朱 晶,郭峻臣,畢 兵,吳禮賢,申利平,劉 韜,潘賢翠,郭久暢

(1.四川省自貢市第一人民醫(yī)院健康管理中心,四川 自貢 643000;2.四川省富順縣人民醫(yī)院骨二科,四川 自貢 643000)

長(zhǎng)期以來(lái),以動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)為主要病理基礎(chǔ)的心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率居高不下,嚴(yán)重威脅著人們的生命。頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis,CAS)一般較冠狀動(dòng)脈粥樣硬化更早出現(xiàn),同時(shí)也是腦卒中、心血管事件強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[1],因此早期診治尤為重要。研究證實(shí)脂肪分布的差異對(duì)心血管產(chǎn)生不同程度的影響,與皮下脂肪相比,內(nèi)臟脂肪堆積更易導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生[2];過量的內(nèi)臟脂肪還可能會(huì)導(dǎo)致維生素D缺乏[3],而維生素D受體廣泛分布于心、腦、血管、脂肪細(xì)胞等器官或組織,低水平的維生素D可能通過調(diào)節(jié)脂代謝、影響血管張力及血管平滑肌細(xì)胞增殖等多種機(jī)制參與AS及心腦血管病的發(fā)生發(fā)展[4],由此可見,維生素D、脂肪代謝、AS互相調(diào)節(jié),彼此影響。目前內(nèi)臟型肥胖狀態(tài)下血清維生素D水平是否對(duì)頸動(dòng)脈仍存在影響鮮有報(bào)道,頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚和粥樣硬化斑塊形成被認(rèn)為是CAS的早期標(biāo)志[5,6],故本研究通過觀察男性內(nèi)臟型肥胖合并早期頸動(dòng)脈粥樣硬化(Early carotid atherosclerosis,ECAS)患者血清25羥維生素D[25(OH)D]水平,分析該類人群血清25(OH)D與ECAS的相關(guān)性,以期為ECAS的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2021年1月至2022年12月自貢市第一人民醫(yī)院健康體檢的男性內(nèi)臟型肥胖人群264例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡40～70歲,男性,符合內(nèi)臟型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有高血壓、糖尿病及心腦血管疾病者;合并自身免疫系統(tǒng)疾病、其他內(nèi)分泌疾病及惡性腫瘤者;合并急、慢性感染者;妊娠、哺乳期者;3個(gè)月內(nèi)使用過鈣劑、維生素D及類似物等者;吸煙及長(zhǎng)期大量飲酒者。內(nèi)臟型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2021年《超重或肥胖人群體重管理流程的專家共識(shí)》的診斷及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):人體成分檢查提示內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area,VFA)>100 cm2為內(nèi)臟型肥胖[7];ECAS定義為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的增厚或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,測(cè)量頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始處動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness,IMT)<1.0 mm為正常,IMT≥1.0 mm為增厚,局限性IMT≥1.5 mm并超過周圍IMT的50%定義為斑塊形成[4～6]。根據(jù)內(nèi)臟脂肪面積(VFA)及CIMT將所有受檢者分為:單純內(nèi)臟型肥胖組(VO組)及內(nèi)臟型肥胖合并早期動(dòng)脈硬化組(VO-ECAS組);根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)將維生素D水平分為充足[25(OH)D≥30 ng/ml],不足[20 ng/ml≤25(OH)D<30 ng/ml]、缺乏[25(OH)D<20 ng/ml]及嚴(yán)重缺乏[25(OH)D<10 ng/ml][8]。根據(jù)血25(OH)D的四分位數(shù)進(jìn)行維生素D水平分級(jí),將受檢者分為Q1組[25(OH)D ≥24.70 ng/ml]、Q2組[19.70 ng/ml≤25(OH)D<24.70 ng/ml]、Q3組[16.10 ng/ml≤25(OH)D<19.70 ng/ml],Q4 組[25(OH)D<16.10 ng/ml]。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法采集受試者身高、體重、收縮壓、舒張壓數(shù)據(jù),計(jì)算BMI。全部受試者禁食至少8 h,于次日晨8點(diǎn),空腹?fàn)顟B(tài)采集肘靜脈血測(cè)空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)、尿酸、25(OH)D;采用已糖激酶法測(cè)定空腹血糖,采用Olympus (AU2700)全自動(dòng)分析儀分析生化指標(biāo),采用質(zhì)譜法測(cè)定血清25(OH)D。內(nèi)臟脂肪面積(VFA)測(cè)量:由同一名專業(yè)醫(yī)師完成檢測(cè)。受檢者于空腹?fàn)顟B(tài)下排空大小便,仰臥位,暴露手腕、腹部及腳踝處皮膚,安裝手腕和腳踝電極夾及腹部腰帶,于平靜呼氣末屏氣采用內(nèi)臟脂肪測(cè)定儀測(cè)量VFA(生物電阻法,歐姆龍,型號(hào)HDS-2000)。CIMT測(cè)量:由同一彩超醫(yī)師采用彩色多普勒超聲儀(飛利浦,型號(hào)EPIQ5c,探頭頻率:10.0 MHz)測(cè)量頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始處IMT,分別測(cè)量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較,雙變量采用Pearson相關(guān)分析;二元Logistic回歸分析男性內(nèi)臟型肥胖患者發(fā)生ECAS的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況入組人群年齡(54.20±8.30)歲,維生素D水平為(20.93±6.91)ng/ml,其中維生素D充足者23例(8.71%),不足者104例(39.39%),缺乏者127例(48.11%),嚴(yán)重缺乏者10例(3.79%)。

