孫琳琳

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,北京,100043)

1 失眠的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

正常的睡眠依賴于陰平陽秘,臟腑調(diào)和?！鹅`樞·大惑論》中表述:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹻盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》中引《下經(jīng)》認(rèn)為胃不和則臥不安,肺氣盛致脈大而不得偃臥?！秱浼鼻Ы鹨健分姓撌龃蟛『筇摕┎坏妹邽槟懱摵?、失條達(dá)所致?！栋Y因脈治》中提到郁怒及謀慮傷及肝血,肝火擾動血室,導(dǎo)致夜臥不寧。《醫(yī)效秘傳》指出大汗后心陽氣虛,大下后心陰氣虛,導(dǎo)致不眠。

總結(jié)歷代醫(yī)家認(rèn)識,中醫(yī)學(xué)對睡眠的認(rèn)識以5種學(xué)說為主,即陰陽學(xué)說、營衛(wèi)學(xué)說、臟腑學(xué)說、魂魄學(xué)說和腦主睡眠學(xué)說,病因包括感受外邪、情志所傷、飲食不節(jié)、年邁、病后,病機可概括為陽不入陰、營衛(wèi)失和、臟腑失衡,常見證型可見心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛、肝失疏泄、胃氣不和[3]。有學(xué)者從證素的角度指出失眠是多種病機證素相互作用而發(fā)的復(fù)雜疾病,不是單一臟腑、單一病機導(dǎo)致的結(jié)果[4]。

2 針灸治療失眠

針灸治療原發(fā)性失眠原則為平衡陰陽,調(diào)和臟腑,安神定志。針刺方法包括單純毫針,聯(lián)合艾灸、放血、電針、穴位貼敷等治療,取穴及手法包括辨證取穴,注重補瀉、治神為主,調(diào)補任督等[5]。

古代經(jīng)典文獻(xiàn)中治療失眠的最常用穴位為腎俞、隱白、三陰交、列缺、太淵、心俞、公孫、膏肓,常用的經(jīng)脈是膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、任脈、肺經(jīng)[6]?？偨Y(jié)2009—2019年近代臨床研究文獻(xiàn),針灸治療失眠的主穴為神門、百會、四神聰、安眠、三陰交,可辨證配伍[7]。穴位屬性以特定穴為主,使用最多的為五輸穴、原穴、背俞穴、八脈交會穴。

有學(xué)者從累計Meta及TSA分析得出針灸治療原發(fā)性失眠在治愈率、有效率及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分改善上均優(yōu)于西藥治療[8]。針灸治療失眠的中醫(yī)學(xué)機制主要為疏通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)氣血運行,使臟腑經(jīng)絡(luò)得以濡養(yǎng),恢復(fù)臟腑功能及陰陽平衡。針灸治療失眠的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機制研究包括調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期,抑制下丘腦—垂體—腎上腺軸(HPA)的過度興奮[9]?；跀?shù)據(jù)挖掘針刺治療原發(fā)性失眠,作用靶點多達(dá)10個,涉及腫瘤壞死因子信號通路、白細(xì)胞介素17信號通路等[10]。

3 交叉取穴

交叉取穴最初的內(nèi)涵指左右交叉,即左病取右,右病取左。后延伸發(fā)展出上下交叉,即上病下取,下病上取;上下左右交叉即平衡針法,如病在左上,取之右下,病在左下,取之右上;前后交叉,病在前取后,病在后取前。

3.1 交叉取穴理論基礎(chǔ) 《靈樞·官針》提出“凡刺有九……八曰巨刺,巨刺者,左取右,右取左?！薄端貑枴た姶陶摗氛撌?“夫邪客大絡(luò)者,左注右,右注左……其氣無常處,不入于經(jīng)俞,命曰繆刺?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰“身形有痛,九候莫病,則繆刺之;痛在于左而右脈病者,巨刺之?！边@是最早提出交叉取穴的記載。巨刺與繆刺均指一側(cè)有病,對側(cè)取穴治療,不同點是繆刺治療沒有脈象改變、邪客于絡(luò)者,巨刺治療對側(cè)脈象改變、邪客于經(jīng)者。

