王雪潔，杜雨芯，譚妍妍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

功能性肛門(mén)直腸痛（functional anorectal pain）是肛門(mén)和直腸的一種非器質(zhì)性疾病。根據(jù)Rome Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，可分為痙攣性肛門(mén)直腸痛、非特異性肛門(mén)直腸痛、肛提肌綜合征三種亞型[1]。在我國(guó)，功能性肛門(mén)直腸痛多被稱(chēng)為“肛門(mén)直腸神經(jīng)官能癥”[2]。此病患者的臨床主訴為肛門(mén)疼痛或直腸疼痛。在排除先天性缺陷, 腫瘤和局部的炎癥后, 臨床主要認(rèn)為其與盆底肌張力增高、邊緣系統(tǒng)功能障礙、腦- 腸軸調(diào)節(jié)異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及心理因素有很密切的關(guān)系[3]。近年來(lái)，隨著社會(huì)壓力的增大和生活節(jié)奏的加快，功能性肛門(mén)直腸痛的發(fā)病率逐年上升。臨床資料顯示，功能性肛門(mén)直腸痛的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)存在性別差異，女性的發(fā)病率高于男性。此病的治療方法有肌肉電刺激治療、物理治療、局部注射肉毒菌素治療[4]、椎管阻滯治療[5]、生物反饋治療[6]等。目前，單純使用西藥治療此病的療效不理想，且費(fèi)用高、療程長(zhǎng)、藥物不良反應(yīng)大，故臨床應(yīng)用受限。大量研究[7-8]表明，中醫(yī)藥在治療肛門(mén)直腸痛方面優(yōu)勢(shì)明顯，特別是在遠(yuǎn)期療效上具有不可替代的作用。因此，中醫(yī)藥對(duì)功能性肛門(mén)直腸痛的治療作用越來(lái)越受到重視。

功能性肛門(mén)直腸痛病因繁多，筆者認(rèn)為在臨證之時(shí)，應(yīng)詳察病因，同時(shí)又要辨別病機(jī)，在明確診斷的基礎(chǔ)上立法、處方、用藥，則可做到有的放矢，效如桴鼓。譚妍妍教授為南京市中醫(yī)院副主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事肛腸科工作15 年，對(duì)功能性肛門(mén)直腸痛的論治有較深入的研究，今擷譚妍妍教授經(jīng)方化裁治療肛門(mén)痛綜合征驗(yàn)案一則，以饗同道。

1 功能性肛門(mén)直腸痛的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

對(duì)于功能性肛門(mén)直腸痛，中醫(yī)有很多類(lèi)似記載?！逗娱g六書(shū)》引云：“風(fēng)熱不散，谷氣流溢，傳于下部，故令肛門(mén)腫滿(mǎn)?！惫δ苄愿亻T(mén)直腸痛主要表現(xiàn)為肛門(mén)部脹痛或不適、異物感、蟻行感、燒灼感等。與中醫(yī)范疇中“魄門(mén)痛”“后重”“谷道痛”“痹證”類(lèi)的疾病相似?；颊咦杂X(jué)肛門(mén)直腸附近有不適感，但實(shí)驗(yàn)室器械檢查未發(fā)現(xiàn)肛門(mén)附近組織有器質(zhì)性病變。古籍雖未對(duì)其有確切的描述，但經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，功能性肛門(mén)直腸痛患者大多伴有情志異常情況，因此，近代醫(yī)家將功能性肛門(mén)直腸痛歸納為“郁證”“臟躁”范疇。近年來(lái)隨著對(duì)功能性肛門(mén)直腸痛認(rèn)識(shí)的逐漸加深，中醫(yī)學(xué)家對(duì)本病的病因、病機(jī)、診斷及治療也逐漸更加深入全面。田振國(guó)等[9]認(rèn)為肝氣郁結(jié)，血行不暢，氣血瘀積于后陰是本病的主要病機(jī)。他認(rèn)為活血化瘀，疏通肝經(jīng)氣機(jī)郁滯是治療本病的基本準(zhǔn)則。楊向東[10]認(rèn)為本病病機(jī)為肝腎陰虛，臟腑失于孺養(yǎng)，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致情志失調(diào)；或因憂(yōu)思傷脾，濕困于中下焦，清陽(yáng)不升反降而成。孫曉霞[11]認(rèn)為功能性肛門(mén)直腸痛是由于濕熱蘊(yùn)結(jié)于肛門(mén)，肛門(mén)氣機(jī)不利而導(dǎo)致的墜脹不適。馮艷等[12]認(rèn)為功能性肛門(mén)直腸痛以氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，氣陰不足、心脾兩虛為本，臨床病機(jī)常常虛實(shí)夾雜。糜凱君[13]認(rèn)為功能性肛門(mén)直腸痛，特別是慢性肛門(mén)直腸痛，常與脾虛失運(yùn)、中氣下陷有關(guān)，這類(lèi)患者常伴有精神倦怠、少氣懶言、乏力納差、小便控制不佳或盆腔器官脫垂等癥狀。治療宜以補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷為主。綜上所述，本病的發(fā)生與五臟功能失調(diào)緊密相關(guān)。肝、脾、心受郁怒、憂(yōu)思、哀傷等七情內(nèi)傷影響，可致七情內(nèi)傷，氣機(jī)不暢，病程遷延，由氣至血，血行瘀滯，經(jīng)絡(luò)受阻，發(fā)為此病。