2.2 VO組及VO-CAS組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較兩組間年齡、BMI、舒張壓、總膽固醇、LDL-C、尿酸及VFA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與VO組相比,VO-ECAS組收縮壓、空腹血糖、甘油三酯水平明顯增高,血清25(OH)D、HDL-C水平明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組間臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 Q1、Q2、Q3、Q4組ECAS患病率比較Q1、Q2、Q3和Q4組ECAS患病率分別為24.24%、46.97%、51.52%和65.15%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 男性內(nèi)臟型肥胖患者血清25(OH)D與各指標(biāo)的相關(guān)性Person相關(guān)分析顯示,內(nèi)臟型肥胖患者血清25(OH)D與SBP、FPG、TG、VFA及BMI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 男性內(nèi)臟型肥胖患者血清25(OH)D與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 男性內(nèi)臟型肥胖患者發(fā)生ECAS相關(guān)因素的Logistic回歸分析以男性內(nèi)臟型肥胖患者是否合并ECAS為因變量,以25(OH)D水平(Q1、Q2、Q3、Q4=0、1、2、3)、收縮壓、BMI、空腹血糖、甘油三酯為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示:BMI、收縮壓、空腹血糖、甘油三酯及低水平的維生素D[25(OH)D<24.70 ng/ml]是發(fā)生ECAS的獨(dú)立影響因素。校正年齡后,BMI、收縮壓、空腹血糖、甘油三酯及低水平的維生素D仍是內(nèi)臟型肥胖的患者發(fā)生CAS的影響因素(P<0.05),與Q1組相比,Q2、Q3、Q4組發(fā)生CAS的可能性分別是Q1組的4.038、5.883、12.248倍。見表3。

