《左心室輔助裝置植入全程管理專家共識(2023年)》工作組,四川省醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)會心臟重癥與輔助支持專業(yè)委員會,中國超聲心動圖學(xué)會

心力衰竭(heart failure,HF)是各種心臟疾病的嚴(yán)重或終末階段,具有病死率高、再住院率高等特點,已經(jīng)成為嚴(yán)重影響我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題[1,2]。對于晚期HF患者,傳統(tǒng)的治療手段已經(jīng)失去作用,需要考慮心臟移植或植入心室輔助裝置(ventricular assist device,VAD)。

左心室輔助裝置(left ventricular assist device,LVAD)的工作原理是血液從左心室經(jīng)入血管流入到血液泵內(nèi),通過血液泵內(nèi)葉輪轉(zhuǎn)動產(chǎn)生的推動力,將血液從血液泵內(nèi)推出,并經(jīng)出血管流入到升主動脈,從而輔助患者血液循環(huán)。隨著技術(shù)迭代,LVAD的耐久性和安全性也大幅度提升,患者的遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量有了明顯的提高。目前LVAD植入后1年生存率為82%,最新一代設(shè)備HeartMate 3的術(shù)后1年生存率甚至高達(dá)91.5%[3]。臨床上LVAD主要用于:①作為心臟移植的過渡手段;②作為永久性支持治療手段-終點治療;③作為心臟康復(fù)期間的替代性治療手段;④作為評估是否適合心臟移植的決策期間的過渡手段。由于供心數(shù)量持續(xù)緊張,LVAD已經(jīng)由心臟移植的過渡手段逐漸成為心臟移植的替代性治療手段。據(jù)統(tǒng)計,目前LVAD植入患者中,作為心臟移植的替代性治療手段的比例約占81.1%,作為過渡手段的比例為5.3%[4]。

LVAD項目的成功實施需要多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊協(xié)作,包括心血管內(nèi)、外科,重癥醫(yī)學(xué)、超聲心動圖、麻醉、護(hù)理、感染、營養(yǎng)、康復(fù)、心理、VAD協(xié)調(diào)員等。近年來,LVAD在我國取得迅猛發(fā)展,但其仍屬于高度專業(yè)性的限制類醫(yī)療技術(shù),目前國內(nèi)多數(shù)單位開展例數(shù)少,在LVAD患者的精細(xì)化管理、康復(fù)訓(xùn)練、院外培訓(xùn)護(hù)理、心理支持、精確隨訪等方面仍有許多不足。本共識針對圍手術(shù)期管理流程,旨在進(jìn)一步提高LVAD植入前評估、臨床手術(shù)和圍術(shù)期管理質(zhì)量,更好地提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

由四川省醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)會心臟重癥與輔助支持專業(yè)委員會和中國超聲心動圖學(xué)會發(fā)起并組織此領(lǐng)域的專家組擬定關(guān)鍵問題,經(jīng)多次討論、總結(jié)專家臨床經(jīng)驗,并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道,制定《左心室輔助裝置植入全程管理專家共識》,內(nèi)容包括術(shù)前病例篩選、器官功能優(yōu)化、麻醉及手術(shù)操作、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防及治療、康復(fù)及護(hù)理等,進(jìn)而形成推薦意見。本共識的證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度參考推薦意見分級評價,制訂與評估GRADE分類方法。見表1、表2。

表1 證據(jù)等級

表2 推薦強(qiáng)度

1 LVAD植入前管理

HeartMate II(軸流泵,雅培,2008年)、Heartware (離心泵,美敦力,2012年)、HeartMate 3(磁懸浮泵,雅培,2017年)是獲美國FDA批準(zhǔn)使用的3款主流LVAD裝置。2021年8月11日,美國FDA公布,由于神經(jīng)系統(tǒng)不良事件、死亡和可能無法重啟的風(fēng)險,美敦力將召回(I 類召回)并停止分銷和銷售HVAD 系統(tǒng),因此HeartMate 3是目前美國使用的主流LVAD裝置,占90%以上的LVAD植入量,但在我國尚未被獲批使用。

我國目前主要有四款LAVD裝置:重慶永仁心(EVAHEART I)、蘇州同心醫(yī)療CH-VAD、天津航天泰心(HeartCon)、深圳核心(Corheart 6),均已獲國家藥監(jiān)局批復(fù)上市。見表3。

表3 國內(nèi)4款LVAD特點總結(jié)

1.1 術(shù)前

1.1.1LVAD候選患者的篩選 識別并準(zhǔn)確篩選最佳候選患者是良好預(yù)后的重要決定因素。參考以下標(biāo)準(zhǔn)可識別晚期HF[5]:

(1)嚴(yán)重和持續(xù)的HF癥狀(美國紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級III或IV級)。

(2)嚴(yán)重的心功能不全,指標(biāo)至少包括以下一項標(biāo)準(zhǔn):

①超聲心動圖提示心臟功能嚴(yán)重受損:a.左心室顯著增大:左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)> 70 mm;b.低射血分?jǐn)?shù):左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)< 35%。②右心導(dǎo)管或Swan-Ganz導(dǎo)管檢查肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)> 16 mmHg,或/和右心房壓(RAP)> 12 mmHg,心排血指數(shù)(CI)< 2 L/(min·m2)。③持續(xù)升高的血漿腦利鈉肽(BNP)或氨基末端腦利鈉肽前體(NT-ProBNP),排除非心源性因素

(3)運動能力嚴(yán)重受損,包括以下任意一項:

