李 盼，張學(xué)輝，黎彥宏，艾 欣，李 彤，王若馨，王 瑾

0 引言

近視發(fā)展已呈高度近視化趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2050年全球高度近視患者將達(dá)到9.38億人，占全球總?cè)丝诘?0%[1]。高度近視是指等效球鏡度≤-6.00D的近視，由于眼軸不斷增長(zhǎng)所產(chǎn)生的機(jī)械牽拉使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜逐漸變薄[2]，從而產(chǎn)生后鞏膜葡萄腫及黃斑區(qū)、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜退行性病變等形成病理性近視[3]，使高度近視已成為全球低視力和致盲性眼病的主要原因之一，現(xiàn)已成為我國(guó)主要致盲原因[4]。高度近視所造成的視覺損傷和視力殘疾將造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，且近視度數(shù)越高所引起的視力損傷和并發(fā)癥概率越大，因此針對(duì)高度近視進(jìn)展的控制和并發(fā)癥的預(yù)防尤為重要。針對(duì)兒童青少年高度近視進(jìn)展已知有效的控制措施包括角膜塑形鏡、多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡、離焦硬性透氣性角膜接觸鏡(RGPCL)、低濃度阿托品及后鞏膜加固手術(shù)等[5-8]。以控制周邊遠(yuǎn)視離焦引起眼軸增長(zhǎng)是光學(xué)干預(yù)措施的主要策略[9]，其中離焦RGPCL可將近視者的周邊離焦?fàn)顟B(tài)從遠(yuǎn)視離焦轉(zhuǎn)變?yōu)榻曤x焦，以達(dá)到近視控制的效果，已有研究證實(shí)其可控制40%～50%的近視增長(zhǎng)[6，10]。本研究通過(guò)對(duì)高度近視兒童配戴離焦RGPCL前后的角膜屈光力和眼軸、屈光度等進(jìn)行為期1a的臨床觀察，以分析戴鏡前后角膜參數(shù)變化情況與近視增長(zhǎng)的相關(guān)性及配戴離焦RGPCL對(duì)角膜屈光力和散光量的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2019-06/2020-06在西安市第一醫(yī)院眼視光中心就診并驗(yàn)配離焦RGPCL的8～12歲高度近視兒童30例60眼。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過(guò)西安市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[批號(hào)：(2022)倫審(1)號(hào)]。所有患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書，對(duì)納入本研究的兒童監(jiān)護(hù)人詳細(xì)說(shuō)明研究的目的、意義、配戴離焦RGPCL的注意事項(xiàng)及安全性等。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡8～12歲的近視兒童；(2)基線近視眼睫狀肌麻痹后等效球鏡為-6.00～-10.00D，散光量≤1.50D；(3)每周配戴離焦RGPCL 6d以上，每日配戴時(shí)間為8～10h；(4)雙眼最佳矯正視力≥1.0；(5)持續(xù)配戴離焦RGPCL并定期隨訪者；(6)未進(jìn)行哺光儀治療或藥物干預(yù)者；(7)全身情況正常，無(wú)器質(zhì)性眼病。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)斜視、弱視患者；(2)先天性眼部疾病者或其他眼部器質(zhì)性病變者；(3)既往及隨訪期間應(yīng)用角膜塑形鏡、低濃度阿托品、離焦設(shè)計(jì)框架眼鏡及軟性接觸鏡等近視控制措施者；(4)既往有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病者；(5)眼科檢查和隨訪未能良好依從者。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有受試者在離焦RGPCL驗(yàn)配前行裂隙燈檢查、眼底鏡檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查和淚液檢查等排除眼部疾病。屈光度及角膜曲率檢測(cè)采用睫狀肌麻痹后的客觀驗(yàn)光結(jié)果，采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼每隔10min 1次，共3次，之后用電腦驗(yàn)光儀(KR-8900)進(jìn)行檢查，每眼至少測(cè)量3次。眼軸檢查采用光干涉式眼軸測(cè)量?jī)xAL-Scan進(jìn)行測(cè)量，每眼至少測(cè)量10次，取其平均值。角膜地形圖檢查使用TMS-4N(檢查過(guò)程中確保受試者角膜充分暴露，連續(xù)3次以上采集取成像質(zhì)量最好的圖像進(jìn)行分析，如被檢者淚膜狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)用人工淚液(玻璃酸鈉滴眼液)滴眼后再次采集角膜地形圖。

