李田田 趙瑞華

(1 北京市回民醫(yī)院婦科,北京,100054; 2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科,北京,100053)

圍絕經(jīng)期失眠癥(Perimenopausal Insomnia,PMI)是指女性在絕經(jīng)期前后,伴隨煩躁、盜汗等一系列圍絕經(jīng)期綜合征出現(xiàn)的以睡眠失常為主的一類癥狀性疾病,以入睡困難、睡后易醒、醒后難以再次入睡、早醒為主要表現(xiàn)[1],我國PMI的發(fā)病率近80%[2]。女性圍絕經(jīng)期失眠不僅受其體內(nèi)性激素水平波動的影響,也受圍絕經(jīng)期其他相關(guān)癥狀如潮熱汗出和情緒障礙等的影響[3],長期失眠可能誘發(fā)焦慮、抑郁等精神疾病,增加心腦血管疾病、糖尿病、肥胖等疾病的風(fēng)險,影響患者心理健康,降低其生命質(zhì)量[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PMI的發(fā)生與下丘腦—垂體—卵巢軸失衡有關(guān)[5],治療主要以激素替代療法或口服鎮(zhèn)靜催眠藥物為主,前者易增加乳腺癌、肥胖、子宮出血等風(fēng)險,后者易出現(xiàn)集中力及記憶力下降等不良反應(yīng),甚至形成藥物依賴或戒斷反應(yīng)等不良反應(yīng)[6]。中醫(yī)藥治療PMI具有方式多樣、不良反應(yīng)少、易于被接受等特點(diǎn)[7],臨床療效顯著,不僅可以改善睡眠質(zhì)量,亦可有效地減輕圍絕經(jīng)期其他各項(xiàng)中醫(yī)證候[8]。

趙瑞華教授是岐黃學(xué)者,躬耕中醫(yī)婦科臨床、科研及教學(xué)近40年,博覽經(jīng)典,博采眾長,學(xué)驗(yàn)俱精,臨證力主整體觀念,天人合一,對PMI有獨(dú)特見解。筆者隨師侍診,常承庭訓(xùn),現(xiàn)將趙瑞華教治療PMI的思路總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

PMI屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“絕經(jīng)前后諸癥”“百合病”“臟躁”等范疇。趙師認(rèn)為絕經(jīng)是女性生命周期中的必然,圍絕經(jīng)期是女性從生殖功能旺盛的生育期向生殖功能衰竭的老年期的過渡緩沖階段,圍絕經(jīng)期是生理的而非病理的。但因此期生殖內(nèi)分泌發(fā)生巨大波動,導(dǎo)致機(jī)體不能立即適應(yīng)而出現(xiàn)一系列軀體及心理改變,使圍絕經(jīng)期成為失眠的易發(fā)時段。趙師認(rèn)為此病發(fā)生于婦人圍絕經(jīng)期特定的生理階段,兼具圍絕經(jīng)期和失眠的雙重特性。

1.1 腎虛致陰陽失調(diào)為本 《素問·上古天真論》曰:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?！蹦I氣盛,腎精充足,則五臟之氣血安和,陰陽出入有時有度,則瞑寐自然。趙師認(rèn)為,衰老是人體逐漸而自然的過程,不可逆轉(zhuǎn),正如《素問·上古天真論》謂:“女子……五七,陽明脈衰……六七,三陽脈衰于上……七七,任脈虛,大沖脈衰少,天癸竭,地道不通……”婦人五七之后,隨著年齡增長,臟腑化生功能逐漸減弱,先衰于后天脾胃,化生氣血乏力;至六七之年,陽虛原動力不足,臟腑功能虛弱失和,發(fā)生陰陽偏頗,此期可出現(xiàn)胞宮藏瀉失常而致月經(jīng)紊亂,陽氣虛浮而不入陰,則夜不得眠;陽虛溫煦失職,升發(fā)不足,衛(wèi)陽日損,營衛(wèi)之氣循行紊亂,陰陽不能協(xié)調(diào)亦可致失眠[9]。趙師認(rèn)為,機(jī)體是聰明的,其自我調(diào)節(jié)原則首先是“生命”,“生殖”次之。氣血內(nèi)養(yǎng)臟腑,外榮肌膚,亦是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ),而機(jī)體由盛而衰,則出現(xiàn)面焦、發(fā)白、齒脫、筋弱、骨脆等一系列氣血不榮之象。至七七之年,腎已虛,腎精亦逐漸耗竭,加之不得后天等他臟之充資,沖任乏源,天癸枯竭,至此徹底關(guān)閉了“生殖”之門,以防機(jī)體陰血外泄,經(jīng)閉無子,進(jìn)而保證“生命”之營養(yǎng)。然而經(jīng)閉也預(yù)示著胞宮藏瀉之機(jī)停止,素體失去借經(jīng)血外泄以驅(qū)除余邪之路,進(jìn)一步加重機(jī)體陰陽失調(diào)而出現(xiàn)一系列圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀。趙師認(rèn)為圍絕經(jīng)期機(jī)體氣血陰陽發(fā)生斷崖式下跌,若此期陰陽亦可在動態(tài)中保持平衡者可平穩(wěn)度過,不然則易因陰陽失調(diào)而出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征相關(guān)癥狀。若腎精虧虛累及他臟,可使全身臟腑功能失調(diào),如腎精不足,髓海不充,腦神失養(yǎng)而不寐;陰精虧虛,血不養(yǎng)肝,肝魂不藏,擾亂心神而不寐;腎水不足,水不濟(jì)火,心神失養(yǎng)而不寐?？梢娔I虛致使機(jī)體原本和諧平衡被進(jìn)一步打破,氣血陰陽失調(diào),而出現(xiàn)失眠、潮熱汗出、腰膝酸軟、情志異常等一系列軀體和精神心理癥狀,故趙師認(rèn)為腎虛致陰陽失調(diào)為圍絕經(jīng)期女性不寐之本。