①無法運動或6分鐘步行距離<300米。②心肺運動試驗:峰值攝氧量(pVO2)<16 ml/(kg·min),且推測為心源性為主。

(4)下列原因?qū)е?2個月內(nèi)≥3次計劃外就診或住院:

①需要大劑量靜脈利尿劑糾正肺循環(huán)或體循環(huán)淤血。②低心輸出量間斷或者持續(xù)需要正性肌力藥物或血管活性藥物維持。③反復(fù)惡性心律失常發(fā)作或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)頻發(fā)電擊。

(5)靶器官功能損害,主要包括肝腎功能損害,推測主要為心源性[6]。

啟動LVAD患者的篩選也可以簡化歸結(jié)于“I NEED HELP”原則[7]。見表4。

表4 晚期心力衰竭患者簡化識別表(I NEED HELP)

1.1.2LVAD適應(yīng)證、禁忌證和干預(yù)時間 應(yīng)結(jié)合晚期HF患者基本心功能狀況,對生活質(zhì)量改善的期望值和植入相關(guān)風(fēng)險共同決策LVAD植入的適應(yīng)人群。

(1)LVAD的適應(yīng)證

①因HF反復(fù)住院:≥3次/12個月或者2次HF住院/6個月;②盡管接受GDMT,仍然NYHA心功能III～I(xiàn)V級癥狀或GDMT不耐受;③液體潴留情況難以控制,需要增加利尿劑維持容量平衡;④心臟再同步化治療反應(yīng)差,ICD頻繁放電;⑤正性肌力藥物依賴;⑥pVO2<16 ml/(kg·m2);⑦因低心排導(dǎo)致終末器官功能不全(肝腎功能損害)。

(2)LVAD的絕對禁忌證

①不可逆的肝病,肝硬化;②不可逆的腎病,長期血液透析;③未治療的主動脈瓣反流或者二尖瓣重度狹窄;④血小板嚴(yán)重減低,凝血機(jī)制障礙,或不能耐受抗凝治療;⑤不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;⑥患有精神性疾病/障礙、不可逆轉(zhuǎn)的認(rèn)知功能障礙或存在社會心理問題;⑦無醫(yī)學(xué)依從性。

(3)LVAD的相對禁忌證

①年齡>80歲;②嚴(yán)重肥胖或營養(yǎng)不良;③嚴(yán)重右心功能衰竭;④損害或嚴(yán)重影響康復(fù)的肌肉骨骼疾病;⑤活動性全身感染或長期置管;⑥未治療的惡性腫瘤;⑦嚴(yán)重的外周血管疾病;⑧有藥物濫用狀態(tài);⑨認(rèn)知功能受損;⑩未控制的精神障礙。

(4)LVAD的干預(yù)時機(jī)見表5[9～11]

表5 機(jī)械輔助循環(huán)支持的機(jī)構(gòu)間登記(Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support,INTERMACS)分級及和干預(yù)的時間[8]

充分的術(shù)前評估,對于減少或降低LVAD植入圍手術(shù)期死亡率或者并發(fā)癥尤其重要,LVAD術(shù)前所需的相關(guān)檢查和評估項目見表6。

表6 術(shù)前相關(guān)檢查和評估

核心觀點

1.主動篩查晚期HF患者,按照I NEED HELP原則篩查、轉(zhuǎn)診和治療謹(jǐn)慎篩選出的合適晚期HF患者。(IIa類推薦,B級證據(jù))

2.主動脈瓣返流在HF患者中容易被低估,且LVAD植入后返流可能加重;中度及以上三尖瓣返流可能是右心功能障礙的表現(xiàn);LVAD植入術(shù)后二尖瓣返流可改善。(I類推薦,C級證據(jù))

3.建議將右心功能障礙作為“紅旗征”,但不建議使用任何單一的超聲心動圖參數(shù)診斷右心功能障礙的程度。右心功能需優(yōu)化容量管理后評估。(I類推薦,C級證據(jù))

1.1.3術(shù)前心功能評估和管理 術(shù)前應(yīng)常規(guī)評估器官功能,指導(dǎo)采用必要合理的藥物干預(yù)措施[9～11]。術(shù)前心功維護(hù)策略需根據(jù)血流動力學(xué)變化進(jìn)行優(yōu)化,低心排血量和右心室功能衰竭或容量超負(fù)荷是優(yōu)化治療的關(guān)鍵,右心功能不全診斷和術(shù)前優(yōu)化參考指標(biāo)見表7、表8。

表7 右心功能不全診斷參考指標(biāo)

表8 右心功能優(yōu)化參考指標(biāo)

心功能維護(hù)和優(yōu)化包括:

(1)容量控制

通過降低右心的前后負(fù)荷,優(yōu)化容量管理實現(xiàn)右心功能的維護(hù)。避免過度利尿?qū)е履I前性功能惡化。必要時可以考慮超濾或血液透析。

(2)改善組織器官灌注情況

正性肌力藥物可增加心輸出量,改善靶器官灌注;機(jī)械循環(huán)支持包括主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等手段作為晚期嚴(yán)重HF患者LVAD植入提供一定機(jī)會和希望,臨床工作需權(quán)衡利弊選擇治療方案。

(3)術(shù)前HF藥物調(diào)整

LVAD植入術(shù)前GDMT方案根據(jù)患者血流動力學(xué)酌情調(diào)整。如果存在低灌注情況,可以暫停影響血壓的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑。除非存在有癥狀的快速心律失常,否則應(yīng)停用β阻滯劑,胺碘酮是優(yōu)選抗律失常藥物,如果有ICD植入患者應(yīng)盡量減少室性心動過速發(fā)作[12～14]。

