孫洪娜 ，魏 偉 ，趙淑萍＊

（1 青島大學(xué) 山東 青島 266000；2 菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校 山東 菏澤 274000）

患者，女，19 歲，農(nóng)民，未婚，既往體健。體質(zhì)指數(shù)（BMI）：21 kg/m2。2022 年4 月7 日因“不規(guī)則陰道流血半個月”來院就診。主訴：15 歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)周期20～30 天，月經(jīng)期7～10 天，量中等，無痛經(jīng)。查體：貧血貌，余無特殊。婦科檢查：外陰（-）。肛腹診示（-）。輔助檢查：血常規(guī)：HB 68 g/L ↓，HCT 0.263 ↓，PLT 458×109/L ↑。性激素6 項+甲功：（-）；B 超示：子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常。門診診斷：（1）排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）。（2）失血性貧血。排除藥物治療禁忌后，予補(bǔ)充鐵劑，達(dá)英-35 1 片口服，每隔8 小時1 次，血止后減量至維持，1 片/次 ，1 次/天，口服?；颊叻眠_(dá)英-35 的第17 天出現(xiàn)頭暈、乏力及右側(cè)肢體麻木不適。于2022 年4 月26 日入院診治：血常規(guī)：HB 74g/L ↓，HCT 0.26 ↓，PLT 391×109/L ↑；凝血五項：FIB 4.21g/L ↑，D-二聚體1.10 μg/mL ↑；心電圖：（-）；B 超：雙下肢深靜脈及雙側(cè)髂靜脈未見明顯異常。入院診斷：（1）AUB-O。（2）失血性貧血。治療方案：停服達(dá)英-35，2022 年4 月27 日給予輸注RH 陽性B型去白懸浮紅細(xì)胞4U 糾正貧血，輸血過程順利，2022 年4 月28 日復(fù)查血常規(guī)：HB 96g/L ↓，HCT 0.31 ↓，PLT 367×109/L ↑。予低分子肝素鈣（賽博利，深圳賽保爾生物藥液有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190 規(guī)格：5000AXa）5000AXa，皮下注射，1 次/天，預(yù)防血栓形成?；颊吆棉D(zhuǎn)出院。出院1 天后患者再次出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力及頭痛不適，表現(xiàn)為雙側(cè)顳部及頂部搏動樣疼痛，伴惡心、無嘔吐，右側(cè)肢體麻木無力，右手持物不穩(wěn)且站立不穩(wěn)，呈發(fā)作性，共發(fā)作2 次，每次持續(xù)約10 分鐘。于2022 年5 月1 日以“上矢狀竇血栓形成？”再次入院診治。相關(guān)輔助檢查：顱腦MRI+MRA：（1）腦實質(zhì)MRI 平掃未見明顯異常，建議結(jié)合臨床。（2）上矢狀竇局部充盈欠佳，其內(nèi)血流信號欠均，建議結(jié)合臨床并隨診。血液分析：HB 89g/L ↓，HCT 0.29 ↓，PLT 283×109/L；凝血五項：FIB 4.3g/L ↑，D-二聚體1.02 μg/mL ↑；血生化（-）。診斷：（1）顱內(nèi)上矢狀竇靜脈血栓形成。（2）AUB-O。（3）失血性貧血。治療方案：溶栓、抗凝、改善循環(huán)。主要用藥情況：注射用磷酸川芎嗪（蘇州二葉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050745 規(guī)格：100 mg/支）100 mg，靜滴，1 次/天，抗血小板聚集，擴(kuò)張小血管，改善微循環(huán)，活血化瘀；達(dá)肝素鈉（萬脈寧，河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5000 IU/支）5000 IU，皮下注射，1 次/天，抗凝、抗血栓；利伐沙班片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20213211，規(guī)格：10 mg/片）10 mg，口服，1 次/天，抗凝，抗血栓，同時預(yù)防新的血栓形成；瑞舒伐他汀鈣片（浙江海正藥液股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20143110 規(guī)格：10 mg/片）10 mg，口服，每晚睡前一次，預(yù)防腦梗塞進(jìn)一步發(fā)展。次日患者病情好轉(zhuǎn)，肢體麻木及頭痛癥狀完全消失，無不適。院外繼續(xù)服用利伐沙班20 mg 口服，1 次/天。遵醫(yī)囑定期復(fù)。出院后1 個月、3 個月、6 個月隨訪3 次，末次復(fù)查顱腦MRI+MRA：（1）腦實質(zhì)MRI 平掃未見明顯異常。（2）上矢狀竇充盈可，其內(nèi)血流信號均勻。凝血指標(biāo)均正常?；颊呋謴?fù)良好。