在觀察配戴離焦RGPCL前后角膜的屈光力變化時(shí)，采用手動(dòng)收集角膜各位點(diǎn)上的切向屈光力，方法如下：收集鼻側(cè)、顳側(cè)、上方和下方4個(gè)方位角膜最大屈光力值及角膜頂點(diǎn)處屈光力，并以1mm為間隔采集4個(gè)方位角膜屈光力以及角膜頂點(diǎn)處屈光力，各位點(diǎn)采集范圍為1～4mm。角膜相對(duì)最大屈光力值為該方位角膜最大屈光力與角膜頂點(diǎn)屈光力差值，相對(duì)周邊屈光力為各位點(diǎn)角膜屈光力與角膜頂點(diǎn)屈光力的差值。各方位記錄方式如下：鼻側(cè)為N；顳側(cè)為T；上方為S；下方為I；各位點(diǎn)距離角膜頂點(diǎn)鼻側(cè)1mm為N1，顳側(cè)1mm為T1，上方1mm為S1，下方1mm為I1，其余位點(diǎn)以此類推。

1.2.2離焦RGPCL及驗(yàn)配本研究涉及離焦RGPCL參數(shù)如下：品牌型號(hào)為全適全角膜鏡-C，Bostton EO材料，周邊離焦設(shè)計(jì)，中央5mm為光學(xué)區(qū)，周邊5～8mm為離焦區(qū)，周邊離焦量+9～+10D，DK(透氧系數(shù)：58×10-11(cm2/s)[mLO2/(mL·hPa)]。

根據(jù)屈光度和角膜平坦K選擇試戴鏡片，戴鏡適應(yīng)30min后進(jìn)行初次熒光染色評(píng)估，靜息狀態(tài)下鏡片位于角膜中央，光學(xué)區(qū)完全覆蓋瞳孔區(qū)，活動(dòng)范圍1mm左右。配適不理想者調(diào)整至最佳配適。在戴鏡30min后行片上驗(yàn)光和角膜地形圖檢查，角膜地形圖差異圖顯示光學(xué)區(qū)偏中心≤0.5mm，確認(rèn)鏡片處方，訂片后交付適合的鏡片并在指導(dǎo)配戴和護(hù)理。

1.2.3配戴后隨訪于配戴離焦RGPCL后1d，1wk，1、3、6、9、12mo進(jìn)行隨訪，每次隨訪時(shí)記錄各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的戴鏡矯正視力、裂隙燈顯微鏡、戴鏡狀態(tài)下角膜地形圖等檢查結(jié)果，于配戴后6、12mo隨訪時(shí)要求受試者停戴1wk復(fù)測(cè)角膜地形圖和屈光度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。戴鏡前，戴鏡0.5、1a的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本資料本研究共納入8～12歲高度近視兒童30例60眼，其中男13例，女17例。平均年齡10.23±1.31歲，球鏡度為-7.26±2.04D，柱鏡度為-0.73±0.47D，等效球鏡度為-7.64±2.04D。

2.2配適狀態(tài)戴鏡0.5a時(shí)60眼中57眼鏡片中心定位良好,角膜地形圖示光學(xué)區(qū)偏心量<0.5(平均0.21±0.16)mm,占總數(shù)95%；3眼鏡片中心位置輕度偏位，角膜地形圖示光學(xué)區(qū)偏心量0.5～1.0(平均0.73±0.22)mm。戴鏡1a隨訪時(shí)55眼鏡片中心定位良好,角膜地形圖示光學(xué)區(qū)偏心量<0.5(平均0.24±0.18)mm,占總數(shù)92%；5眼鏡片中心位置輕度偏位，角膜地形圖示光學(xué)區(qū)偏心量0.5～1.0(平均0.87±0.34)mm。

2.3配戴離焦RGPCL后角膜最大屈光力改變情況在配戴離焦RGPCL前，鼻側(cè)、顳側(cè)、上方和下方的角膜最大屈光力較角膜頂點(diǎn)均表現(xiàn)為負(fù)屈光力，在0.5、1a隨訪時(shí)戴鏡狀態(tài)下各位點(diǎn)角膜最大屈光力均大于角膜頂點(diǎn)處屈光力，均表現(xiàn)為正相對(duì)屈光力，見表1。配戴離焦RGPCL 0.5a時(shí)戴鏡狀態(tài)較基線戴鏡前角膜頂點(diǎn)相對(duì)屈光力減少5.39±1.62D(t=6.434，P<0.001)，鼻側(cè)、顳側(cè)、上方、下方位點(diǎn)角膜相對(duì)最大屈光力分別增加7.23±1.84、7.99±2.12、8.48±2.04、9.21±2.87D，較基線戴鏡前最大屈光力呈正屈光力，均發(fā)生顯著改變(t=-9.473、-13.582、-8.178、-14.844，均P<0.001)。配戴1a時(shí)角膜頂點(diǎn)相對(duì)屈光力減少5.88±1.95D(t=7.255，P<0.001)，鼻側(cè)、顳側(cè)、上方、下方位點(diǎn)角膜相對(duì)最大屈光力分別增加7.12±1.76、7.54±1.82、7.73±2.65、8.70±2.79D，較基線戴鏡前最大屈光力呈正屈光力，均發(fā)生顯著改變(t=-8.424、-10.047、-13.832、-11.763，均P<0.001)，見圖1。