核心觀點

1.積極心功能維護(hù)是圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)管理的關(guān)鍵,重點進(jìn)行灌注容量管理,增加心輸出量,優(yōu)化右心功能。(I類推薦,C級證據(jù) )

2.右心功能的評估是LVAD圍手術(shù)期預(yù)后的重要指標(biāo),強(qiáng)調(diào)需實現(xiàn)右心血流動力學(xué)指標(biāo)的優(yōu)化。(I類推薦,B級證據(jù))

1.1.4術(shù)前全身狀態(tài)評估和靶器官功能維護(hù)

(1)營養(yǎng)狀態(tài)

術(shù)前采用主觀全面營養(yǎng)評價,確定何時開始營養(yǎng)干預(yù)。可以結(jié)合人體成分分析、握力/體重,間接獲得患者基礎(chǔ)代謝、骨骼肌含量及水分等比例,指導(dǎo)改善術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)和糾正惡病質(zhì)。

(2)治療及預(yù)防感染

如果患者存在活動性全身和/或局部感染感染是LVAD植入的禁忌證,特別關(guān)注患者術(shù)前炎癥指標(biāo)等變化趨勢,結(jié)合影像學(xué)和病原學(xué)培養(yǎng),清除活動性感染病灶。術(shù)前患者常規(guī)清潔口腔,按照心臟外科手術(shù)的流程預(yù)防性使用抗生素。推薦對植入前已發(fā)生菌血癥的患者至少進(jìn)行7天的抗菌治療。在與感染性心內(nèi)膜炎無關(guān)的血流感染患者中,建議去除感染源(如果已知)和抗菌治療。

(3)神經(jīng)/認(rèn)知狀況

有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺陷和/或神經(jīng)認(rèn)知障礙的患者是LVAD植入的禁忌癥。對于既往有卒中病史的患者,術(shù)前頭顱CT或者M(jìn)RI掃描評估顱內(nèi)情況,排除頸動脈狹窄及主動脈疾病。如果患者有認(rèn)知障礙則需要進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)認(rèn)知功能評估,以確定是否理解和具備管理LVAD的依從性,心理評估了解患者的精神心理狀態(tài),酌情進(jìn)行管理。

(4)腎功能

腎功能不全與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。心導(dǎo)管檢查及腎病?？茣\協(xié)作有助于判斷腎功不全的原因,若為心腎綜合征可以通過維護(hù)心功能改善腎臟灌注或有理由期待LVAD支持后腎功逆轉(zhuǎn)的潛力;若為腎性,比如糖尿病腎病或者慢性腎病晚期,那么并發(fā)癥及死亡率均增加,如果患者已經(jīng)接受腎替代治療,需要結(jié)合患者綜合預(yù)后考慮LVAD植入的絕對獲益。

(5)凝血功能

在LVAD植入前應(yīng)評估患者貧血狀態(tài)及凝血參數(shù)。如果存在重度貧血或者活動性出血、血栓形成,應(yīng)暫緩植入手術(shù),同時追蹤導(dǎo)致凝血機(jī)制異常的原因和評估可逆性。如果患者已經(jīng)接受抗栓治療,建議術(shù)前應(yīng)停用噻吩吡啶抗血小板藥物或維生素K1拮抗劑,如果必須使用抗凝藥物,可以考慮使用短效抗凝劑。

(6)呼吸系統(tǒng)

應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查、肺功能檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行詳細(xì)的肺功能分析,推薦呼吸?？漆t(yī)師參與術(shù)前管理,并且詳細(xì)評估植入手術(shù)的風(fēng)險。FEV1、FVC和肺一氧化碳彌散量小于預(yù)測值的50%應(yīng)謹(jǐn)慎LVAD植入。術(shù)前鼓勵患者在康復(fù)治療師及護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行肺功能鍛煉。

(7)消化系統(tǒng)

術(shù)前應(yīng)評估消化系統(tǒng)出血風(fēng)險,必要進(jìn)行消化內(nèi)窺鏡檢查。

(8)糖尿病及血糖管理

糖尿病與LVAD患者的感染和晚期死亡率相關(guān),術(shù)前應(yīng)該常規(guī)篩查植入候選人血糖水平及檢測糖化血紅蛋白,并對終末器官損傷程度進(jìn)行評估,糖尿病控制不佳的患者在植入手術(shù)前應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生,優(yōu)化其血糖管理措施[15]。

(9)術(shù)前護(hù)理+健康宣教

患者圍手術(shù)期容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理,護(hù)理人員應(yīng)主動了解患者的文化程度、職業(yè)及家庭支持系統(tǒng),評估患者的配合程度,及時向患者及家屬解釋疾病相關(guān)知識及費用,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前禁食禁飲宣教;訓(xùn)練床上大小便及正確呼吸方式,適當(dāng)鍛煉肺功能;同時由心外科專家和LVAD廠家培訓(xùn)師對?？谱o(hù)士再次進(jìn)行術(shù)后設(shè)備使用及監(jiān)測相關(guān)知識培訓(xùn),并聯(lián)合康復(fù)治療師共同商討患者術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)計劃。

核心觀點

術(shù)前器官功能狀態(tài)的全面評估和綜合管理是保證LVAD圍手術(shù)預(yù)后的重要內(nèi)容,應(yīng)按照多學(xué)科管理的模式進(jìn)行評估和管理。(I類推薦,A級證據(jù))