交叉取穴理論基于陰陽整體觀?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提出左右為陰陽之道路,陰氣右行,陽氣左行;陽病治陰,陰病治陽,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右。交叉取穴發(fā)揮作用依賴于人體經(jīng)絡(luò)溝通內(nèi)外、左右相通。人體十二經(jīng)絡(luò)對稱分布于人體左右,另有奇經(jīng)八脈縱橫聯(lián)絡(luò)。如左側(cè)顱腦損傷,出現(xiàn)右側(cè)肢體活動障礙;膽囊疾病在下肢出現(xiàn)疼痛敏感點;心臟疾病有背部放射痛,均說明人體左右上下前后內(nèi)外相聯(lián)系。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看,人體運動、感覺神經(jīng)左右交叉支配,且左右肌肉運動具有親和與拮抗并存的關(guān)系。如脊柱左側(cè)肌肉發(fā)生傷病,脊柱運動受限,則健側(cè)肌群也會拘攣緊張;脊柱后側(cè)髂腰肌損傷,位于脊柱前方的腹部肌肉則表現(xiàn)為松弛無力;肌肉疲勞后主動肌及拮抗肌的脊髓運動神經(jīng)元會同時受到一定程度的抑制[11]。

3.2 交叉取穴臨床應(yīng)用 元·杜思敬《濟生拔粹·針經(jīng)摘英集》中記載:“治中風(fēng)手足不遂,針百會、聽會、肩髃、曲池、三里、懸鐘、風(fēng)市,其七穴左治右,右治左?！庇袑W(xué)者納入屬于巨刺法治療臨床疾病的5年內(nèi)相關(guān)現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)95篇,治療中風(fēng)類疾病31篇,面癱10篇,膝骨關(guān)節(jié)炎4篇,肩關(guān)節(jié)周圍炎3篇,面肌痙攣2篇,腰痛2篇,偏頭痛2篇,頸椎病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、動眼神經(jīng)麻痹、腕管綜合征各1篇,可見巨刺的應(yīng)用并不單一,以巨刺法治療中風(fēng)和面癱類疾病最為多見[12]。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)左右對應(yīng)取穴常應(yīng)用于偏頭痛、面癱、面肌痙攣、肩關(guān)節(jié)周圍炎、偏癱、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)韌帶損傷等;上下左右交叉對應(yīng)取穴多應(yīng)用于四肢肩頸、肘膝、腕踝處的局限性痛證,需配合患肢活動;胸腹腰背對應(yīng)取穴可用于痛經(jīng)、胃脘疾病、腰痛等[13]。也可在交叉取穴基礎(chǔ)上應(yīng)用補瀉手法以平衡陰陽,如中風(fēng)患者瀉健側(cè),補患側(cè),拮抗肌側(cè)用瀉法,弛緩肌側(cè)用補法。

臨床多用交叉取穴法治療運動障礙及痛證,大都是健患側(cè)同治,健側(cè)取穴針刺同時,配合患側(cè)的主動運動、針刺、放血、火針等治療,也會采取健患側(cè)交替針刺。交叉取穴在臨床研究中應(yīng)用疾病譜較窄,實際應(yīng)用更為廣泛,包括失眠、精神類疾病、消化系統(tǒng)疾病、五官科疾病等。

4 交叉取穴治療失眠

4.1 交叉取穴治療失眠的理論基礎(chǔ) 《靈樞·口問》曰“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑?！笔吆诵牟C為陰虛不能納陽或陽盛而導(dǎo)致的陽不入陰,治療應(yīng)整體考慮臟腑功能、氣血運行、情志狀態(tài),恢復(fù)陰陽平衡狀態(tài)。交叉取穴內(nèi)涵為陽病治陰,陰病治陽,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右,作用為恢復(fù)機體陰陽的平衡。交叉取穴為治法,與原發(fā)性失眠這一疾病的治則在理論基礎(chǔ)上高度契合。

失眠是陰陽、臟腑、氣血、營衛(wèi)失衡多病機導(dǎo)致的結(jié)果,與腦府相關(guān),如兼顧所有病機,針刺取穴較多,恐增加患者心理恐懼及身體負(fù)擔(dān)。失眠病位無左右健患側(cè)之分,但因疾病個體病因病機的不同,左右脈象會有區(qū)別,軀體化表現(xiàn)(頭痛、心悸、肢體麻木感、左右肢體出汗?fàn)顩r等)不同。失眠治療當(dāng)先辨虛實,實證瀉其有余,虛證補其不足。交叉取穴應(yīng)用于失眠,會根據(jù)脈象、癥狀、體征、辨證而交叉選擇左右上下前后的陽經(jīng)和陰經(jīng)穴位,兼顧多病機特點,選穴全面而精準(zhǔn)。

