發(fā)也十分常見(jiàn),近一半的人在一年內(nèi)再次感染,女性尿路感染的發(fā)生率至少是男性的四倍[7]。其他有尿路感染風(fēng)險(xiǎn)的人群包括:糖尿病相關(guān)的排尿異常者、神經(jīng)性膀胱功能障礙者、脊髓損傷者、孕婦、前列腺肥大者、醫(yī)源性泌尿道損傷者以及長(zhǎng)期(>30 d)留置導(dǎo)尿管者。此外,隨著男性年齡的增長(zhǎng),后天導(dǎo)致的尿路異常會(huì)損害正常的膀胱排空功能,這縮小了泌尿道感染率的性別差異[8]。

2 尿路感染的癥狀

尿路感染可分為有癥狀尿路感染和無(wú)癥狀尿路感染。在有癥狀尿路感染中,分為上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染通常表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、寒戰(zhàn)、嘔吐、肋脊角壓痛、惡心,伴有或不伴有膀胱炎癥狀。下尿路感染通常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難。發(fā)熱在下尿路感染中是不常見(jiàn)的,其通常與復(fù)雜形式的尿路感染有關(guān)。值得注意的是,這些癥狀并不能證實(shí)患者患有尿路感染。在社區(qū)中,出現(xiàn)這些癥狀的人患尿路感染的幾率只有50%。如果患者有復(fù)發(fā)性尿路感染病史,則這種可能性就會(huì)增加到84% ~92%[9]。此外,患有尿路感染的老年女性很少出現(xiàn)上述癥狀,她們可能表現(xiàn)出來(lái)的唯一癥狀就是尿失禁。例如,對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入更年期的女性,尿路感染后的3 d 內(nèi)尿失禁發(fā)生率顯著增加。無(wú)癥狀菌尿(ABU)定義為在沒(méi)有泌尿系統(tǒng)癥狀的情況下,從2 個(gè)連續(xù)的尿液樣本中發(fā)現(xiàn)相同的尿路病原體培養(yǎng)物陽(yáng)性(每毫升尿液中≥105CFU/mL)[10]。存在ABU 菌株的患者可能攜帶細(xì)菌數(shù)月、一年甚至更長(zhǎng)時(shí)間而沒(méi)有任何癥狀。研究表明,ABU 可以保護(hù)宿主免受癥狀性尿路感染的侵害[11]。

3 尿路感染的診斷

在全球性衛(wèi)生問(wèn)題中,尿病原體檢測(cè)被認(rèn)為是最令人關(guān)注和最重要的問(wèn)題。尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]:(1)臨床表現(xiàn)為尿頻、尿痛、恥骨上區(qū)不適、腰骶部疼痛或血尿;(2)膀胱穿刺尿培養(yǎng)顯示細(xì)菌陽(yáng)性;(3)清潔離心中段尿尿沉渣檢查顯示白細(xì)胞數(shù)超過(guò)10/HP;(4)正規(guī)清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)顯示菌落數(shù)超過(guò)105/mL。具有(1)中的臨床表現(xiàn),并且符合(2)~(4)中至少2 項(xiàng)則可確診為尿路感染。尿培養(yǎng)作為一種金標(biāo)準(zhǔn),其大約在24 h 內(nèi)得出結(jié)果,抗生素敏感性測(cè)試則還需要24 h。由于尿培養(yǎng)缺乏時(shí)效性,因此在這種情況下,臨床通常會(huì)先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。這不僅導(dǎo)致了病原菌耐藥性的增加,還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,臨床一方面要控制抗生素的使用,另一方面要探索新型檢測(cè)手段。傳統(tǒng)的檢測(cè)方法包括培養(yǎng)法和非培養(yǎng)法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、等溫微量熱法和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法(PCR)。而表面增強(qiáng)拉曼光譜(Surface-enhanced Raman spectroscopy)是一種基于尿液樣品中細(xì)菌生長(zhǎng)光譜的快速診斷方法,是目前應(yīng)用于尿路感染檢測(cè)的最新技術(shù)[13]。

3.1 非培養(yǎng)法

尿試紙法是診斷尿路感染最常用的方法。這種方法使用multistix 試紙,它可以檢測(cè)亞硝酸鹽和白細(xì)胞酯酶。如果在樣品中檢測(cè)到亞硝酸鹽或白細(xì)胞酯酶,就會(huì)增加診斷患尿路感染的可能性。但試紙法診斷尿路感染的敏感性和特異性較低,容易引起誤差。用革蘭氏染色法在顯微鏡下檢測(cè)未離心尿液標(biāo)本中細(xì)菌的生長(zhǎng)情況,可以快速了解細(xì)菌的生長(zhǎng)和性質(zhì),其缺點(diǎn)是不能檢測(cè)尿液樣本中<105CFU/mL 細(xì)菌的生長(zhǎng)情況。