2 LVAD植入術(shù)中管理

2.1 麻醉晚期HF患者的心功能儲備差,甚至處于心源性休克狀態(tài),麻醉處理具有特殊性及挑戰(zhàn)性。

2.1.1術(shù)前麻醉評估 除常規(guī)術(shù)前評估外,應(yīng)重點關(guān)注心功能情況和重要臟器受累程度(詳見術(shù)前評估與管理部分)。

2.1.2麻醉用藥 麻醉誘導(dǎo)用藥:應(yīng)選擇對血流動力學(xué)影響小的藥物,并配合使用正性肌力藥物。推薦聯(lián)合使用依托咪酯、咪達(dá)唑侖、羅庫溴銨和舒芬太尼作為麻醉誘導(dǎo)劑。異丙酚對心肌收縮力和全身血管阻力均有明顯抑制作用,不作推薦。麻醉維持用藥推薦方案:持續(xù)吸入七氟醚等吸入麻醉藥,持續(xù)泵注異丙酚、右美托咪定、非去極化肌松藥和阿片類藥物,維持麻醉深度。采用肺保護(hù)通氣策略:小潮氣量聯(lián)合高頻通氣,輔以呼氣末正壓通氣(5～8 cmH2O),避免患者發(fā)生缺氧、高碳酸血癥和酸中毒。

2.1.3術(shù)中監(jiān)測 LAVD術(shù)中常用的監(jiān)測手段和作用見表9。

表9 常用術(shù)中監(jiān)測手段

核心觀點

監(jiān)測腦氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)或者麻醉深度指數(shù),避免麻醉知曉或麻醉過深,降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險。(IIa類推薦,B級證據(jù))

2.1.4術(shù)中血流動力學(xué)維持、液體管理及凝血功能監(jiān)測 LVAD術(shù)中特別注意其右心室功能評估及優(yōu)化?？山Y(jié)合TEE、Swan-Ganz導(dǎo)管和術(shù)中直視進(jìn)行綜合評估。有右心室衰竭風(fēng)險的患者可通過聯(lián)合使用腎上腺素、米力農(nóng),結(jié)合一氧化氮(NO)、前列地爾、伊洛前列素來增加心肌收縮力和降低肺血管阻力。NO的劑量應(yīng)個體化處理,推薦NO的吸入劑量為20～40 PPM[16],避免缺氧、高碳酸血癥和酸中毒等肺血管阻力增加因素。若上述措施不能改善右心室功能,則需考慮安裝ECMO或右心室輔助裝置。

液體管理推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,通過Swan-Ganz導(dǎo)管、經(jīng)食道多普勒超聲監(jiān)測或脈搏波形分析等監(jiān)測手段,維持目標(biāo)導(dǎo)向液體治療相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)[17]。

術(shù)中可通過血栓彈性圖或旋轉(zhuǎn)血栓彈性測量、激活全血凝固時間(ACT)實時評估患者凝血功能。合理使用氨基己酸和氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物,應(yīng)用新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等手段和藥物止血[15]。LVAD手術(shù)中使用凝血酶原復(fù)合物和VII 因子需謹(jǐn)慎,僅用于非外科因素導(dǎo)致的難治性出血情況下[6,15]。

核心觀點

1.應(yīng)結(jié)合TEE和漂浮導(dǎo)管,評估心臟功能和容量,以確保左心室充盈滿意,以免被血泵抽空。(I類推薦,C級證據(jù))

2.能否成功脫離CPB取決于右心室功能是否恰當(dāng),脫機(jī)前應(yīng)排空心臟和LVAD的空氣。(IIa類推薦,C級證據(jù))

3.有右心室衰竭風(fēng)險的患者可以通過聯(lián)合使用腎上腺素、米力農(nóng)和吸入性肺血管擴(kuò)張劑,如:吸入NO、前列地爾、伊洛前列素來增加心肌收縮力和降低肺血管阻力。(IIa類推薦,C級證據(jù))

4.若藥物和容量管理等右心室支持措施不能改善右心室功能,則可安裝ECMO或RVAD改善右心功能。(I類推薦,C級證據(jù))

5.HF患者可能無法隨著心臟前負(fù)荷的增加而增加心臟每搏量,應(yīng)個體化使用腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺等血管活性藥物,維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。(IIa類推薦,B級證據(jù))

6.術(shù)中血栓彈性圖或旋轉(zhuǎn)血栓彈性測量、ACT的監(jiān)測非常必要,可實時評估患者凝血功能。(IIa類推薦,C級證據(jù))

2.2 手術(shù)要點

2.2.1手術(shù)計劃和策略

(1)根據(jù)解剖、生理和技術(shù)條件“個體化”制定手術(shù)計劃,同時應(yīng)考慮長期LVAD支持可能出現(xiàn)的并發(fā)癥(泵血栓形成、瓣膜病進(jìn)展等)。

(2)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的外科操作

① 入血管定位適宜、準(zhǔn)確,保證入血通暢;② 出血管通暢且對右心無壓迫;③ 妥善固定,確保LVAD在體內(nèi)無移位。

(3)同期手術(shù)的種類和方案

① 閉合房間隔缺損/卵圓孔未閉;② 修復(fù)/置換/閉合輕度及以上的主動脈瓣返流:③ 修復(fù)中-重度的三尖瓣返流;④ 既往主動脈機(jī)械瓣應(yīng)重新置換為生物瓣或切除機(jī)械瓣并用補片關(guān)閉主動脈瓣; ⑤ 既往二尖瓣置換:術(shù)前應(yīng)評估有無人工瓣膜狹窄,如有狹窄/血流梗阻則應(yīng)同期行再次人工瓣膜置換。機(jī)械瓣是否需要重新置換為生物瓣仍有爭議[6,15,18];⑥ 二尖瓣返流是否處理目前亦有爭議[19,20]:同期行二尖瓣成形可減少住院再入院率和改善患者生活質(zhì)量,但與生存率的提高無關(guān);⑦ 對于合并室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)或心房顫動者,可同期行射頻消融手術(shù)及左心耳閉合術(shù)。