1.1 中氣下陷，清陽(yáng)不升

《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生”。這表明人類(lèi)的生命活動(dòng)是以氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的?！爸袣狻币幻汲觥秲?nèi)經(jīng)》。因其位居中州，五臟之中，連通上下，貫通南北，為人體氣機(jī)升降之樞紐，故稱(chēng)為中氣。中氣的本質(zhì)指的是中焦脾胃之氣，亦指脾胃對(duì)食物的消化運(yùn)輸、升清降濁、化生氣血之生理功能。章虛谷曰：“脾以陰土而升于陽(yáng)，胃以陽(yáng)土而降于陰，脾升則健，胃降則和，一升一降，相同并用?！弊T妍妍教授認(rèn)為脾土居中，中氣不足，氣機(jī)升降失司，脾失健運(yùn)，以致水谷精微不能正常生成以供養(yǎng)肌肉筋脈，肌肉筋脈局部失榮，因此肛門(mén)部不適疼痛。

1.2 肝脾不調(diào)，肝郁脾虛

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門(mén)》說(shuō)：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)”。五臟可化生精氣，并能影響相應(yīng)的情志活動(dòng)。若情志過(guò)極，則影響其相應(yīng)的臟腑，可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失衡，從而導(dǎo)致病變的發(fā)生。李曉紅[14]認(rèn)為中醫(yī)的“肝主疏泄、調(diào)暢情志和協(xié)助脾胃運(yùn)化功能”理論與腦- 腸軸的關(guān)系密切。譚妍妍教授認(rèn)為，隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生變化。多數(shù)患者偏嗜肥甘厚味、辛辣刺激的食物，導(dǎo)致體內(nèi)濕熱瘀積，久之脾胃功能受損，再加上生活工作壓力的增大，常易情緒失衡，“怒傷肝、喜傷心、思傷脾……”，肝失疏泄，氣機(jī)失司，濕熱瘀阻，困于中焦，清陽(yáng)不升，削弱了對(duì)盆底肌肉組織的升托作用，導(dǎo)致盆底神經(jīng)功能受損，引起肛門(mén)脹痛。

1.3 氣滯血瘀，不通則痛

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出，“血?dú)獠缓停俨∧俗兓?。譚妍妍教授認(rèn)為，人體是個(gè)有機(jī)整體，而外感六淫、飲食失節(jié)等可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，影響臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，以致“不通則痛”；七情內(nèi)傷、勞倦等致氣血虧虛，使臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，以致“不榮則痛”。

2 治法治則

2.1 補(bǔ)中益氣以提升中氣

譚妍妍教授認(rèn)為本病常見(jiàn)證型為氣血不足，治以氣血雙補(bǔ)，方用“補(bǔ)中益氣湯加減”補(bǔ)氣生血，和絡(luò)止痛。君藥為炙黃芪，升陽(yáng)舉陷、補(bǔ)氣健脾，匡扶正氣。當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，活血化瘀，用于血虛血瘀所致之痛?！盁o(wú)形之氣易生，有形之血難補(bǔ)”，當(dāng)歸、黃芪君臣相伍，補(bǔ)氣生血，通經(jīng)活絡(luò)。白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，川芎行氣活血，白術(shù)益氣健脾，升麻、柴胡升舉陽(yáng)氣，柴胡使體內(nèi)之氣從左上升，升麻從右升提體內(nèi)之氣，兩者聯(lián)用可增強(qiáng)一身升氣之療效，使清陽(yáng)之氣上升而濁陰之氣下降，具有培中舉陷的功效。

2.2 疏肝理脾以行氣化濕

《丹溪心法·六郁》指出：“人身諸病，多生于郁”，譚妍妍教授認(rèn)為病機(jī)時(shí)為情志所傷，肝失條達(dá)，克伐脾土, 脾失健運(yùn), 肝郁脾虛, 濕熱內(nèi)阻, 升降失調(diào), 氣機(jī)不暢, 魄門(mén)相應(yīng), 故而疼痛。臨床癥狀為肛門(mén)直腸部憋脹疼痛, 伴有胸脅脹痛, 痛無(wú)定處, 胃脘脹滿(mǎn), 精神抑郁,善太息,或納少、寐差等,舌淡,苔薄白,脈弦，常隨情緒波動(dòng)而癥狀加重。理當(dāng)疏肝健脾，行氣止痛。臨床予以逍遙散合四逆散加減。方中以醋柴胡疏肝解郁，引諸藥入肝經(jīng)；白芍、當(dāng)歸柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)，與柴胡配伍，養(yǎng)肝之體，利肝之用，并且可防諸辛香之品耗傷氣血。茯苓、白術(shù)益氣健脾, 扶土以御木侮,使氣血生化有源；香附、枳殼理氣解郁, 條暢氣機(jī)以止痛；薄荷、生姜疏散郁遏之氣, 甘草調(diào)和諸藥。脾虛氣陷者, 加黃芪、人參以升陽(yáng)舉陷；心胸?zé)?，寐差? 加合歡皮、郁金以養(yǎng)心安神，除煩解郁。