3.2 培養(yǎng)法

培養(yǎng)法是用來(lái)檢測(cè)微生物的傳統(tǒng)方法之一,在這種單獨(dú)的培養(yǎng)基中,每種微生物都需要補(bǔ)充培養(yǎng)基。在半定量方法中,常規(guī)的尿培養(yǎng)用校準(zhǔn)回路進(jìn)行電鍍,這種方法提供了關(guān)于每毫升菌落形成單位的數(shù)量以及用于菌種鑒定和抗生素敏感性測(cè)試的隔離菌落的信息,常用的培養(yǎng)基為麥康基瓊脂和血瓊脂培養(yǎng)基。

3.3 PCR

PCR 是一種從尿液、血液和其他臨床樣本中檢測(cè)細(xì)菌的分子方法。該技術(shù)中,DNA 擴(kuò)增是使用通用引物或選擇性引物進(jìn)行的。在最近的一項(xiàng)研究中,Wojno 等[14]報(bào)道了使用多重PCR 檢測(cè)有癥狀患者的細(xì)菌性尿路感染,他們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)多重PCR 是一種較傳統(tǒng)尿培養(yǎng)方法更好的技術(shù)。

3.4 等溫微量熱法

該技術(shù)是基于微生物生長(zhǎng)過(guò)程中產(chǎn)生的熱量與其復(fù)制速率和代謝速率相對(duì)應(yīng)的原理,這樣產(chǎn)生的熱量就會(huì)記錄在等溫微量熱法中,并通過(guò)繪制圖形來(lái)檢測(cè)生長(zhǎng)中的微生物。在一項(xiàng)研究中,Braissant 等[15]使用等溫微量熱法對(duì)尿路感染進(jìn)行了快速抗菌藥敏檢測(cè),發(fā)現(xiàn)該方法可以在7 h 內(nèi)提供抗生素譜,具有較高的敏感性(95%)和特異性(91%)。

3.5 ELISA

ELISA 是檢測(cè)臨床樣本中細(xì)菌成分的最佳技術(shù)之一。采用ELISA 技術(shù)可檢測(cè)尿病原體及其生長(zhǎng)規(guī)律。所有的微生物都具有獨(dú)特的抗原,這種抗原可作為ELISA 檢測(cè)的特異性分子。ELISA 可以檢測(cè)抗原或抗體,進(jìn)而檢測(cè)不同菌株的微生物,也可以表征微生物表面表位的分布。在一項(xiàng)研究中,Shih 等[16]開發(fā)了一種簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)有效的紙質(zhì)ELISA 方法,可在5 h 內(nèi)檢測(cè)出由大腸桿菌引起的尿路感染或ABU。

3.6 表面增強(qiáng)拉曼光譜

拉曼光譜是基于拉曼散射效應(yīng)的分子振動(dòng)光譜,它因?yàn)樽V峰窄、分辨率高,因此可靈敏地顯示致病菌間的細(xì)微差別。普通的拉曼檢測(cè)方法提供了微生物細(xì)胞的可重復(fù)拉曼光譜,當(dāng)樣品與某些金屬如金銀等粗糙表面接觸時(shí),其拉曼散射信號(hào)會(huì)急劇增強(qiáng),最高可達(dá)10 個(gè)數(shù)量級(jí)以上,這種現(xiàn)象即為表面增強(qiáng)拉曼光譜[17]。采用這種方法檢測(cè)致病菌所需的樣品量少,可以實(shí)現(xiàn)無(wú)標(biāo)記、非接觸檢測(cè),且不需要任何有毒的免疫化學(xué)染色[18],免去了繁瑣耗時(shí)的標(biāo)記程序,因此具有快速、靈敏、無(wú)損等優(yōu)點(diǎn),可直接獲取分子指紋信息,現(xiàn)已成為一種有效的細(xì)菌及其耐藥性檢測(cè)技術(shù)。

