孫佳樂(lè),崔雅璇,張新征,李 群

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院,北京 100038)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種發(fā)病率高且發(fā)病時(shí)常伴隨有肺部炎癥反應(yīng)、氣管和血管重構(gòu)等癥狀的常見(jiàn)慢性疾病,COPD患者一般處于較穩(wěn)定階段,但由于環(huán)境及個(gè)人生活習(xí)慣等因素,造成COPD急性加重(AECOPD),此時(shí)患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)失衡,導(dǎo)致炎癥基因被激活,抗蛋白酶失活,最終引發(fā)患者嚴(yán)重呼吸衰竭發(fā)作而死亡,嚴(yán)重威脅患者生命健康[1,2]。COPD多合并呼吸衰竭,因此臨床需要無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助以糾正。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)臨床上常用于治療COPD合并呼吸功能不全患者,能有效提高患者血液中氧飽和度,促進(jìn)二氧化碳排出,減少呼吸功耗最終改善患者呼吸困難現(xiàn)象[3]。經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)是目前應(yīng)用較廣泛的一種新型輔助呼吸方法,可以有效改善呼吸衰竭患者低血氧癥狀,且使用過(guò)程中患者耐受性較好,不易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生[4]。本研究探討NIPPV與HFNC治療AECOPD呼吸衰竭患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至2022年1月我院收治的AECOPD患者112例,納入標(biāo)準(zhǔn):①患者咳嗽、氣喘劇烈,加重,咳痰增加,肺功能基礎(chǔ)水平明顯下降,均確診為AECOPD[5];②患者動(dòng)脈血氧分壓小于60 mmHg,二氧化碳分壓大于50 mmHg;③pH 7.25～7.35。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重呼吸道傳染病者;②患有支氣管擴(kuò)張、肺氣腫等嚴(yán)重肺組織疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各56例,兩組年齡、病史、呼吸頻率等基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1?；颊呔橥?本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法兩組均進(jìn)行抗炎、抗感染、止喘等常規(guī)治療措施,觀察組使用HFNC(費(fèi)雪派克公司)進(jìn)行通氣治療,氣體流量為40～60 L/min,溫度設(shè)置37 ℃,相對(duì)濕度100%,氧體積分?jǐn)?shù)30%,治療過(guò)程中可根據(jù)患者血?dú)馑秸{(diào)整氧體積分?jǐn)?shù)。對(duì)照組使用NIPPV(菲利普公司)治療,參數(shù)設(shè)定為40～60 L/min,吸氣氣道正壓為8～14 cmH2O,呼氣氣道正壓4～8 cmH2O,呼吸頻率為15次/分,依據(jù)患者病情臨床實(shí)際情況進(jìn)展,可調(diào)整部分通氣參數(shù)。兩組呼吸支持治療均持續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)于治療前、治療1周后比較兩組指標(biāo):①血鉀、血鈉:使用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血鉀、血鈉水平。②肺通氣:使用脈沖震蕩(IOS)法檢測(cè)兩組患者呼吸道總阻力(R5)、中心呼吸道阻力(R20)、周邊呼吸道阻力(R5-R20)。③炎癥相關(guān)因子:使用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者空腹血清中降鈣素原(PCT)、細(xì)胞介素-17(IL-17)、可溶性髓系細(xì)胞表達(dá)的觸發(fā)受體-1(sTREM-1)水平。④呼吸困難情況[6]:使用呼吸難度評(píng)分表(DECAF)檢測(cè)患者呼吸困難程度,DECAF將患者呼吸情況分4級(jí),每級(jí)記為1分,其中0級(jí)表示患者在無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí),無(wú)顯著呼吸困難現(xiàn)象,1級(jí):患者在爬坡時(shí)出現(xiàn)氣短,2級(jí):患者即使在平地行走時(shí)也需停下調(diào)整呼吸,或患者日常行走比同齡他人緩慢,3級(jí):患者慢步行走100 m需要停止步行調(diào)整呼吸,或者散步3分鐘停下來(lái)調(diào)整呼吸,4級(jí)表示患者平靜狀態(tài)時(shí)也出現(xiàn)氣短等現(xiàn)象。⑤氣管插管情況:比較兩組治療過(guò)程中氣管插管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血鉀、血鈉水平比較治療前兩組血鉀、血鈉水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療1周后兩組血鉀、血鈉水平均升高,且觀察組血鉀水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血鉀、血鈉水平比較 (mmol/L)

