郭人毓,王 文,萬(wàn)文錦,崔昕燕,林 睿

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,江蘇 南京 210029)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是指特應(yīng)性個(gè)體接觸變?cè)卤丘つし歉腥拘月匝仔约膊?也是主要呼吸道慢性炎性疾病。目前尚無(wú)根治性治療方法,嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[1,2]。標(biāo)準(zhǔn)化脫敏治療能夠控制AR患者疾病癥狀,但治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,對(duì)患者治療依從性是一個(gè)極大的考驗(yàn)[3]。健康心理是提高治療依從性的基石,也是身心健康和生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。益處發(fā)現(xiàn)是以積極心態(tài)面對(duì)疾病,尋找疾病進(jìn)程中正向、有益的體驗(yàn),促進(jìn)個(gè)體疾病適應(yīng)水平及應(yīng)對(duì)逆境行為能力的養(yǎng)成[4]。疾病感知是個(gè)體對(duì)疾病認(rèn)知的評(píng)價(jià),是基于知識(shí)經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病癥狀及發(fā)展過(guò)程的理解及所持有的一種信念[5]。應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體為適應(yīng)環(huán)境,采取有意識(shí)、有目的的行為調(diào)整策略[6]。疾病感知、應(yīng)對(duì)方式、益處發(fā)現(xiàn)在慢性疾病患者相關(guān)性研究很多[7,8],但尚未有AS患者疾病感知、益處發(fā)現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)告。本文采用調(diào)查研究的方法,分析AS患者益處發(fā)現(xiàn)現(xiàn)狀及影響因素,探討疾病感知在AS患者應(yīng)對(duì)方式與益處發(fā)現(xiàn)的中介效應(yīng),旨在為制定提高AS患者益處發(fā)現(xiàn)水平提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用便利抽樣的方法,選擇2022年7月至2022年12月江蘇省人民醫(yī)院收治的AR患者進(jìn)行調(diào)查。參照Kendall等[10]樣本估算方法,選擇5～10倍變量確定樣本量。樣本變量包括一般資料(8項(xiàng))、疾病感知(3項(xiàng))、應(yīng)對(duì)方式(3項(xiàng))、益處發(fā)現(xiàn)(5項(xiàng))等19項(xiàng),考慮15%～20%樣本誤差與樣本丟失,最后確定樣本量225例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 均符合《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南(2022年,修訂版)》[10]AR相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);② 年齡≥18歲,③ 發(fā)作頻率≥4 天/周,持續(xù)時(shí)間≥4周;④ 前鼻鏡檢查可見鼻黏膜水腫、無(wú)鼻腔息肉、鼻中隔偏曲等;⑤ 告知研究事項(xiàng)后,患者或家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并心、肝、腎等嚴(yán)重臟器功能障礙者;② 合并呼吸道感染、自身免疫性疾病者;③ 合并精神疾病及認(rèn)知功能障礙者;④ 嚴(yán)重聽力障礙、視力障礙者;⑤ 其他嚴(yán)重軀體性疾病無(wú)法配合調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般調(diào)查問(wèn)卷 采用自制AR患者一般調(diào)查問(wèn)卷,包括性別、年齡、病程、文化程度、婚姻狀況、合并疾病、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式等。

1.2.2疾病感知 采用簡(jiǎn)易疾病感知量表(BIPQ)[11,12],包括認(rèn)知(5條目)、情緒(2條目)、理解能力(1條目)共3維度共8條目(另有一個(gè)開放式探索疾病原因條目,本研究未考慮),每條目賦值0～10分,總分0～80分,分值越高,負(fù)性感知越強(qiáng)。量表Cronbach’sα=0.812,本次重測(cè)Cronbach’sα=0.786。

1.2.3應(yīng)對(duì)方式 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(MCMQ)[13]進(jìn)行測(cè)評(píng),包括面對(duì)(8條目)、回避(7條目)、屈服(5條目)3維度共20個(gè)條目,每個(gè)條目賦值1～4分。分值越高,選擇該維度意愿越強(qiáng)烈。量表Cronbach’s α=0.875,本次重測(cè)Cronbach’s α=0.836。

