孫久君,殷 成

(1.四川省達(dá)州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 達(dá)州 635000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 成都 610072)

在中國西部,結(jié)核病(tuberculosis,TB)發(fā)病率仍然很高[1,2]。結(jié)核性腦積水(tuberculous hydrocephalus,TBH)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核性腦膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥[3,4]。即使現(xiàn)在藥物能夠有效控制結(jié)核菌感染,但其導(dǎo)致的顱內(nèi)交通性腦積水常常無法有效緩解,甚至有時(shí)會(huì)危及患者生命,因此需要外科手術(shù)治療腦積水。臨床上經(jīng)常采用腦室腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt,VPS)治療TBH。眾所周知,腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)包含細(xì)胞、糖、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)等成分,在結(jié)核性腦積水患者中,這些物質(zhì)含量更高[4,5]。因此,對(duì)這些患者進(jìn)行VPS,很容易出現(xiàn)分流管堵塞,導(dǎo)致分流失敗[6]。為了減少分流術(shù)后堵管的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前評(píng)估腦脊液化驗(yàn)結(jié)果顯得十分重要。雖然沒有準(zhǔn)確的腦脊液評(píng)估指標(biāo),但蛋白和細(xì)胞含量高被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是堵管的危險(xiǎn)因素。Palur 等[7]在一項(xiàng)研究中報(bào)道:細(xì)胞數(shù)≤ 50/dl和 腦脊液蛋白水平≤ 50 mg/dl的TBH患者在急性病程后傾向于有更長(zhǎng)的存活時(shí)間。然而,在幾乎所有的研究中,腦脊液樣本都是從腰大池中收集的。VPS的目的是將腦脊液從側(cè)腦室而不是腰大池分流到腹腔,因此側(cè)腦室的腦脊液參數(shù)可能對(duì)VPS的術(shù)前評(píng)估更有價(jià)值。本文對(duì)VPS患者術(shù)前分別取側(cè)腦室和腰大池腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)分析,對(duì)術(shù)后患者的臨床療效進(jìn)行了隨訪觀察?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集四川省人民醫(yī)院2016～2021年收治的TBH患者28例,納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦積水,年齡16歲以上;②腦積水明確同時(shí)具有相應(yīng)的癥狀:頭疼、惡心、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、肢體乏力等;③影像學(xué)檢查CT/MRI提示腦積水,腦室周圍可見間質(zhì)性腦水腫,無明顯腦萎縮征象;④患者臨床資料記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者未接受規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療,或療程不足1個(gè)月;②梗阻性腦積水患者;③側(cè)腦室腦脊液蛋白水平≥2.5 g/L,同時(shí)有核細(xì)胞數(shù)≥250×106/L。

1.2 結(jié)核性腦膜炎和TBH的診斷和治療結(jié)核性腦膜炎的診斷參考了Thwaites、Guy 等的研究,將其定義為三個(gè)層次:確定、很可能和可能[8]。確定的結(jié)核性腦膜炎指在腦脊液中發(fā)現(xiàn)了抗酸桿菌。可能的結(jié)核性腦膜炎包括以下一種或多種情況:胸部 X射線或 CT顯示疑似活動(dòng)性肺結(jié)核;腦脊液以外的組織或體液顯示抗酸桿菌陽性; 肺外結(jié)核存在并有相應(yīng)的臨床證據(jù)。可能的結(jié)核性腦膜炎定義為以下至少 4 項(xiàng):結(jié)核病史、腦脊液以淋巴細(xì)胞為主、病程持續(xù) 5 天以上、腦脊液葡萄糖與血漿葡萄糖之比小于 0.5、意識(shí)障礙、黃色 腦脊液或局部神經(jīng)征象。在上述基礎(chǔ)上,如果患者有交通性腦積水的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)(CT/MRI),則診斷為TBH。本研究所有TBH患者均接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物治療 12 個(gè)月,涉及異煙肼(INH,5 mg/kg)、利福平[RIF,10 mg/(kg·d)]、吡嗪酰胺[PZA,25 mg/(kg·d)]和乙胺丁醇[EMB,20 mg/(kg·d)][8,9]。

1.3 側(cè)腦室/腰大池腦脊液檢查和腦室腹腔分流手術(shù)在腦室腹腔分流術(shù)前的第一天,按照一般程序進(jìn)行腰椎穿刺[10],獲得的腦脊液在臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行常規(guī)和生化檢測(cè)[11];同時(shí)通過腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓。腦室腹腔分流術(shù)中先行側(cè)腦室右額角穿刺,腦脊液取自側(cè)腦室引流管,立即送常規(guī)和生化檢查。然后,在腹部中線附近直切口,逐層切開直至到達(dá)腹腔;金屬管用于引導(dǎo)腹部引流管從腹部切口到耳廓后切口;側(cè)腦室引流管和腹腔引流管由泵結(jié)合,置于耳廓后切口下方。確認(rèn)引流系統(tǒng)通暢后,將引流管遠(yuǎn)端置入腹腔。使用可調(diào)壓分流管,手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生完成。