(4)傳動系統(tǒng)(泵纜)的處理

目前所有LVAD的泵纜均采用聚酯絲絨覆蓋,以促進(jìn)皮下組織生長。將泵纜聚酯覆蓋部分完全放置在皮下(最佳部位是在腹直肌部位),絲絨覆蓋部分距離皮膚出口位置至少1～2 cm,并妥善固定泵纜,減少皮膚出口應(yīng)力。

(5)入血管的放置

通常距冠脈左前降支外側(cè)1～2 cm的左室心尖裸區(qū)部位。入血管位置對LVAD泵性能至關(guān)重要,應(yīng)對準(zhǔn)二尖瓣口且平行于室間隔。建議通過TEE引導(dǎo),指壓或插針輔助確定LVAD最佳位置。

(6)出血管的放置

出血管吻合位置或口徑不合適會導(dǎo)致主動脈根部湍流或主動脈瓣返流,進(jìn)而影響LVAD性能。建議將人工血管剪成45°斜面,吻合部位在升主動脈中部的前外側(cè)壁、距離竇管交界上方約2 cm的位置。流出道人工血管的長度應(yīng)適宜,過長或過短均會導(dǎo)致不良結(jié)果。應(yīng)避免人工血管壓迫右心系統(tǒng)或靠近胸骨后方中線附近。建議出血管用 Gore-Tex或心包補片之類的材料包裹,防止其與周圍組織過度粘連,為將來再次手術(shù)(如心臟移植)做預(yù)防性準(zhǔn)備。

(7)排氣

整個手術(shù)過程中均應(yīng)重視排氣。在脫離CPB前,應(yīng)充分排氣。建議術(shù)野用二氧化碳填充(4～6 L/min)。

2.2.2手術(shù)入路 目前,胸骨正中入路仍為標(biāo)準(zhǔn)入路。近年來,微創(chuàng)入路LVAD植入逐漸受到關(guān)注,可能在減少輸血、縮短住院時間,便于后期心臟移植方面有優(yōu)勢。

2.2.3標(biāo)準(zhǔn)正中開胸LVAD植入技術(shù)的主要步驟 常規(guī)術(shù)區(qū)消毒和鋪無菌巾被后,確定和標(biāo)記LVAD泵纜的皮膚出口位置。標(biāo)準(zhǔn)的胸骨正中切開,切開心包,制作容納LVAD泵體的心包囊?guī)?根據(jù)LVAD種類不同,該步驟供選擇),使用經(jīng)皮隧道針,建立皮下隧道(穿過腹直肌、腹直肌后鞘,從標(biāo)記的泵纜的皮膚出口位置穿出),將經(jīng)皮泵纜穿出體表,全身肝素化、建立CPB,ACT>480 s后啟動CPB,確認(rèn)左心室心尖部入血管插管位置,沿心尖開孔部位心肌組織留置縫合線(帶墊片),安裝心室連接器,心尖部打孔,觀察左心室內(nèi)部,清除血栓及妨礙入血管插入的肌小梁,將入血管插入左心室內(nèi),將縫合線打結(jié),使入血管與心室連接器固定在一起。入血管插管、血液泵和連接部位的連接,將出血管裁剪至合適長度,將其吻合至升主動脈上合適的部位(升主動脈中部的前外側(cè)壁,竇管交界上方約2 cm的位置)。吻合部位用可用側(cè)壁鉗鉗夾,在吻合結(jié)束前進(jìn)行人工血管排氣。阻斷出血管,開放升主動脈側(cè)壁鉗,在出血管吻合口遠(yuǎn)端的升主動脈上放置排氣針,恢復(fù)呼吸機(jī)通氣和正性肌力藥物支持,減少CPB流量至全流量的1/2,啟動LVAD排氣過程,松開出血管上的阻斷鉗,啟動LVAD并逐步增加轉(zhuǎn)速,完成排氣過程,逐步撤離CPB,期間在TEE和血流動力學(xué)監(jiān)測下,調(diào)整LVAD至適合的轉(zhuǎn)速,魚精蛋白中和肝素,常規(guī)關(guān)胸,妥善固定LVAD泵纜。

3 LVAD植入術(shù)后管理

LVAD心臟手術(shù)后的成功結(jié)局依賴于重癥醫(yī)學(xué)科的全方位集束化治療,包括血流動力學(xué)監(jiān)測,特別關(guān)注右心室功能,優(yōu)化容量和正性肌力支持,適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸道管理和適當(dāng)?shù)目鼓洼斞呗?圍術(shù)期感染的防治等。

3.1 血流動力學(xué)監(jiān)測和血管活性藥物L(fēng)VAD術(shù)后血流動力學(xué)監(jiān)測建議使用連續(xù)心電圖、脈搏血氧飽和度、CVP和動脈血壓監(jiān)測,Swan-Ganz導(dǎo)管保留至術(shù)后 72 小時。可使用長達(dá)72 h留置在食道內(nèi)的小型TEE探頭協(xié)助滴定LVAD 轉(zhuǎn)速和優(yōu)化血流動力學(xué)管理[6]。經(jīng)肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法在LVAD圍術(shù)期心輸出量監(jiān)測中存在不足,CO數(shù)據(jù)需要謹(jǐn)慎解讀。建議術(shù)后每日測定血漿游離血紅蛋白和乳酸脫氫酶。