表1 戴鏡前后各方位角膜最大屈光力情況

圖1 戴鏡0.5、1a與戴鏡前角膜相對(duì)最大屈光力情況。

2.4配戴離焦RGPCL前后角膜屈光力分布情況本研究涉及受試者均為逆規(guī)散光，在鼻側(cè)和顳側(cè)角膜相對(duì)周邊屈光力均表現(xiàn)為負(fù)屈光力；上方和下方除個(gè)別位點(diǎn)(S3、I2、I3)外均為負(fù)屈光力，見表3、4。在戴鏡0.5、1a復(fù)診時(shí)配戴離焦RGPCL狀態(tài)下角膜相對(duì)周邊屈光力朝正屈光力方向改變(圖2、3)，其中各方位角膜相對(duì)周邊屈光力發(fā)生顯著改變(均P<0.001)。鼻側(cè)各點(diǎn)位角膜相對(duì)周邊負(fù)屈光力均由負(fù)值轉(zhuǎn)變?yōu)檎担D側(cè)除T1點(diǎn)位周邊負(fù)屈光力增加外，其余點(diǎn)位周邊負(fù)屈光力顯著減少；上方和下方角膜各位點(diǎn)角膜相對(duì)周邊負(fù)屈光力均顯著減少，以S3、S4和I3、I4更為顯著(表3、4)。

圖2 配戴離焦RGPCL前后鼻側(cè)和顳側(cè)角膜相對(duì)周邊屈光力(切向)分布圖。

圖3 配戴離焦RGPCL前后上方和下方角膜相對(duì)周邊屈光力(切向)分布圖。

表3 戴鏡前后水平方位不同位點(diǎn)角膜相對(duì)周邊屈光力的情況

表4 戴鏡前后垂直方位不同位點(diǎn)角膜相對(duì)周邊屈光力的情況

2.5配戴離焦RGPCL停戴1wk后眼軸和屈光度及角膜屈光力變化情況在配戴離焦RGPCL 0.5、1a隨訪后要求受試者停戴1wk復(fù)測(cè)眼軸及角膜地形圖和屈光度，其變化情況見表5。戴鏡0.5a后眼軸較基線時(shí)增長(zhǎng)0.11±0.12mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.542，P<0.001)，1a后增長(zhǎng)0.27±0.24mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-11.738，P<0.001)。等效球鏡度在配戴0.5后較基線增長(zhǎng)0.16±0.18D，1a后增長(zhǎng)0.31±0.23D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.461、14.659，均P<0.001)。球鏡度在戴鏡0.5、1a時(shí)分別增長(zhǎng)0.22±0.17、0.38±0.25D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.428、11.748，均P<0.001)，散光度則在戴鏡0.5、1a時(shí)減少0.13±0.08、0.16±0.11D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.934、-9.241，均P<0.001)。

表5 配戴RGPCL 0.5、1a前后角膜屈光力和眼軸及屈光度的比較

在戴鏡0.5a后停戴1wk時(shí)，角膜平K值、平均K值較基線時(shí)均無(wú)差異(t=-3.208，P=0.273；t=1.972，P=0.095)，角膜陡K值較基線時(shí)變平0.11±0.10D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.481，P<0.001)，simK值較基線時(shí)減少0.20±0.18D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.941，P<0.001)。1a隨訪時(shí)，角膜陡K值較基線時(shí)變平0.10±0.12D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.596,P<0.001)，平均K值較基線時(shí)變平0.02±0.05D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.842，P=0.021)，simK值較基線時(shí)減少0.16±0.13D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.793，P<0.001)，角膜平K值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前東亞國(guó)家高度近視的患病率較高，由此導(dǎo)致的致盲率也在不斷上升，近視發(fā)展呈現(xiàn)高度近視化的趨勢(shì)已經(jīng)為全球近視管理帶來(lái)了重大挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、近視矯正所需直接成本的增加、視力低下對(duì)生活質(zhì)量和生產(chǎn)力所產(chǎn)生負(fù)面影響等[11]。既往研究表明病理性近視的風(fēng)險(xiǎn)與近視度相關(guān)，中低度近視人群中病理性近視患病率僅為1%～19%，而高度近視人群中患病率高達(dá)50%～70%[12-14]，近視度每增加1.0D則病理性近視患病率增加約67%[15]。在近視人群中近視度>-7.00D時(shí)病理性近視的發(fā)病呈線性趨勢(shì)，≤-7.00D時(shí)病理性近視患病率呈指數(shù)趨勢(shì)[16]，由此可見控制高度近視的屈光度進(jìn)展對(duì)于減緩病理性近視的發(fā)病率具有積極的意義。