2.2 兩組治療前后肺通氣功能比較治療前兩組肺通氣功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療1周后兩組R5、R20、R5-R20水平均降低,且觀察組肺通氣指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肺通氣功能比較[kpa/(L·s)]

2.3 兩組治療前后炎癥相關(guān)因子水平比較治療前兩組炎癥相關(guān)因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療1周后兩組PCT、IL-17、sTREM-1水平均降低,且觀察組PCT、IL-17、sTREM-1水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后炎癥相關(guān)因子比較

2.4 兩組治療前后呼吸困難評(píng)分比較治療前兩組呼吸困難評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1周后兩組DECAF評(píng)分均降低,且觀察組DECAF評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后呼吸困難DECAF評(píng)分比較 (分)

2.5 兩組氣管插管率比較治療中,觀察組2例(3.57%)氣管插管,對(duì)照組8例(14.29%)氣管插管,兩組氣管插管率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.952,P=0.046)。

3 討論

COPD具有進(jìn)展性,隨著病程進(jìn)展后期易發(fā)展為AECOPD,是老年人中常見(jiàn)呼吸疾病。由于呼吸道感染、過(guò)敏等原因誘發(fā)AECOPD后常易并發(fā)呼吸衰竭,患者表現(xiàn)為肺部氣道呼吸阻力增大、氣流受到限制、肺泡充氣過(guò)度等,造成血液中二氧化碳滯留,從而進(jìn)一步加重低血氧癥,危害患者生命[7～9],此外遺傳因素、經(jīng)濟(jì)水平、既往呼吸系統(tǒng)疾病史等也與AECOPD發(fā)病有關(guān)[10]。COPD急性加重時(shí)患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)失衡,導(dǎo)致炎癥基因被激活,抗蛋白酶失活,免疫平衡被打破,導(dǎo)致多種炎癥反應(yīng)。臨床常采用解痙、抗感染治療AECOPD,如合并呼吸衰竭及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸支持,糾正高碳酸血癥,改善患者肺通氣功能,對(duì)于患者恢復(fù)具有重要作用。近來(lái)來(lái),對(duì)于代償范圍內(nèi)的氣道分泌物較少的AECOPD的呼吸衰竭,多采用NIPPV,與有創(chuàng)相比其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低,不易導(dǎo)致難以脫機(jī)風(fēng)險(xiǎn),而HFNC廣泛用于急性低氧型呼吸衰竭,對(duì)于伴有高碳酸血癥的呼吸衰竭目前尚無(wú)指南推薦,但臨床上也嘗試用于此類(lèi)不伴有意識(shí)障礙的呼吸衰竭,觀察到也存在一定的治療效果和空間。