調(diào)整血管活性藥物,保持CVP<14 mmHg,PCWP<18 mmHg,平均動脈壓(MAP)70～80 mmHg。建議吸入 NO 降低肺動脈壓,降低右心后負(fù)荷。在術(shù)后低血壓或休克的情況下,去甲腎上腺素為一線血管升壓藥[21];術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征時可使用左西孟旦;對于術(shù)后低心排合并右心功能衰竭(right heart failure,RHF)患者,可應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑。術(shù)前記錄患者的干體重,給予利尿劑使得患者術(shù)后逐步回到干體重,必要時用連續(xù)性腎臟替代治療,以保持合適的 CVP 水平(最好 8～12 mmHg)。術(shù)后低心排管理流程見表10。

表10 LVAD術(shù)后低心排管理流程

核心觀點

1.可在食道內(nèi)留置長達(dá)72 h的小型TEE探頭用于輔助液體復(fù)蘇管理和診斷并發(fā)癥。(Ⅱb類推薦,C級證據(jù))

2.在接受LVAD且有術(shù)后RHF的患者中,應(yīng)考慮使用Swan-Ganz導(dǎo)管來協(xié)助液體復(fù)蘇的管理和診斷并發(fā)癥。(Ⅱa類推薦,C級證據(jù))

3.在術(shù)后低血壓或休克的情況下,去甲腎上腺素為一線血管升壓藥。(Ⅱa類推薦,B級證據(jù))

3.2 術(shù)后急性RHF預(yù)防急性RHF是LVAD術(shù)后早期常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率可達(dá)15～25%[22]。目前主要用于評估LVAD術(shù)后RHF的評分系統(tǒng)是歐洲機(jī)械循環(huán)支持患者注冊(European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support,EUROMACS)-RHF風(fēng)險評分[23],評分越高,RHF和死亡的分級風(fēng)險越高,見表11。

表11 EUROMACS-RHF風(fēng)險評分

“抽吸級聯(lián)”是急性RHF最典型的表現(xiàn)。當(dāng)超聲心動圖顯示RV擴(kuò)張和收縮性降低、明顯的功能性三尖瓣返流、左心室變小以及因左心室壁塌陷導(dǎo)致入血管間歇性阻塞時,必須懷疑這種情況發(fā)生。同時應(yīng)考慮鑒別肺栓塞。

對LVAD支持的患者定期進(jìn)行超聲心動圖檢查以監(jiān)測右心室功能。容量管理和吸入NO、前列環(huán)素(或前列環(huán)素)和磷酸二酯酶5抑制劑可考慮用于減輕LVAD植入術(shù)后RHF[18]。

核心觀點

1.術(shù)后超聲重點評估左、右心室形態(tài)和功能、室間隔位置和三尖瓣反流的嚴(yán)重程度,建議將超聲心動圖和Swan-Ganz導(dǎo)管的指標(biāo)結(jié)合起來。(Ⅰ類推薦,B級證據(jù))

2.容量管理和吸入NO、前列環(huán)素(或前列環(huán)素)和磷酸二酯酶5抑制劑可考慮用于減輕LVAD植入術(shù)后RHF。(Ⅰ類推薦,B級證據(jù))

3.3 術(shù)后心律失常處理LVAD術(shù)后早期心律失常的發(fā)生與多種誘發(fā)因素有關(guān),首先應(yīng)積極尋找誘因和祛除誘因。對有頑固性VA病史患者,應(yīng)積極抗心律失常治療和導(dǎo)管消融[24～26]。對于LVAD術(shù)后VA伴血流動力學(xué)惡化的患者,建議植入ICD[6]。對于無VA發(fā)作的LAVD患者,ICD在心源性猝死一級預(yù)防中的地位尚不明確[27,28]。

心房顫動也常見于LVAD患者。建議采用藥物治療控制節(jié)律。胺碘酮是最常用的藥物,亦可選用β-受體阻滯劑和/或地高辛[28]。其他治療(導(dǎo)管消融、左心耳封堵)證據(jù)有限。對于持續(xù)或復(fù)發(fā)的心房顫動可嘗試導(dǎo)管消融[29]。

核心觀點

對于長期機(jī)械循環(huán)支持的患者,術(shù)后出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的室性心律失常,建議植入ICD。(Ⅰ類推薦,C級證據(jù))

3.4 術(shù)后出血與抗凝LVAD術(shù)后早期應(yīng)重點關(guān)注患者的出血風(fēng)險。術(shù)后早期引流量超過150～200 ml/h,應(yīng)考慮再次手術(shù)探查。

術(shù)后早期抗凝對于預(yù)防血栓事件是十分必要的。術(shù)后確認(rèn)無活動性出血,紅細(xì)胞壓積穩(wěn)定,且引流管總引流量3小時內(nèi)<40 ml/h,開始抗凝治療(一般在術(shù)后12～24小時)。普通肝素持續(xù)靜脈泵入(500～1000 U/h),維持活化部分凝血酶時間(APTT)在45～55秒。逐漸增加肝素劑量,APTT保持在50～65秒,維持ACT在175～200秒;不推薦低分子肝素,不推薦普通肝素彈丸式靜脈注射。術(shù)后患者病情平穩(wěn),普通肝素引流量無明顯增加趨勢時,開始給予華法林口服(一般為術(shù)后3～5天),建議初始劑量為2.5 mg(可根據(jù)華法林基因型調(diào)整初始劑量),每日監(jiān)測INR,當(dāng)INR>2.0,停止應(yīng)用普通肝素;長期華法林抗凝,INR維持在2.0～2.5秒。不推薦新型口服抗凝劑替代華法林,如達(dá)比加群酯、利伐沙班等[6]。