1.2.4益處發(fā)現(xiàn) 采用益處發(fā)現(xiàn)量表(BFS)[14]測(cè)評(píng),包括個(gè)人成長(zhǎng)(4條目)、世界觀(4條目)、家庭關(guān)系(3條目)、社會(huì)關(guān)系(3條目)、接受(3條目)共5維度共17條目,每個(gè)條目賦值1～5分,總分17～85分,分值越高,益處感知越多。量表Cronbach’sα=0.964,本次重測(cè)Cronbach’sα=0.926。

1.3 質(zhì)量控制調(diào)查前,組織研究人員進(jìn)行培訓(xùn),明確研究目的及調(diào)查研究注意事項(xiàng)。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選調(diào)查對(duì)象,指導(dǎo)患者自行完成問(wèn)卷填寫(無(wú)法填寫者由調(diào)查人員代為填寫)。以問(wèn)卷回答完整率(100%)為有效問(wèn)卷,并當(dāng)場(chǎng)回收,雙人審核無(wú)誤后錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù) (%)表示,比較采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。采用單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析益處發(fā)現(xiàn)在一般資料上的差異及與疾病感知、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性;多元線性回歸分析中介效應(yīng),采用AMOS 21.0、Bootstrap分別構(gòu)建結(jié)構(gòu)議程模型與檢驗(yàn)中介效應(yīng)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本次共發(fā)放230份調(diào)查問(wèn)卷,回收有效問(wèn)卷225份,有效率97.83%(225/230)。男87例(38.67%),女138例(61.33%);年齡≤50歲201例(89.33%),>50歲24例(10.67%);病程:<1年60例(26.67%),1～5年94例(41.78%),>5年71例(31.56%);文化程度:初中及以下27例(12.00%),高中或中專112例(49.78%),大專及以上86例(38.22%);婚姻狀況:已婚172例(76.44%),未婚53例(23.56%);合并疾病52例(23.11%);家庭經(jīng)濟(jì)狀況:<2000元/(月·人)58例(25.78%),2000～5000元/(月·人)102例(45.33%),>5000元/(月·人)65例(28.89%);醫(yī)療付費(fèi)方式:城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保156例(69.33%),新農(nóng)合57例(25.33%),自費(fèi)12例(5.33%)。

2.2 疾病感知與應(yīng)對(duì)方式評(píng)分及與國(guó)內(nèi)常模[13,14]比較225例AR患者中,疾病感知評(píng)分為(42.49±8.75)分,面對(duì)、回避、屈服評(píng)分分別為(19.15±3.56)分、(15.13±3.02)分、(9.43±2.86)分。與國(guó)內(nèi)常模比較,面對(duì)評(píng)分明顯低于常模,疾病感知、回避、屈服評(píng)分明顯高于常模(P<0.05)。見表1。

表1 AR患者疾病感知與應(yīng)對(duì)方式評(píng)分與國(guó)內(nèi)常模比較 (分)

2.3 益處發(fā)現(xiàn)現(xiàn)狀及不同個(gè)體特征AR患者益處發(fā)現(xiàn)評(píng)分比較225例AR患者中,個(gè)人成長(zhǎng)(12.35±2.24)分,世界觀(13.12±2.06)分,家庭關(guān)系(9.24±1.35)分,社會(huì)關(guān)系(7.85±1.24)分,接受(7.02±1.10)分,益處發(fā)現(xiàn)總分(49.58±7.23)分。不同性別、年齡、婚姻狀況等AR患者益處發(fā)現(xiàn)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);病程<1年、大專及以上文化程度、未合并疾病、>5000元/(月·人)、城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)保AR患者益處發(fā)現(xiàn)評(píng)分均高于相對(duì)應(yīng)變量其他患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同個(gè)體特征AR患者PFS評(píng)分比較 (分)

2.4 AR患者疾病感知、應(yīng)對(duì)方式與益處發(fā)現(xiàn)的相關(guān)性分析益處發(fā)現(xiàn)與面對(duì)成正相關(guān)性(r=0.512,P<0.05),與疾病感知、屈服成負(fù)相關(guān)性(r=-0.364、-0.056,P<0.05);疾病感知與面對(duì)成負(fù)相關(guān)性(r=-0.214,P<0.05),與回避、屈服成正相關(guān)性(r=0.223、0.612,P<0.05)。