1.2 肝虛、肝郁為主要因素 《靈樞·本神第八》謂“肝藏血,血舍魂”“隨神往來者謂之魂”,肝為藏血之臟,肝血充足,魂有所居,臥則歸肝,神靜而得寐?！杜R證指南醫(yī)案》謂“女子以肝為先天”,其經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)、乳五大生理功能屢屢累及肝血;乙癸同源,盛衰相息,圍絕經(jīng)期女性腎水虧虛不能涵養(yǎng)肝木;又“五七,陽明脈衰”,土陽之氣先衰,后天之脾胃化生精血能力逐漸減弱,無以滋養(yǎng)肝體。故終致圍絕經(jīng)期女性肝之陰血漸虧,血不攝魂,魂不守舍而致不得眠;肝血虧虛,母病及子,心血不足,木燥乏水,肝陽浮越,神魂不得濡養(yǎng),無所居藏則夜寐不安。肝體陰而用陽,體虛而不用,則疏泄失司,易于郁滯?！兜は姆ā?“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,諸病生焉。”圍絕經(jīng)期女性為子、為妻、為媳、為母,家庭壓力繁重,加之工作壓力,或退休后人際關(guān)系、生活習(xí)慣和社會角色的巨大轉(zhuǎn)變,引起情志怫郁,樞機(jī)不利,侵?jǐn)_心神,導(dǎo)致夜寐不安[10]。圍絕經(jīng)期女性本已肝腎陰血不足,若氣郁日久化火煎灼陰精,二者形成惡性循環(huán),陰虛陽亢擾動心神失養(yǎng),神不安以致不寐,甚至引發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙。

1.3 營衛(wèi)不足失和 《靈樞·大惑論》:“夫衛(wèi)氣者,晝?nèi)粘Ｐ杏陉?夜行于陰,故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤。”指出衛(wèi)氣充足,運(yùn)行有道則機(jī)體瞑寐有時有序。《靈樞·營衛(wèi)生會篇》:“壯者之氣血盛……營衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜瞑,老者之血衰……其營氣衰少,而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑?！眹^經(jīng)期女性血衰氣少,營陰不足,神失所養(yǎng),正如《素問·八正神明論篇》:“血?dú)庹?人之神,不可不謹(jǐn)養(yǎng)?！奔又畾馍傩袧?衛(wèi)行失道而內(nèi)擾,神擾安寧,則不寐。

2 謹(jǐn)守病機(jī),合方化裁

趙師臨證治療PMI,把握其腎虛致陰陽失和之基本病機(jī),遵《素問病機(jī)氣宜保命集》:“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆從厥陰論之;天癸已絕,乃屬太陰經(jīng)也?！闭J(rèn)為圍絕經(jīng)期女性正處于天癸行亂而將絕,或即絕之際,多從肝、脾二臟入手。PMI患者病情復(fù)雜多變,趙師臨證處方用藥基于整體觀念,四診合參,辨證論治,不拘一方,總以燮理陰陽,或疏肝健脾,或柔肝養(yǎng)心,或調(diào)和營衛(wèi),兼以補(bǔ)腎為法。

2.1 燮理陰陽,調(diào)和營衛(wèi) 陽氣沉潛于陰則瞑目,陽氣浮越于陰則不寐。機(jī)體臟腑功能失調(diào),或樞機(jī)不利,日久則陰陽失和。趙師臨證多用桂枝湯、柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)方,靈活化裁,調(diào)和營衛(wèi)以燮理機(jī)體之陰陽,或兼以四逆散以調(diào)和肝木之氣血陰陽,或兼以升陽益胃湯調(diào)和中焦脾胃氣機(jī)之升降。