基于改變角膜周邊屈光力，以達(dá)到將視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視離焦轉(zhuǎn)變?yōu)榻曤x焦的光學(xué)離焦控制技術(shù)的近視干預(yù)方式，已逐步應(yīng)用于高度近視兒童青少年的近視進(jìn)展控制并成為重要手段之一[17]，其中具有代表性的方式包括角膜塑形鏡、多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡、離焦RGPCL。已有諸多研究證明角膜塑形鏡可有效控制青少年近視進(jìn)展[5，7]，但由于我國(guó)FDA對(duì)驗(yàn)配屈光度范圍的限制和高度近視者日間脫鏡視力較差等因素的制約，其并未成為控制高度近視進(jìn)展的主要措施。多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡可控制約25%～72%的近視屈光度進(jìn)展，延緩約31%～80%的眼軸[18-19]，但涉及離焦RGPCL對(duì)高度近視患兒近視控制的相關(guān)研究較少。離焦RGPCL通過(guò)在鏡片周邊光學(xué)區(qū)附加的正附加以減少周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦量形成的周邊近視離焦以達(dá)到控制近視進(jìn)展和眼軸增長(zhǎng)的目的。本研究涉及的離焦RGPCL采用內(nèi)外雙反轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)，其外表面的反轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)在鏡片的旁中央?yún)^(qū)形成一個(gè)較中央光學(xué)區(qū)增加正光度(+8.00～+9.00D)的環(huán)形離焦區(qū)用以控制近視發(fā)展。因此觀察配戴離焦RGPCL后角膜屈光力的分布狀態(tài)，以及戴鏡后對(duì)近視進(jìn)展和角膜屈光力的影響非常有意義。

本研究結(jié)果顯示在0.5、1a隨訪時(shí)配戴離焦RGPCL狀態(tài)下鼻側(cè)(N)、顳側(cè)(T)、上方(S)和下方(I)的角膜最大屈光力較戴鏡前均顯著增加，且與角膜頂點(diǎn)處屈光力相比由負(fù)相對(duì)屈光力轉(zhuǎn)變?yōu)檎饬?，角膜相?duì)周邊屈光力朝正屈光力方向改變，除T1點(diǎn)位周邊負(fù)屈光力增加外，其余各軸向各點(diǎn)位周邊屈光力均顯著增加。證明在配戴離焦RGPCL狀態(tài)下中央?yún)^(qū)角膜屈光力減弱，而周邊角膜屈光力顯著增加，較角膜中央呈相對(duì)正屈光度分布形態(tài)，從而產(chǎn)生遠(yuǎn)視離焦達(dá)到控制近視進(jìn)展的目的。Zhong等[20]的研究表明在配戴角膜塑形鏡的青少年近視者中，所產(chǎn)生的角膜相對(duì)周邊屈光力改變量越大近視控制效果則越顯著。Hu等[21]的研究認(rèn)為區(qū)域性角膜屈光力改變可用于預(yù)測(cè)鏡片對(duì)眼軸長(zhǎng)度增長(zhǎng)的控制效果，尤其戴鏡1mo隨訪時(shí)較大的區(qū)域性角膜屈光力改變與1a隨訪時(shí)眼軸長(zhǎng)度控制效果顯著相關(guān)(β=-0.007，P=0.001)。陳君虹等[22]的報(bào)道中配戴多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡后除N2.5、N3、N3.5和S3、S3.5、I3.5位點(diǎn)外，角膜相對(duì)周邊屈光力均顯著增加，戴鏡后角膜相對(duì)最大屈光力較戴鏡前顯著增加，與本研究結(jié)果類似，但本研究中僅T1位點(diǎn)未表現(xiàn)增加外，其余點(diǎn)位周邊屈光力均增加，其原因可能在于鏡片設(shè)計(jì)、定位及材質(zhì)等不同所致。