LVAD術(shù)后抗血小板治療。LVAD術(shù)后2天內(nèi),密切監(jiān)測血小板(每8小時1次),必要時輸注血小板,使血小板計數(shù)維持在50×109/L以上。如患者存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少,可尋求血液科醫(yī)生指導(dǎo);當(dāng)華法林抗凝效果穩(wěn)定時,血小板計數(shù)高于50×109/L,可給予阿司匹林100 mg口服,每天1次;LVAD術(shù)后,長期口服阿司匹林+華法林,雙聯(lián)抗栓治療。

核心觀點

1.術(shù)后早期抗凝以靜脈抗凝為主,橋接為維生素K拮抗劑。建議在出血期間重新評估抗栓治療。(Ⅰ類推薦,C級證據(jù))

2.不推薦使用新型口服抗凝藥。(Ⅲ類推薦,B級證據(jù))

3.5 術(shù)后感染防治術(shù)后感染的發(fā)生率為15～24%[22]。對于術(shù)后有潛在感染風(fēng)險的患者,建議完善血常規(guī)、胸部X射線片和血培養(yǎng)。有條件的中心可以行二代基因測序,其陰性對于排除感染價值較大。對懷疑有手術(shù)傷口、泵纜線出口部位感染的患者,建議采樣行革蘭氏染色、KOH試驗和常規(guī)細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。術(shù)后早期肺部感染并不常見,除非患者有明確的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)變化,不建議常規(guī)行肺泡灌洗。

如果出現(xiàn)泵纜線出口處感染,治療包括增加換藥次數(shù)、局部涂抹消毒劑和使用抗生素。如果感染在清創(chuàng)和6周全身靜脈抗生素治療后仍未根除,應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。對復(fù)雜的金黃色葡萄球菌感染,考慮終生抗生素治療,除非移除裝置。

在存在全身性疾病和/或膿毒癥的情況下,建議啟動經(jīng)驗性靜脈抗菌治療,覆蓋葡萄球菌屬、假單胞菌屬和腸桿菌科細(xì)菌,同時考慮當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)的流行病學(xué)和定植。根據(jù)臨床反應(yīng)、感染類型、病原體、移植情況和感染病專家的意見來指導(dǎo)抗菌治療療程。

3.6 其他并發(fā)癥消化道出血發(fā)生率5%～30%,LVAD植入術(shù)后早晚期均可發(fā)生[22]。消化道內(nèi)鏡可以早期明確出血部位,血管造影和放射性核素顯像最適合急性消化道大出血,但仍有30%～50%的病例未發(fā)現(xiàn)活動性出血部位。復(fù)發(fā)性消化道出血需要完全終止抗血小板治療,并設(shè)定較低的目標(biāo)INR。在隱匿性復(fù)發(fā)性出血時,可考慮使用奧曲肽或沙利度胺。消化道出血事件處理流程見圖1。

圖1 消化道出血處理流程

LVAD術(shù)后腦卒中發(fā)生率 6.7%～29.7%,缺血性卒中比腦出血更常見,但后者更容易致殘或致命[6]。血壓管理至關(guān)重要,平均動脈壓高于90 mmHg與卒中風(fēng)險相關(guān)[30]。

核心觀點

1.若消化道出血反復(fù)發(fā)作,應(yīng)考慮停用血小板抑制劑并評估其他可能影響消化道出血風(fēng)險的致病因素。(Ⅱa類推薦,C級證據(jù))

2.推薦目標(biāo)平均動脈壓< 85 mm Hg以降低卒中風(fēng)險(Ⅰ類推薦,B級證據(jù))

3.對于缺血性卒中,擬行血管成像和血管內(nèi)治療之前,推薦使用計算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)進(jìn)行初步評估。(Ⅰ類推薦,A級證據(jù))

4.在急性神經(jīng)功能缺損的情況下,推薦使用CT掃描。(Ⅰ類推薦,A級證據(jù))

5.對于出血性卒中的治療,推薦使用凝血酶原復(fù)合物或輸注新鮮冰凍血漿和血小板來逆轉(zhuǎn)凝血障礙。(Ⅰ類推薦,A級證據(jù))

如遇顱內(nèi)出血或嚴(yán)重活動性胃腸道出血,應(yīng)優(yōu)先考慮暫時將凝血功能恢復(fù)到接近正常狀態(tài)。目前尚無有關(guān)停抗凝時間以及何時重啟抗凝治療的指南建議[15]。

3.7 術(shù)后康復(fù)LVAD患者的康復(fù)包括軀體康復(fù)和心理康復(fù)。LVAD術(shù)后患者在住院期間推薦參考魯汶大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)階式重癥康復(fù)評估與治療計劃[31]。見表12。

表12 魯汶大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)階式重癥康復(fù)評估與治療計劃

根據(jù)LVAD植入術(shù)患者的運動能力和心血管功能狀態(tài),結(jié)合病房情況、運動喜好和出院后學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境等個體化特點制定運動處方,每一運動處方內(nèi)容遵循FITT原則:運動頻率(Frequency)、強(qiáng)度(Intensity)、類型(Type)和時間(Time)[32]。

為了實現(xiàn)LVAD植入術(shù)患者日常生活中的獨立性,應(yīng)將耐力和力量訓(xùn)練組成的多模式康復(fù)方案與設(shè)備和外圍設(shè)備的操作教育以及心理輔導(dǎo)相結(jié)合。LVAD植入術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者應(yīng)在具有心臟和神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)合康復(fù)設(shè)施的中心進(jìn)行康復(fù)治療。