表3 男性內(nèi)臟型肥胖患者發(fā)生CAS相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

心腦血管疾病是全球范圍內(nèi)死亡率最高的疾病,且已呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)[9],有效扼制早期AS的發(fā)生發(fā)展具有重大意義。過量蓄積的內(nèi)臟脂肪是AS的不容忽視的危險(xiǎn)因素[10],與皮下脂肪相比,內(nèi)臟脂肪的分解過程更為活躍,大量的游離脂肪酸分解釋放入血,將加劇血管壁脂質(zhì)沉積與內(nèi)皮氧化[11];此外,內(nèi)臟脂肪會(huì)分泌大量的促炎因子,使得血管內(nèi)皮遭受更嚴(yán)重的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),故較均一性肥胖而言,內(nèi)臟型肥胖者有著更高的AS罹患風(fēng)險(xiǎn)[12]。既往研究報(bào)道,內(nèi)臟型肥胖者廣泛存在維生素D缺乏或不足[13],本研究結(jié)果與之一致,同時(shí)低水平的維生素D也是CAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而目前內(nèi)臟型肥胖患者血清25(OH)D水平與ECAS關(guān)系的研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)臟型肥胖患者合并ECAS者血25(OH)D水平較未合并者明顯降低,且隨25(OH)D下降程度加重,ECAS患病率逐漸上升,提示低水平的25(OH)D與ECAS的發(fā)生發(fā)展可能存在關(guān)系。Person相關(guān)分析顯示:內(nèi)臟型肥胖者血清25(OH)D與BMI、收縮壓、空腹血糖、甘油三酰、VFA呈負(fù)相關(guān),提示在內(nèi)臟型肥胖的患者中,低水平25(OH)D可能加重內(nèi)臟型肥胖,促使血壓上升及糖脂代謝紊亂,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14];而血流動(dòng)力學(xué)紊亂、脂毒性、糖毒性及肥胖導(dǎo)致的低度炎癥反應(yīng)等危險(xiǎn)因素都可能觸發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激,對(duì)AS的進(jìn)展產(chǎn)生關(guān)鍵影響,從而促進(jìn)ECAS的發(fā)生發(fā)展[15]。另有研究發(fā)現(xiàn),受損的血管內(nèi)皮高度表達(dá)維生素D受體(VDR),活化的維生素D與之結(jié)合后可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子啟動(dòng)子中的元件來(lái)修復(fù)受損血管[16];而內(nèi)臟型肥胖患者由于內(nèi)臟脂肪過量蓄積及脂肪細(xì)胞肥大,維生素D的血清濃度和生物利用度均明顯降低[17],我們推測(cè)這將導(dǎo)致血管修復(fù)能力明顯下降。此外,循環(huán)25(OH)D濃度降低會(huì)導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞鈣離子通道關(guān)閉,導(dǎo)致鈣離子在平滑肌細(xì)胞中沉積[18];較高濃度的血清維生素D不僅可以直接參與血管修復(fù),還可明顯降低細(xì)胞因子和粘附分子的表達(dá),減少脂質(zhì)及過氧化物沉積[19,20],從而有效保護(hù)血管。本研究回歸分析也顯示,血壓、血糖和血脂的上升和25(OH)D水平的下降可能是內(nèi)臟型肥胖患者患ECAS的獨(dú)立影響因素,同時(shí)本研究對(duì)25(OH)D水平分級(jí)還發(fā)現(xiàn),25(OH)D水平下降到一定程度(<24.70 ng/ml)是ECAS的獨(dú)立影響因素,越低水平的25(OH)D對(duì)ECAS的影響可能更大。

綜上,本研究顯示男性內(nèi)臟型肥胖者血清25(OH)D水平較低,較低水平25(OH)D可能是該類患者罹患ECAS的影響因素。由于內(nèi)臟脂肪堆積導(dǎo)致維生素D受體分布和細(xì)胞內(nèi)酶活性等改變,補(bǔ)充維生素D是否能使ECAS結(jié)局逆轉(zhuǎn)尚待更深入的探索,維生素D在ECAS中扮演的角色是預(yù)防性還是兼有治療性的尚未明朗。此外,本研究為減少混雜因素的影響,僅研究了男性患者,針對(duì)不同年齡段的內(nèi)臟型肥胖女性維生素D水平與ECAS的相關(guān)性還需進(jìn)一步探索。