1.4 隨訪腦室腹腔分流術(shù)后,詳細(xì)記錄結(jié)核性腦積水患者臨床癥狀變化,繼續(xù)給予患者標(biāo)準(zhǔn)抗癆藥物。出院后隨訪1、3、6月。隨訪時(shí)特別注意分流管是否阻塞。以臨床癥狀惡化和CT掃描再次顯示腦室擴(kuò)大為VPS梗阻的診斷依據(jù)。本研究?jī)H涉及由腦脊液引起的引流管堵塞。由于引流管破損或分流位置不正確導(dǎo)致的引流管阻塞被排除在本研究之外。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析側(cè)腦室CSF成分與腰大池CSF成分的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TBH患者的臨床特點(diǎn)接受VPS治療的TBH患者28例中,男13例,女15例,年齡13～43 歲[(25.5±9.71)歲]。19例患者存在顱內(nèi)高壓癥狀,包括頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙、意識(shí)障礙等;其他癥狀包括正常壓力腦積水、癡呆或精神不振、共濟(jì)失調(diào)、尿失禁等。25例患者既往有結(jié)核病史。在3例TBH患者的腰大池CSF和1例TBH患者的痰中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。VPS期間,顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)通過檢測(cè)側(cè)腦室的CSF壓力獲得,范圍53～286 mmH2O,平均壓力水平為174 mmH2O。

2.2 側(cè)腦室CSF與腰大池CSF參數(shù)比較28例TBH患者均檢測(cè)腰池和側(cè)腦室CSF。側(cè)腦室CSF核細(xì)胞明顯低于腰大池,葡萄糖和氯含量顯著高于腰大池,蛋白明顯低于腰大池,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。在所有患者的腰大池CSF樣本中,3個(gè)CSF樣本顯示抗酸桿菌陽性。而在所有源自側(cè)腦室的CSF樣本中均未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。

表1 側(cè)腦室CSF與腰大池CSF參數(shù)比較

2.3 側(cè)腦室CSF參數(shù)與腰大池相關(guān)性分析根據(jù)每個(gè)TBH患者CSF的各項(xiàng)具體參數(shù),進(jìn)一步分析腰大池和側(cè)腦室CSF的相關(guān)性。結(jié)果表明,腰大池有核細(xì)胞、葡萄糖、氯和蛋白質(zhì)水平與側(cè)腦室的這些參數(shù)有明顯的相關(guān)性(P<0.05)。特別是CSF中的有核細(xì)胞和蛋白質(zhì),側(cè)腦室和腰大池之間的相關(guān)性顯著(r=0.9451,r=0.8655)。見表2和圖1。

圖1 TBH患者腰池CSF與側(cè)腦室CSF相關(guān)性分析散點(diǎn)圖 a:有核細(xì)胞;b:葡萄糖;c:氯;d:蛋白

表2 TBH患者側(cè)腦室及腰池CSF參數(shù)相關(guān)性分析

2.4 住院及隨訪期間的治療效果VPS前,腰大池CSF蛋白>1.0g/L的TBH患者9例,腰大池CSF蛋白>1.5g/L的TBH患者5例。其中,2例患者的腰池腦脊液蛋白分別高達(dá)2.40 g/L和2.95 g/L,但其側(cè)腦室CSF蛋白分別為1.28 g/L和1.25 g/L;因此,2例患者均接受了VPS。

VPS術(shù)后1周,所有TBH患者臨床癥狀均明顯緩解,術(shù)后頭顱CT顯示擴(kuò)大的腦室縮小。1個(gè)月后,1例患者病情惡化,CT再次顯示腦室擴(kuò)大,提示VPS梗阻。VPS泵穿刺獲得的側(cè)腦室CSF顯示有核細(xì)胞數(shù)為164×106/L,葡萄糖為1.68 mmol/L,氯為122 mmol/L,蛋白質(zhì)為2.78 g/L。VPS前,該患者側(cè)腦室CSF參數(shù)如下:有核細(xì)胞計(jì)數(shù)54×106/L,葡萄糖1.87 mmol/L,氯116 mmol/L,蛋白0.48 g/L。此外,該TBH患者的肺TB癥狀明顯惡化,后期繼續(xù)隨訪過程中,該患者失去聯(lián)系。隨訪6個(gè)月,其余TBH患者中均未出現(xiàn)VPS梗阻的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)。

