周永江,江從兵,彭 波,鄭艾波,曹靈紅

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院急診科,四川 自貢 643000)

隨著人口的快速老齡化,老年肺炎患病率逐年升高。然而老年患者對治療的敏感性不佳、療效差,致使其病死率較高,成為老年患者感染性疾病死亡的首要原因[1],因此,探索一種有效治療方案對提高療效、降低患者病死率具有重要意義。目前,肺炎治療以抗菌治療為主,配合呼吸支持、營養(yǎng)支持、祛痰、對癥處理等基礎治療[2]。雖抗生素治療具有一定療效,然而到達肺組織病變部位的抗生素濃度難以保證,因此臨床效果欠佳[3]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗為肺炎的治療提供了新思路,不僅可有效清除堆積在呼吸道分泌物及病原菌,同時其可視化治療有助于定位病變區(qū)域,將抗生素進行針對性的局部注入,可提高藥物的有效濃度?；诖?本項研究回顧性分析了肺泡灌洗后注入抗生素對老年重癥肺炎患者治療效果顯著,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年8月至2022年12月我院急診EICU收治的126例老年重癥肺炎患者的臨床資料,納入標準:①所有患者均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中重癥肺炎診斷標準[4];②年齡≥65歲;③依從性良好,可配合治療及評估。排除標準:①患者合并肺部惡性腫瘤病史、肺結(jié)核、非感染性導致的肺間質(zhì)病變、肺栓塞;②長期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者;③具有支氣管鏡肺泡灌洗術禁忌證;④臨床資料不完整。其中男性73例,女性53例,年齡(69.01±5.09)歲。病程2～12天[(6.21±3.11)天];67例(53.2%)患者合并高血壓,41例(32.5%)例患者合并糖尿病,17例(13.5%)患者合并冠心病。根據(jù)治療方式將患者分為試驗組注入抗生素組(n=57)與對照組(n=69)。兩組患者的年齡、性別、病程、合并癥、APACHE II評分、中性粒細胞百分比、是否使用糖皮質(zhì)激素比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者均采用機械通氣,保持小潮氣量6～8 ml/kg通氣。無病原微生物證據(jù)的情況下,早期進行經(jīng)驗性、合理性的抗感染治療,配合腸內(nèi)營養(yǎng)給予營養(yǎng)支持,并常規(guī)給予吸痰、化痰、維持循環(huán)穩(wěn)定、保護肝腎功能、維持水電解質(zhì)平衡。使用無菌吸痰管收集患者呼吸道分泌物,按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中關于病原菌菌株的分離和檢測等相關操作,記錄細菌培養(yǎng)結(jié)果并進行病原菌鑒定。在此基礎上,兩組患者均接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗:治療前告知患者及其家屬治療目的、方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥;治療前充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,通過心電監(jiān)護儀密切監(jiān)測患者的生命體征;使用纖維支氣管鏡首先對大氣道內(nèi)的分泌物進行清除,各氣道清理完成后繼續(xù)進入支氣管清理健側(cè)、患側(cè)各個葉段支氣管的分泌物;使用生理鹽水進行灌洗,10～15 ml/次,反復沖洗至灌洗液清澈。灌洗液清澈后對照組直接退出支氣管鏡,治療結(jié)束。而試驗組灌洗液清澈后將敏感抗生素加生理鹽水配成5～10 ml液體注入病變位置,然后退出纖維支氣管鏡。2～3 d灌洗1次。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效[5]于患者治療2周后進行療效評價,①顯效:治療后患者氣喘癥狀得到明顯緩解,呼吸困難癥狀消失,低氧血癥糾正,影像學顯示肺部陰影明顯減少;②有效:治療后氣喘癥狀緩解,呼吸困難癥狀減輕,低氧血癥基本糾正,影像學顯示肺部陰影明顯減少;③無效:治療后上述各項觀察指標均無明顯改善。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2炎癥因子 于患者入院時、治療后,采集其空腹外周靜脈血5ml,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中血清白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)炎癥指標水平。

1.3.3血氣分析指標 分別于治療前、治療后2周采集動脈血,比較兩組患者動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)動脈血氣分析指標結(jié)果。

1.3.4機械通氣時間及ICU住院時間 比較兩組患者機械通氣時間及ICU住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析,采用K-S檢驗方法對計量資料進行正態(tài)性檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較使用獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以M(P25,P75)表示,組間比較采用Mann WhitneyU秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較試驗組總有效率顯著高于對照組(χ2=4.370,P=0.037)。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者炎癥因子及血氣指標比較兩組患者治療前IL-6、TNF-α、CRP、PCT、PaO2、PaCO2指標水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,試驗組的IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平顯著低于對照組,PaCO2水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但兩組治療后的PaO2比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎癥因子及血氣指標比較