4 尿路感染的致病菌及其耐藥性

尿路感染的致病菌大多是革蘭陰性菌(G-),占尿路感染的85% 左右。張利杰[19]研究發(fā)現(xiàn),在腎內(nèi)科住院的尿路感染患者的132 份尿培養(yǎng)中檢出革蘭陰性菌占59.14%,革蘭陽(yáng)性菌占32.80%,其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌檢出率分別為29.6%和18.8%。而在王燦燦[20]的研究中,4 年間檢出的2485 株病原菌中有革蘭陰性菌1951 株,占78.51%,革 蘭 陽(yáng) 性 菌437 株, 占17.59%, 真 菌97 株, 占3.90%,檢出前六位的病原菌分別為:大腸埃希菌(49.88% ~55.24%)、屎腸球菌(5.28% ~10.56%)、肺 炎 克 雷 伯 菌(3.40% ~10.92%)、 糞 腸 球 菌(2.30% ~6.19%)、奇異變形桿菌(2.01% ~3.52%)、銅綠假單胞菌(1.72% ~3.66%),這與國(guó)外Ahmed等[21]的研究結(jié)果相似。但在糞腸球菌比屎腸球菌更為常見(jiàn)這點(diǎn)上,又與國(guó)內(nèi)外的一些研究有差異。同時(shí),近年來(lái)在抗生素廣泛使用的情況下,耐萬(wàn)古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌的比例日益增高,大腸埃希菌的比例有所降低,但其在各種致病菌中仍然居于首位。在耐藥性上,有文獻(xiàn)報(bào)道,大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢唑啉、頭孢噻肟、氨芐西林、左氧氟沙星、哌拉西林、諾氟沙星、復(fù)方新諾明、頭孢呋辛、氨曲南的耐藥率均超過(guò)50%,對(duì)三唑巴坦+ 哌拉西林、阿米卡星、呋喃妥因和亞胺培南則有較高的敏感性,特別是對(duì)呋喃妥因的耐藥性較低,僅為1.9%,這與國(guó)內(nèi)外的一些研究[22-23]結(jié)果相似,這些研究認(rèn)為大腸埃希菌對(duì)呋喃妥因的耐藥性為2.02% ~9.03%。肺炎克雷伯桿菌普遍耐藥率較高。對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌中的主要致病菌屎腸球菌與糞腸球菌,在有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中顯示屎腸球菌株對(duì)紅霉素、氨芐西林、青霉素G、四環(huán)素、左旋氧氟沙星及環(huán)丙沙星高度耐藥;糞腸球菌株對(duì)青霉素G、氨芐西林及呋喃妥因高度敏感,對(duì)左旋氧氟沙星及環(huán)丙沙星也有著較高的敏感率[24]。

5 尿路感染的治療

用抗生素治療尿路感染是一種有效的方法,但在輕微無(wú)并發(fā)癥的情況下,身體通常會(huì)自行恢復(fù)。在這種輕微的情況下,人們可以嘗試通過(guò)一些其他的方法來(lái)幫助緩解尿路感染,如喝大量的水,避免喝刺激膀胱的飲料(如酒精和含咖啡因的飲料)。水有助于排出體內(nèi)的廢物,同時(shí)保留人體所需的基本營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)。喝足夠多的水會(huì)稀釋尿液,加速尿液在人體系統(tǒng)中的流動(dòng),從而使細(xì)菌更難進(jìn)入泌尿器官并引起感染[25]。同樣,服用益生菌也可以幫助保持尿道健康,遠(yuǎn)離致病菌。乳酸桿菌是一種益生菌,其在體外有抑制尿路感染病原體生長(zhǎng)及促進(jìn)生物膜形成的作用[26],可以防止細(xì)菌黏附在尿路細(xì)胞上,有助于治療尿路感染。由于乳酸桿菌尿液pH 值呈酸性,因此使得細(xì)菌難以生存。乳酸桿菌還會(huì)在尿液中產(chǎn)生過(guò)氧化氫,這是一種強(qiáng)力的抗菌劑[27]。張丹紅[28]的研究證明了谷氨酰胺與益生菌可以減輕尿路感染患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)。Liu 等[29]研究了血清維生素D 水平與成年女性尿路感染的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)低維生素D 水平與女性尿路感染之間的關(guān)系是相互獨(dú)立的。此外,在一篇綜述中[30]建議,維生素D 可以促進(jìn)尿路中抗菌肽的生成,從而對(duì)抗微生物的入侵。但是,非抗生素防治方法缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)作為常規(guī)管理選擇和抗生素的替代。在推薦它們作為抗生素的替代品之前,還需要進(jìn)行更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和進(jìn)一步的評(píng)估。

6 小結(jié)

尿路感染可分為無(wú)癥狀感染、有癥狀感染,還可分為上尿路感染和下尿路感染。尿路感染的臨床癥狀取決于感染部位、致病微生物種類、感染強(qiáng)度以及患者免疫系統(tǒng)對(duì)感染的反應(yīng)。鑒定引起尿路感染的微生物至關(guān)重要,因?yàn)檫@樣可以降低抗生素治療的成本和毒性,也減少了產(chǎn)生耐藥性問(wèn)題的可能性。臨床應(yīng)遵循快速診斷技術(shù),對(duì)引起尿路感染的病原體進(jìn)行早期檢測(cè)。輕微無(wú)并發(fā)癥的尿路感染應(yīng)采用其他方法治療,而不是立即使用抗生素。此外,臨床應(yīng)做好抗生素的管理工作,以促進(jìn)抗生素的合理使用,控制細(xì)菌耐藥性的發(fā)展。

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