本研究所納入研究對(duì)象在配戴離焦RGPCL 0.5a后停戴1wk后檢測(cè)眼軸增長(zhǎng)0.11±0.12mm，等效球鏡度增長(zhǎng)0.16±0.18D，1a后眼軸增長(zhǎng)0.27±0.24mm，等效球鏡度增長(zhǎng)0.31±0.23D。Lee等[23]的報(bào)道中針對(duì)7～10歲的廣州地區(qū)高度近視兒童為期2a的觀察顯示等效球鏡度進(jìn)展為每年-0.65D，AL進(jìn)展為每年0.31mm。Fan等[24]的一項(xiàng)針對(duì)香港地區(qū)5～11歲兒童近視為期1a的縱向研究表明高度近視兒童等效球鏡度進(jìn)展為每年-0.71D。本研究在配戴離焦RGPCL 1a后的SE和AL增長(zhǎng)幅度均低于上述研究所涉及結(jié)果，盡管本研究未設(shè)置對(duì)照組，但仍可推測(cè)離焦RGPCL對(duì)于控制高度近視兒童近視進(jìn)展的有效性。本研究結(jié)果顯示在戴鏡0.5、1a后，配戴者角膜平K值較基線時(shí)未發(fā)生明顯變化，0.5a時(shí)角膜陡K值較基線時(shí)變平0.11±0.10D，simK值減少0.20±0.18D，戴鏡1a后角膜陡K值較基線時(shí)變平0.10±0.12D，平均K值較基線時(shí)變平0.02±0.05D，simK值減少0.16±0.13D，復(fù)方托吡卡胺滴眼液睫狀肌麻痹后電腦驗(yàn)光結(jié)果顯示0.5、1a后眼散光量分別較少0.13±0.08、0.16±0.11D?？梢婇L(zhǎng)期配戴該離焦RGPCL后可使角膜陡K變平、simK減少，從而使眼睛散光量降低，其原因在于該鏡片的內(nèi)反轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)使鏡片中央較平坦，戴鏡時(shí)鏡片中央基弧比角膜弧度更平，此外RGP對(duì)角膜生物力學(xué)的影響會(huì)引起角膜滯后量(CH)和角膜阻力因子(CRF)的下降[25]，從而導(dǎo)致角膜容易受壓形變。RGPCL可將眼睛光學(xué)表面前移至鏡片，鏡片周邊正向屈光力的形成用以控制近視進(jìn)展，此外同時(shí)其硬性的材料特性可有效維持規(guī)則的前光學(xué)界面，此外淚液填充于鏡片和角膜之間，保證良好配適的同時(shí)發(fā)揮淚液透鏡效應(yīng)，從而達(dá)到更好地矯正近視，減少像差，提高視覺質(zhì)量[26-27]。楊積文等[28]的研究觀察了16例3～6歲配戴RGPCL的高度近視兒童在2a后的角膜平K值和陡K值，較戴鏡前均未無(wú)顯著變化，與本研究結(jié)果相悖，其原因可能在于所配戴鏡片設(shè)計(jì)不同。戴鏡治療1a后，患者散光度明顯降低?；颊呓悄で势教筀值無(wú)明顯變化，陡峭K值存在明顯下降且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即角膜陡峭徑線與平坦徑線的差值(角膜散光度)減小。郭曦等[29]針對(duì)15例圓錐角膜患者配戴RGPCL后角膜曲率變化進(jìn)行了為期1a的觀察，結(jié)果顯示角膜平坦K值變化不明顯而角膜陡峭K值顯著降低，與本研究結(jié)果相一致，證明RGPCL對(duì)配戴者角膜可產(chǎn)生一定的塑形效果，使角膜更規(guī)則化，散光量降低。

綜上所述，本研究表明配戴離焦RGPCL狀態(tài)下角膜最大屈光力較角膜頂點(diǎn)處表現(xiàn)為正相對(duì)屈光力，且4條軸向上各點(diǎn)位角膜相對(duì)周邊負(fù)屈光力均由負(fù)值轉(zhuǎn)變?yōu)檎?，結(jié)合眼軸和屈光度進(jìn)展情況可表明配戴離焦RGPCL狀態(tài)下角膜周邊正屈光力的出現(xiàn)可控制眼軸和屈光度的進(jìn)展。停戴后角膜屈光力呈陡K變平趨勢(shì)，simK值減少，而平K值則無(wú)明顯變化，從而推測(cè)配戴離焦RGPCL可對(duì)角膜產(chǎn)生一定塑形導(dǎo)致角膜更規(guī)則，散光量降低。