本研究中治療后觀察組患者DECAF評(píng)分、肺通氣功能改善情況均顯著高于對(duì)照組,這表明HFNC治療能有效緩解患者呼吸困難癥狀,顯著增加肺通氣量。NIPPV在臨床應(yīng)用由來(lái)已久,在AECOPD患者臨床治療中起重要作用,然而隨著應(yīng)用的推廣,部分患者出現(xiàn)耐受性差,高速的氣流沖擊使患者治療依從性降低,此外長(zhǎng)時(shí)間的通氣導(dǎo)致患者面部出現(xiàn)壓瘡,從而使NIPPV治療效果大打折扣。HFNC是一種新型高流量氧療方法,其供氧穩(wěn)定性較好能精準(zhǔn)的調(diào)控供氧濃度,供氧量與供氧濃度可同時(shí)滿足,可更好的排出二氧化碳,且供氧時(shí)還能進(jìn)行部分加熱、加濕作用,從而提高氧療舒適度。HFNC在供氧時(shí)其通氣流速高于AECOPD患者自主吸氣時(shí)流速,因此當(dāng)患者由于氣道阻力增加等原因?qū)е潞粑绞礁淖儠r(shí),也能為患者提供一定程度的呼吸末正壓而減少患者的呼吸做功;另外HFNC的加濕加熱功能對(duì)患者吸入氣體進(jìn)行濕化,能改善患者呼吸道痰液性狀,從而促進(jìn)痰液排出,降低呼吸道阻力[11,12],促進(jìn)感染治療好轉(zhuǎn)HFNC還能在患者鼻腔、氣管內(nèi)形成正壓環(huán)境,從而減弱呼吸腔道內(nèi)氣體流量阻力和呼氣與吸氣的消耗作用提供相比于NIPPV的舒適度,提高人機(jī)協(xié)調(diào)性從而最終改善患者呼吸功能[13]。

肺部炎癥反應(yīng)及電解質(zhì)紊亂是AECOPD患者臨床常出現(xiàn)癥狀,主要原因可能是患者由于長(zhǎng)期缺氧體內(nèi)酸堿失衡,出現(xiàn)酸中毒現(xiàn)象,進(jìn)而導(dǎo)致低血鈉、鉀以及炎癥反應(yīng);sTREM-1屬免疫球蛋白一種可溶形式,多見(jiàn)于肺炎、COPD患者,其被激活后能誘導(dǎo)炎性介質(zhì)堆積;PCT與細(xì)菌入侵機(jī)體后導(dǎo)致炎性因子大量分泌有關(guān),可作為細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)因子[14,15]。本研究中治療后觀察組患者血清鉀鈉離子水平顯著高于對(duì)照組,炎性相關(guān)因子水平、氣管插管率顯著低于對(duì)照組,說(shuō)明HFNC治療能有效改善患者炎性反應(yīng),糾正患者電解質(zhì)紊亂癥狀,且安全性較高。NIPPV和HFNC均能為AECOPD患者提供穩(wěn)定的氧氣和一定程度的呼氣末正壓,從而減少患者的呼吸功和改善肺通氣,改善患者呼吸困難癥狀,減少功耗緩解呼吸肌疲勞。此外HFNC是非密閉結(jié)構(gòu),可以減少重復(fù)的呼吸,促進(jìn)二氧化碳排出,因此其氧療效果更好[16,17]。使用NIPPV治療時(shí)患者常出現(xiàn)面部壓力損傷、腸胃脹氣等不良反應(yīng),患者治療依從性較差,不利于患者恢復(fù)。HFNC通過(guò)鼻腔進(jìn)行氣體輸入,從而避免了患者由于使用NIPPV經(jīng)導(dǎo)致的腸胃脹氣,且治療時(shí)無(wú)需佩戴吸氧罩,通過(guò)鼻導(dǎo)管和呼吸管進(jìn)行固定,減少患者鼻中隔和面部壓力損傷發(fā)生率;此外HFNC的加熱和濕化氣體功能,能保護(hù)鼻腔纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能,有利于減少患者咽喉干燥,減少吸氣管內(nèi)冷凝水的產(chǎn)生,而NIPPV雖然也具有加熱濕化功能,但由于管道和連接方式的不同,不能提供恒久穩(wěn)定的濕潤(rùn)氣體,因此HFNC治療后患者依從性提高,從而促進(jìn)了治療效果[18]。

綜上,HFNC治療能有效改善輕度呼吸衰竭的AECOPD患者呼吸困難癥狀,提高患者肺通氣量,顯著降低炎性相關(guān)因子水平,且治療安全性較高,適合臨床應(yīng)用。