2.5 AR患者益處發(fā)現(xiàn)多元線性回歸分析文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、疾病感知、面對(duì)、屈服是AR患者益處發(fā)現(xiàn)的影響因素(P<0.05),共同解釋AR益處發(fā)現(xiàn)的51.2%。見表3。

表3 AR患者益處發(fā)現(xiàn)多元線性回歸分析

2.6 疾病感知在應(yīng)對(duì)方式與益處發(fā)現(xiàn)的中介作用以益處發(fā)現(xiàn)為因變量,以應(yīng)對(duì)方式為自變量,疾病感知為中介變量,構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。模型擬合結(jié)果,卡方自由度比(χ2/df)<3,近似均方跟殘差(RMSEA)<0.08,規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)、相對(duì)擬合指數(shù)(相對(duì)擬合指數(shù))、增量擬合指數(shù)(IFI)、Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)等>0.9。見表4。標(biāo)準(zhǔn)化路徑參數(shù)值見表5。

表4 疾病感知、應(yīng)對(duì)方式與益處發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)方程模型擬合指標(biāo)

表5 疾病感知、應(yīng)對(duì)方式與益處發(fā)現(xiàn)的路徑系數(shù)分析

采用Bootstrap檢驗(yàn)中介效應(yīng),應(yīng)對(duì)方式對(duì)益處發(fā)現(xiàn)有直接正向效應(yīng)(β=0.516,P<0.001),應(yīng)對(duì)方式以疾病感知為中介變量對(duì)益處發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生間接效應(yīng)[β=(-0.624)×(-0.478)=0.298,P<0.001],應(yīng)對(duì)方式對(duì)AR患者益處發(fā)現(xiàn)總效應(yīng)為β=0.516+0.298=0.814,疾病感知中介效應(yīng)占比36.61%(0.298/0.814)。見表6。

表6 疾病感知在應(yīng)對(duì)方式與益處發(fā)現(xiàn)間的效應(yīng)系數(shù)結(jié)果

3 討論

AR是全球范圍內(nèi)常見慢性鼻黏膜炎癥疾病,臨床癥狀主要表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、流涕、鼻分泌功能亢進(jìn)與鼻黏膜腫脹[15]。發(fā)病率為10%～38%,且有逐年上升的趨勢(shì)[16,17]。“環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療、健康教育”,是AR患者四位一體治療基本原則[18]。AR的發(fā)生除導(dǎo)致鼻部癥狀及相鄰器官病變外,也可引起患者人格缺陷和心理疾病。而且AR發(fā)病具有不確定性、治療具有長(zhǎng)期性、癥狀具有反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn),通過(guò)健康教育提高治療依從性和自信心,是四位一體治療的關(guān)鍵“靶點(diǎn)”[19,20]。

益處發(fā)現(xiàn)反映個(gè)體面對(duì)逆境時(shí)的一種積極心態(tài),是一種從認(rèn)知、情緒、理解能力等方面的積極應(yīng)對(duì),以達(dá)到與逆境(或疾病)共存的適應(yīng)狀態(tài)[21,22]。本研究中,225例AR患者中,益處發(fā)現(xiàn)總分(49.58±7.23)分,約占理論總分的58.33%(49.58/85),明顯低于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者[23]。且社會(huì)關(guān)系、接受維度分別為(7.85±1.24)分、(7.02±1.10)分,條目平均分值較低。說(shuō)明AR患者益處發(fā)現(xiàn)整體水平偏低,患者維持良好社會(huì)關(guān)系、接受疾病現(xiàn)狀及治療能力低下。單因素與多元線性回歸分析表明,文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、疾病感知、面對(duì)、屈服,是影響AR患者益處發(fā)現(xiàn)的主要原因,趙倩等[24]通過(guò)觀察老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后患者益處發(fā)現(xiàn),也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道,提示我們應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注文化程度低、經(jīng)濟(jì)狀況差、自費(fèi)的AR患者,以增強(qiáng)其益處發(fā)現(xiàn)水平。