3 討論

一般來說,THB的治療通常選擇CSF內(nèi)引流方式。目前有終板池造瘺[12]和VPS兩種主要的內(nèi)引流方式。TBH患者通常選擇VPS緩解腦積水。VPS時(shí)需植入一米左右的細(xì)長(zhǎng)引流管,眾所周知,TBH患者的腦脊液通常含有大量的細(xì)胞和蛋白質(zhì),這容易導(dǎo)致細(xì)長(zhǎng)的引流管阻塞。為了降低引流管堵塞的風(fēng)險(xiǎn),需要檢測(cè)CSF成分。雖然沒有準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn),但如果細(xì)胞和蛋白質(zhì)的含量超過正常水平的上限越多,就更容易發(fā)生引流管阻塞。VPS的目的是將側(cè)腦室的腦脊液分流到腹腔,因此檢測(cè)側(cè)腦室的腦脊液成分應(yīng)該更有價(jià)值。然而,在幾乎所有的VPS前評(píng)估中,檢測(cè)的是腰大池而不是側(cè)腦室的腦脊液,故增加側(cè)腦室腦脊液檢查顯得有很大臨床意義。

大量研究表明,腰大池腦脊液蛋白水平>2.0 g/L與VPS梗阻有關(guān)[13]。本研究中有2例患者腰池CSF 蛋白 >2.0 g/L,分別為 2.40 g/L 和 2.95 g/L,這意味著出現(xiàn)引流管堵塞的可能性很大,不適合行VPS。但在側(cè)腦室的CSF中,蛋白質(zhì)分別為1.28 g/L和1.25 g/L,所以,決定繼續(xù)對(duì)以上兩名TBH患者進(jìn)行VPS。2例患者術(shù)后均未發(fā)生VPS梗阻。相反,有的1例梗阻患者,VPS前腦脊液蛋白不高(腰大池:0.53 g/L,側(cè)腦室蛋白:0.48 g/L),術(shù)后1個(gè)月肺結(jié)核全身情況加重,腦室擴(kuò)大復(fù)發(fā),提示VPS分流管梗阻。因此,VPS后仍需要正規(guī)足量、足療程抗結(jié)核治療[14]。

在1913年Dandy和Blackfan 以及1926年Cushing的經(jīng)典腦脊液循環(huán)理論中,腦脊液產(chǎn)生于側(cè)腦室脈絡(luò)叢,通過第三腦室和第四腦室,到達(dá)顱內(nèi)和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔[15]?；谏鲜隼碚?腦脊液起源點(diǎn)CSF與椎管遠(yuǎn)端CSF可能存在一定差異。本研究支持上述假設(shè),即不同解剖部位的腦脊液參數(shù)不一致。此外,該研究進(jìn)一步支持側(cè)腦室的腦脊液比腰大池的腦脊液更準(zhǔn)確?？赡苡幸韵略蚩梢越忉屵@種差異。首先,腦脊液內(nèi)容物因重力下沉;直立行走或座姿時(shí),腦脊液中的有核細(xì)胞、蛋白等,往往會(huì)沉淀到腰大池。尤其在炎癥狀態(tài)下,腦脊液中非液體成分的比例進(jìn)一步增加,更傾向于沉積到腰大池。其次,側(cè)腦室是腦脊液產(chǎn)生的源頭,新鮮的腦脊液很可能起到稀釋作用。第三,位于大腦和脊髓表面的蛛網(wǎng)膜吸收腦脊液的液體,可能導(dǎo)致腦脊液濃度升高。另一方面,雖然該研究發(fā)現(xiàn)了不同解剖部位的腦脊液參數(shù)不一致,但側(cè)腦室和腰大池之間腦脊液參數(shù)是否存在潛在的相關(guān)性可能是TBH中另一個(gè)有趣的問題。經(jīng)線性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰大池有核細(xì)胞數(shù)、葡萄糖、氯和蛋白質(zhì)水平與側(cè)腦室CSF有明顯的相關(guān)性。

綜上,TBH患者腰大池和側(cè)腦室CSF存在明顯差異和相關(guān)性。側(cè)腦室CSF蛋白水平對(duì)VPS的價(jià)值高于腰大池。本研究也存在一些局限性,雖然是單中心報(bào)告,但28例患者的樣本量偏小。其次,考慮到側(cè)腦室CSF采集困難,VPS前每位TBH患者側(cè)腦室和腰大池CSF僅采集1次。