討論

異常子宮出血（AUB），是指源于子宮的異常出血，與正常月經(jīng)的4 要素（規(guī)律性、頻率性、經(jīng)期長度及出血量）不同。我國指南將AUB 限定于生育期非妊娠婦女，排除與產(chǎn)褥及妊娠有關(guān)的出血，也將青春期前和絕經(jīng)后出血的情況排除[1]。根據(jù)國家婦產(chǎn)科聯(lián)合會，AUB 的常見病因有兩大類型9 亞型，其中排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）約占AUB 的50%，最為常見。臨床中急性期AUB-O 的治療優(yōu)選新型復(fù)方短效口服避孕藥（COC）[2]，這種避孕藥通常是雌-孕激素的復(fù)方制劑，具有高效避孕、低毒性、調(diào)節(jié)激素代謝水平、調(diào)整月經(jīng)周期等優(yōu)勢，在臨床中應(yīng)用較為廣泛[3]。該例患者診斷為AUB-O，在口服復(fù)方短效避孕藥炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35）期間出現(xiàn)了上矢狀竇靜脈血栓的情況，屬于臨床少見病例，報告其診療過程，目的是積累COC 的臨床應(yīng)用經(jīng)驗。

COC 致靜脈或動脈血栓事件的風(fēng)險隨以下因素增加：年齡、長期制動、吸煙、陽性家族史、手術(shù)史、大面積創(chuàng)傷、肥胖、高血壓、偏頭痛、心臟瓣膜疾病、心房纖顫或合并其他可能發(fā)生血管并發(fā)癥的疾病如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等。該患者均不存在上述風(fēng)險因素。但仍然發(fā)生了血栓事件，促使我們想到了易栓癥相關(guān)的診療問題。易栓癥指的是各種遺傳或獲得性因素導(dǎo)致的、容易引發(fā)血栓形成或血栓栓塞事件的病理狀態(tài)[4]。易栓癥的臨床表現(xiàn)主要為靜脈血栓栓塞（VTE），最常見為肺栓塞和深靜脈血栓形成，門靜脈血栓形成及顱內(nèi)靜脈血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成等也很常見；另外有些特殊類型的易栓癥表現(xiàn)為動脈血栓事件，如缺血性腦卒中、年輕早發(fā)急性冠脈綜合征等[5]。易栓癥一般分為獲得性和遺傳性兩類。高齡、肥胖、手術(shù)、多發(fā)性復(fù)合外傷、惡性腫瘤、長期臥床或肢體制動、急性卒中、慢性心肺疾病、慢性腎病等為常見獲得性疾病/危險因素。遺傳性易栓癥東西方種族間差異顯著：西方歐美人以凝血因子功能增強(qiáng)為主，如F5 Leiden 及F2 G20210A 因子的突變；東方人包括我國以抗凝蛋白缺陷為主：其中包括蛋白C/S 缺陷癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白TM 缺陷癥及抗凝血酶缺陷癥等[6]。相關(guān)實驗室檢查除包括常規(guī)檢查外，增加了LDH、FPS、Hcy、蛋白C 活性；免疫指標(biāo)：ESR、LA、CRP、抗β2-糖蛋白1 抗體、ACA 及IG、補(bǔ)體水平等。針對該病例，我們?nèi)鄙僖姿òY相關(guān)因素檢查，在接下來的臨床診療當(dāng)中，特別是應(yīng)用COC 治療過程中，應(yīng)增加易栓癥的相關(guān)檢驗，并進(jìn)行充分地評估、密切地隨訪、及時地調(diào)整治療方案，為患者提供更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療方案。