2.3 兩組機械通氣時間及ICU住院時間比較兩組患者機械通氣、ICU住院時間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),試驗組機械通氣、ICU住院時間顯著短于對照組。見表4。

表4 兩組患者機械通氣、ICU住院時間比較 (天)

3 討論

肺炎是老年患者感染性疾病死亡的首要原因[1]。老年人群由于纖毛擺動功能發(fā)生退行性改變、肺泡巨噬細胞防御功能下降,使其對細菌、病毒抵抗力下降,且老年肺炎患者臨床體征往往不典型,易被原發(fā)疾病所掩蓋,從而造成延誤診斷[6],再加上多系統(tǒng)疾病共存造成合并器官衰竭(呼吸、腎臟或心臟)的風險更大[7]。現(xiàn)階段關于老年重癥肺炎的治療以抗菌治療為核心,配合呼吸支持、營養(yǎng)支持等其他常規(guī)、綜合治療。其中呼吸道管理是治療重點之一,老年重癥肺炎常因咳嗽無力致使痰液于氣管、支氣管堆積,造成呼吸衰竭甚至窒息。纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術可有效清除氣道分泌物、控制感染,因其治療創(chuàng)傷小、可重復性現(xiàn)在臨床得到了廣泛的應用[8]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術是在不破壞支氣管黏膜的情況下利用灌洗液反復沖洗氣道并抽吸[9],可迅速清除氣道內(nèi)分泌物以促使肺部復張、氣道暢通,以改善患者相關臨床癥狀[10],此外,肺泡灌洗液中基因組二代測序[11]、中性粒細胞比例[12]、炎癥因子水平[13,14]對早期肺炎具有較高的診斷價值。因此,纖維支氣管鏡肺泡灌洗已成為治療重癥肺炎的常用手段。既往學者提出在操作過程中于病灶處局部使用抗生素,為抗生素藥物作用的發(fā)揮效果創(chuàng)造有利條件[15],可以更快速的控制感染,顯著提高療效。

本項研究結(jié)果顯示,肺泡灌洗后注入抗生素能夠促進患者治療效果的提高,縮短患者的機械通氣時間及ICU住院時間,一定程度節(jié)省醫(yī)療資源。相較于常規(guī)肺泡灌洗,肺泡灌洗后注入抗生素可顯著降低患者血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP炎癥因子水平,且試驗組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。既往PCT、CRP、IL-6、TNF-α常作為重癥肺炎的特異性診斷指標,具有較高的臨床應用價值[16～18],且可一定程度反應重癥肺炎患者病情嚴重程度,并對其預后具有一定的預測價值[19,20]。周亞鋒等[15]也得出類似結(jié)論,報道了纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合抗生素局部應用降低了肺炎患者CRP、IL-6水平。鄒朋成等[21]通過對社區(qū)獲得性肺炎患者行纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合抗生素治療,發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合療法可有效降低白細胞計數(shù),提高患者療效。以上結(jié)果提示肺泡灌洗后注入抗生素可更好的實現(xiàn)抗炎效果,由于纖維支氣管管徑細、可彎度高,有助于對小支氣管進行探查或治療,且可直視氣道內(nèi)情況將抗生素進行局部的精準治療,提高了藥物治療的針對性,聯(lián)合療法不僅可快速稀釋膿性分泌物稀釋并排出,同時收集病灶處的痰液標本,為抗生素種類的使用提供依據(jù)。

PaO2與PaCO2均是臨床診治重癥肺炎的重要指標[22],可反映機體呼吸缺氧程度及缺氧狀態(tài)、判斷肺泡通氣狀態(tài)及酸堿中毒。肺泡灌洗通過保持呼吸道暢通緩解患者的缺氧狀態(tài),提高患者的換氣、通氣功能。因此試驗組治療后的PaCO2水平顯著優(yōu)于常規(guī)肺泡灌洗,然而雖試驗組治療后的PaO2高于對照組,但兩者差異無統(tǒng)計學意義,這可能由于樣本量較小有關,回顧性研究納入患者存在偏倚有關。未來需進一步擴大樣本量、進行多中心、前瞻性研究再次驗證肺泡灌洗后注入抗生素對重癥肺炎患者學期指標的影響。

綜上,肺泡灌洗后注入抗生素可降低老年重癥肺炎患者血清炎癥因子水平、優(yōu)化血氣指標、縮短機械通氣時間及ICU住院時間、提高整體療效。