疾病感知是個(gè)體遭遇健康威脅時(shí),基于自身經(jīng)驗(yàn)(經(jīng)歷、認(rèn)知)和外部信息(他人專業(yè)知識(shí)),形成對(duì)疾病的認(rèn)知表征和情緒表征,通過(guò)整合疾病相關(guān)因素構(gòu)建疾病“平鋪”視圖,用以指導(dǎo)應(yīng)對(duì)疾病的行為與結(jié)果[25,26]。本研究中,AR患者實(shí)際疾病感知評(píng)分(42.49±8.75),約占理論分值53.11%,且認(rèn)知(24.56±6.45)、情緒(14.25±3.52)、理解能力(3.68±1.96)均高于全國(guó)常模(普通患者)[16],說(shuō)明AS患者對(duì)疾病認(rèn)知不足,疾病感知負(fù)擔(dān)沉重,缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心。面對(duì)、回避、屈服是應(yīng)對(duì)方式三種基本形式,疾病感知負(fù)擔(dān)沉重患者,常選擇回避與屈服等消極應(yīng)對(duì)方式[27]。本研究中,AS患者面對(duì)(19.15±3.56)明顯低于全國(guó)常橫模,回避(15.13±3.02)、屈服(9.43±2.86)明顯高于全國(guó)常模[15]。且面對(duì)與疾病感知成負(fù)相關(guān),回避、屈服與疾病感知成正相關(guān)。杜玉環(huán)等[28]也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道。

陳萍等[7]研究報(bào)道,疾病感知與社區(qū)慢性病老年患者益處發(fā)現(xiàn)水平呈負(fù)相關(guān)(OR=1.053,95%CI=1.024～1.082,P<0.001),本研究多元線性回歸分析也支持這一觀點(diǎn)。Leventhal理論認(rèn)為,疾病感知中認(rèn)知表征與情感表征,能夠協(xié)同預(yù)測(cè)應(yīng)對(duì)健康威脅的行為、以及改變生活方式[29]。張林芝等[30]通過(guò)對(duì)植物持續(xù)狀態(tài)或微小意識(shí)狀態(tài)患者主要照顧者研究,發(fā)現(xiàn)疾病感知也可在感知負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量間發(fā)揮部分中介效應(yīng)(效應(yīng)比20.22%)。張?zhí)煊畹萚31]研究報(bào)告,疾病感知作為中介因子,可在通過(guò)血糖控制水平,持續(xù)影響2型糖尿病患者抑郁狀態(tài)(B=0.216,95%CI=0.112～0.372,效應(yīng)比25.9%)。本研究中,疾病感知在AS患者應(yīng)對(duì)方式與益處發(fā)現(xiàn)之間發(fā)揮著中介效應(yīng)(β=0.298,P<0.001),中介效應(yīng)占比36.61%(0.298/0.814)。說(shuō)明AS患者既可通過(guò)應(yīng)對(duì)方式直接影響益處發(fā)現(xiàn),也可通過(guò)疾病感知間接影響益處發(fā)現(xiàn)。

本研究結(jié)果表明,AR患者益處發(fā)現(xiàn)整體水平不容樂(lè)觀,文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、疾病感知、面對(duì)、屈服是影響益處發(fā)現(xiàn)水平的主要因素。疾病感知作為中介變量,可通過(guò)影響應(yīng)對(duì)方式,調(diào)節(jié)AR患者益處發(fā)現(xiàn)水平。需要指出的是,本研究樣本對(duì)象均來(lái)自同一家醫(yī)院,所有數(shù)據(jù)均源自患者調(diào)查報(bào)告,可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。而且本研究為國(guó)內(nèi)首次AR患者益處發(fā)現(xiàn)、疾病感知、應(yīng)對(duì)方式的調(diào)查研究,在患者一般資料選取、益處發(fā)現(xiàn)、疾病感知、應(yīng)對(duì)方式等數(shù)據(jù)考察時(shí)點(diǎn)上,均存在主觀性,也可能導(dǎo)致結(jié)論的偏倚。這均需要后續(xù)研究中不斷完善。