2.3 活血化瘀以通脈祛瘀

《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“氣通血活，何患不除?！弊T妍妍教授認(rèn)為功能性肛門(mén)直腸痛氣滯血瘀證在臨床上并不少見(jiàn)，其主要臨床表現(xiàn)為肛門(mén)疼痛，持續(xù)不減，痛如針刺，脅肋脹滿(mǎn)，舌質(zhì)暗紅、時(shí)有瘀斑，舌苔薄白，脈澀或緊，方用止痛如神湯加減。方中桃仁、紅花、赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸活血化瘀、理氣止痛；五靈脂和蒲黃、乳香和沒(méi)藥，兩藥對(duì)擅長(zhǎng)通利血脈、散瘀止痛；土鱉蟲(chóng)、水蛭可搜剔祛風(fēng)、行氣行血；甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥；諸藥合用，可活血通脈、祛瘀止痛。

3 驗(yàn)案舉隅

患者吳某某，女性，56 歲，肛門(mén)重墜半月余，于2022 年8 月30 日就診?；颊咭粋€(gè)月前因四肢困倦乏力到當(dāng)?shù)卦\所就診，辨證屬風(fēng)濕困脾，予中藥口服，3 次處方略有調(diào)整，以補(bǔ)中益氣為主，稍加運(yùn)脾化濕之品?；颊叻? 次后，開(kāi)始出現(xiàn)肛門(mén)墜脹，既往排便無(wú)異常，現(xiàn)便意頻繁，屢如廁無(wú)所出，來(lái)診。刻下：小便調(diào)，大便頻數(shù)，無(wú)以出，睡眠欠佳。面色黃，鼻褶心征，舌質(zhì)老，舌根凹陷，苔厚，脈弦滑。查體：肛門(mén)外觀尚平整，指診肛門(mén)6 cm 以?xún)?nèi)未觸及異常腫物，退指無(wú)血染。辨證為：濕熱內(nèi)阻，氣機(jī)阻滯；診斷：肛門(mén)攣急。擬治以清利濕熱，通利三焦。方藥：炒苦杏仁15 g，姜半夏15 g，厚樸9 g，白豆蔻6 g 后下，淡竹葉6 g，滑石20 g 包煎，薏苡仁30 g，小通草6 g，柴胡12 g，黃芩9 g，炙甘草9 g，北沙參15 g，土茯苓30 g，煅牡蠣先煎24 g。10 劑。水煎服，日1 劑，早晚分服。服藥十天后反饋：精神好轉(zhuǎn)，肛門(mén)重墜、疼痛減輕。

按語(yǔ)：考慮患者既往為濕邪所困，當(dāng)予清利濕熱之劑治療。前醫(yī)用補(bǔ)中氣之法調(diào)理，閉門(mén)留寇，濕氣不走，留著下焦，大便不暢，墜脹不適。治療繼續(xù)利濕熱，加小柴胡疏導(dǎo)三焦氣機(jī)?；颊呒韧I氣不足，濕邪困頓時(shí)，當(dāng)先利濕再扶正。如果斷用補(bǔ)中益氣治法，只會(huì)讓原本虛損之腎氣更加虛損。當(dāng)一個(gè)人腎陽(yáng)、腎精、腎氣虛時(shí)，服補(bǔ)中益氣更易拔根。補(bǔ)中益氣提舉腎根，好比把樹(shù)連根拔起，整個(gè)下焦全是寒濕邪熱。所以臨床上在用補(bǔ)中益氣湯時(shí)再加上補(bǔ)腎固腎的藥，如山茱萸、狗脊、續(xù)斷等等，這樣扎穩(wěn)腎根，再去補(bǔ)升中氣，問(wèn)題方可迎刃而解。

4 結(jié)語(yǔ)

功能性肛門(mén)直腸痛治療周期較長(zhǎng)，難度較大，患者往往很難堅(jiān)持，導(dǎo)致病情反復(fù)，難以治愈。而中醫(yī)中藥治療靈活方便，價(jià)格相對(duì)低廉，所以在臨床上廣為應(yīng)用。譚妍妍教授認(rèn)為中醫(yī)治病重在辨證論治，把握病機(jī)。本案病情復(fù)雜，能否全面準(zhǔn)確把握病機(jī)，是本案治療成功與否的關(guān)鍵點(diǎn)。將全面捕捉病機(jī)和治療緊密結(jié)合，四診合參，辨病辨證，選方精確，可效如桴鼓，發(fā)揮中醫(yī)特色，彰顯中醫(yī)之神奇。