核心觀點

1.建議進(jìn)行包括運動和力量訓(xùn)練相結(jié)合的康復(fù)治療。(I類推薦,C級證據(jù))

2.建議LVAD植入術(shù)后ICU期間使用進(jìn)階式重癥康復(fù)評估與治療計劃。(IIa類推薦,B級證據(jù))

3.8 術(shù)后營養(yǎng)應(yīng)采用Nutric營養(yǎng)評分和營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估量表(nutrition risk screening,NSR)2002進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查,建議對已有營養(yǎng)不良或重度營養(yǎng)風(fēng)險患者,應(yīng)立即開始制定營養(yǎng)支持治療計劃,并監(jiān)測每日熱量攝入量。建議終末期HF重癥患者在LVAD術(shù)后24～48 h盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng),實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)前,使用急性胃腸損傷分級系統(tǒng)評估胃腸功能,采用床頭抬高30°～45°。喂養(yǎng)采取持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)而非間斷喂養(yǎng)的方式。高吸入性肺炎風(fēng)險的患者采用幽門后喂養(yǎng),空腸置管方式包括鼻空腸管、經(jīng)胃或經(jīng)腸空腸造口術(shù)等,對誤吸風(fēng)險較高患者,需監(jiān)測胃殘余量與腹腔壓力,并可根據(jù)具體情況給予患者促胃腸動力藥物。建議對于無嚴(yán)重代謝異常的老年重癥患者首選標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方。如果存在胃腸道功能不耐受,可考慮使用氨基酸和短肽配方[33]。膳食纖維有助于減少重癥終末期心衰患者腹瀉和便秘發(fā)生,可考慮使用富含膳食纖維的制劑[34]。優(yōu)化脂肪酸的配方可改善患者脂代謝和降低心血管事件發(fā)生[35]。

核心觀點

建議終末期心衰重癥患者在LVAD術(shù)后24～48 h盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng),實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)前,使用急性胃腸損傷分級系統(tǒng)評估胃腸功能,采用床頭抬高30°～45°(Ⅰ類推薦,A級證據(jù))

3.9 出院和隨訪有效的出院前培訓(xùn)和出院后日常生活指導(dǎo)是LVAD術(shù)后遠(yuǎn)期成功的關(guān)鍵。培訓(xùn)內(nèi)容包括:①植入的LVAD的名稱和植入日期;②LVAD系統(tǒng)的基本操作(例如:電源管理);③對LVAD系統(tǒng)故障/緊急時間的識別和基本處理(例如:了解報警的含義);④泵纜皮膚出口部位的護(hù)理(例如:敷料的更換、感染征兆的判斷);⑤抗凝的自我監(jiān)測和管理;⑥緊急情況時聯(lián)系醫(yī)生、LVAD協(xié)調(diào)員/工程師的方法;⑦LVAD隨訪的中心名稱、地址以及隨訪內(nèi)容。

同時選派醫(yī)護(hù)人員或者LVAD協(xié)調(diào)員提前至患者家中,了解其家中的情況(如電源插座布局情況),必要時需要提前裝修改造。與當(dāng)?shù)赜行难軐？频闹行男歪t(yī)院提前溝通,建立聯(lián)系,并做相關(guān)培訓(xùn),以便于患者返家后日常復(fù)查。同時,還應(yīng)與患者所居住的社區(qū)(或者村委會、街道)及派出所取得聯(lián)系,讓他們知曉社區(qū)內(nèi)有LVAD患者,有停電信息或者重大事情提前告知該患者或其家屬。

LVAD系統(tǒng)植入患者滿足以下所有項目時,可以出院。出院前必須確認(rèn)以下項目:①血流動力學(xué)穩(wěn)定;②患者自家的裝修改造工程完成;③患者和被指定的看護(hù)人員完成上述①～⑦培訓(xùn)內(nèi)容,并能準(zhǔn)確地進(jìn)行操作。

聲明:本專家共識基于當(dāng)前臨床和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),以及專家意見,僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療提供指導(dǎo),不作為任何醫(yī)療糾紛及訴訟的法律依據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

執(zhí)筆專家:王藝萍(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心)、王文艷(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心衰中心)、左明良(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科)、范丹(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉手術(shù)中心)、于濤(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心)、曾昪(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)科)、郭靜(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心)、稅敏(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉手術(shù)中心)、梁羽(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉手術(shù)中心)、黃克力(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心)

主審專家(按姓氏拼音排序):黃勁松(廣東省人民醫(yī)院)、黃曉波(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院)、肖穎彬(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、尹立雪(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院)

專家組成員(按姓氏拼音排序;執(zhí)筆及主審專家亦包含在內(nèi),不再列舉):陳秒(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、陳小燕(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)、鄧燕(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院)、范景秀(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、黃畢(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、胡詠梅(成都市第二人民醫(yī)院)、雷遷(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院)、雷賢英(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)、劉達(dá)興(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)、魯玉明(貴陽市第一人民醫(yī)院)、李洪(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、李天龍(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院)、李文華(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院)、潘媛媛(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院)、彭羽(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院)、秦方(成都市第一人民醫(yī)院)、思永玉(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、湯雪梅(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院)、王海濤(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院)、王海英(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)、吳瀟瀟(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院)、葉強(qiáng)(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)、余海(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、喻鵬銘(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、壯可(云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院)、張瑞峰(綿陽市第三人民醫(yī)院)