2.2 疏肝健脾 臨證見圍絕經(jīng)期女性急躁易怒,木克脾土而致食欲不佳、脘腹脹滿不適,胃不和則臥不安,常以逍遙散合六和湯加減,《傅青主女科》謂:“逍遙散最能解肝之郁與逆?！辈窈咨?、香附、合歡花、月季花等疏厥陰之肝則血得和,黃芪、茯苓、白術(shù)、黨參、砂仁、藿香、甘草等補(bǔ)運(yùn)太陰之脾則腎得益。肝郁得解,樞機(jī)得利,脾運(yùn)得暢,氣血得充,氣血調(diào)和則睡眠良好。

2.3 柔肝養(yǎng)心 臨證見圍絕經(jīng)期女性多愁善感,悲傷欲哭,心煩不寧,情緒抑郁,頭暈?zāi)垦?兩目干澀等心肝血虛者,常予酸棗仁湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯等,酸棗仁、百合、生地黃、甘草、小麥、大棗以養(yǎng)肝陰以柔肝體,養(yǎng)心血以安心神,或兼以龍骨、牡蠣滋陰潛陽、重鎮(zhèn)安神,或兼以黃連、梔子、肉桂清心降火、交通心腎。

2.4 兼以補(bǔ)腎 趙師認(rèn)為PMI的發(fā)生雖以“腎虛致陰陽失調(diào)為本”,然腎精虧虛是衰老之必然結(jié)果,不可逆轉(zhuǎn),陰陽失調(diào)才是關(guān)鍵,故臨證不強(qiáng)調(diào)過度滋補(bǔ)腎精,以免滋膩礙胃,機(jī)體無法運(yùn)化,適得其反,而多選用平補(bǔ)腎陰腎陽之藥,如生地黃、菟絲子、枸杞子;或選用補(bǔ)肺金之藥如百合、北沙參等以生腎水,間接調(diào)和腎之陰陽,肺金得降,神魄自寧;或補(bǔ)后天之脾以養(yǎng)先天之腎,尤其對中焦脾胃虛弱者,常用四君子湯、理中湯、六和湯、藿樸夏苓湯等使脾土厚,則腎水暖。

3 法于陰陽,調(diào)神攝眠

趙師臨證強(qiáng)調(diào)天人合一的整體觀念,以法于陰陽之則調(diào)神攝眠,遵《素問·四氣調(diào)神大論》以春、夏、秋、冬四季對應(yīng)生、長、收、藏四象,臨床指導(dǎo)患者應(yīng)遵從四時陰陽消長變化調(diào)攝神志及起臥?！按喝?此謂發(fā)陳……夜臥早起,廣步于庭,被發(fā)緩形,以使志生……養(yǎng)生之道也?！贝褐魃?陽氣生升,入夜即睡,早起緩步,保持心情愉悅暢達(dá),以“養(yǎng)生”?！跋娜?此謂蕃秀……夜臥早起,無厭于日,使志無怒,使華英成秀,使氣得泄,若所愛在外……養(yǎng)長之道也?！毕闹鏖L,陽氣隆盛,晚睡早起以順應(yīng)其晝長夜短之特點(diǎn),因熱暑雨濕膠纏,切勿發(fā)怒使陽外泄,以“養(yǎng)長”。“秋三月,此謂容平……早臥早起……使志安寧……收斂神氣……無外其志……養(yǎng)收之道也?！鼻镏魇?自然萬物成熟而收斂,早睡早起以應(yīng)天時,減少夜間活動,增加睡眠時間,保持神志安寧,以“養(yǎng)收”?！岸?此謂閉藏……無擾乎陽,早臥晚起……使志若伏若匿……去寒就溫……養(yǎng)藏之道也?！倍鞑?萬物蟄藏,早睡晚起,進(jìn)一步延長睡眠時間,勿擾動陽氣,注意保暖,心神內(nèi)收,以“養(yǎng)藏”。

4 圍絕經(jīng)期健康宣教

趙師臨證注重健康宣教,向患者普及圍絕經(jīng)期相關(guān)生理常識,是女性歷經(jīng)的正常生理過程,使其了解PMI發(fā)生的生理因素,消除顧慮和精神負(fù)擔(dān),鼓勵合理適量地運(yùn)動,基于《素問·臟氣法時論》“五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益,五菜為充,氣味合而服之,以補(bǔ)精益氣”,指導(dǎo)飲食,保證五谷攝入,多食優(yōu)質(zhì)蛋白,少食油膩、高脂、高糖、高鹽食物,進(jìn)食新鮮簡單烹飪的蔬菜和應(yīng)季水果,以自己易于消化吸收的食物為宜。

利益沖突聲明:無。