4.2 左右交叉選穴 根據(jù)脈象、癥狀、體征,如左側(cè)脈大、數(shù)、滑象明顯且有力,右側(cè)脈象沉、細(xì)、無力甚,或患者自覺左側(cè)溫度正常,右側(cè)肢體涼感,右側(cè)出汗較少,則選取左側(cè)肢體陽經(jīng)穴位行瀉法,取右側(cè)陰經(jīng)穴位行補法。如右側(cè)脈象偏盛大則反之。根據(jù)辨證,如患者為肝火擾心、痰熱內(nèi)擾等所致失眠實證,則遵循“陰氣右行,陽氣左行”理論,肢體左側(cè)取陽經(jīng)穴位,右側(cè)取陰經(jīng)穴位。

郁怒憂慮而致肝火擾心之失眠,可見不寐多夢,急躁易怒,胸悶脅脹,口干口苦,便秘溲赤,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。針灸治療應(yīng)瀉少陽兼陽明之火,治療在疏肝安神同時應(yīng)防止陰血耗傷,可取陰經(jīng)穴位以柔肝安神。一般選取左側(cè)陽經(jīng)穴位支溝、外關(guān)、合谷、陽陵泉、申脈、丘墟、俠溪等,右側(cè)陰經(jīng)穴位曲澤、內(nèi)關(guān)、神門、曲泉、三陰交、照海、太沖、行間等。

飲食不節(jié)而致痰熱擾心之失眠,可見心煩胸悶,脘腹脹滿,泛惡噯氣,大便不爽,苔膩,脈滑數(shù)。針灸治療應(yīng)瀉陽明之火為主,降火化痰同時健脾和胃、養(yǎng)心安神。一般選取左側(cè)陽經(jīng)穴位曲池、外關(guān)、合谷、陽陵泉、足三里、豐隆、申脈、內(nèi)庭等,右側(cè)陰經(jīng)穴位尺澤、內(nèi)關(guān)、神門、太淵、陰陵泉、照海、太白、公孫、行間等。

4.3 上下左右交叉選穴 如雙側(cè)脈象虛實交雜,無左右強弱之分,或辨證屬虛實夾雜的失眠,可左上肢、右下肢選陽經(jīng)配合右上肢、左下肢陰經(jīng),或左上、右下陰經(jīng)配合右上、左下陽經(jīng)。選取穴位根據(jù)具體癥狀及辨證。

心腎不交的失眠主要由于腎陰虧損、心火亢盛導(dǎo)致,可見心煩心悸,多夢,甚至徹夜不眠,伴五心煩熱,潮熱盜汗,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,男子可見遺精,女子可見月經(jīng)不調(diào),舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。一般選擇左上肢陽經(jīng)和右下肢陽經(jīng)的外關(guān)、合谷、陽陵泉、足三里、申脈等,配合右上肢陰經(jīng)和左下肢陰經(jīng)的內(nèi)關(guān)、神門、太溪、照海、水泉、太沖等,以滋補腎陰、清心降火、交通陰陽。

胃強脾弱導(dǎo)致的脾胃不和之失眠,可見入睡困難,眠輕易醒,醒后疲乏感,易饑反酸,納多,食后腹脹,大便溏稀,頭暈乏力,舌淡胖,苔厚膩,脈滑數(shù)或弦。此型患者常見右關(guān)獨大,可選擇左上肢和右下肢陰經(jīng)的內(nèi)關(guān)、神門、陰陵泉、三陰交、照海、太沖等,配合右上肢陽經(jīng)和左下肢陽經(jīng)的曲池、合谷、陽陵泉、足三里、申脈等,以健脾和胃,安神助眠。

4.4 前后交叉選穴 雙側(cè)脈均虛象明顯,或乏力、畏寒、汗多者,或辨證屬心脾兩虛、心膽氣虛及虛實夾雜者,可選擇仰臥位取胸腹部穴位(主要為任脈穴位及募穴)和四肢穴位,俯臥位取背部穴位(主要為督脈穴位及背俞穴)和四肢穴位,隔日交替取穴。四肢穴位也左右交叉或上下左右交叉取穴。

勞逸失調(diào)、思慮過度等導(dǎo)致的心脾兩虛型失眠,可見入睡困難,多夢易醒,心悸健忘,四肢倦怠,面色少華,舌淡苔薄或膩,脈細(xì)無力。仰臥可取巨闕、章門、氣海,俯臥可取心俞、脾俞、膈俞、膏肓等,手足陽經(jīng)取曲池、足三里、申脈,手足陰經(jīng)取神門、三陰交、照海等,以補益心脾,養(yǎng)血安神。

暴受驚恐,多慮善驚導(dǎo)致的心膽氣虛之失眠,可見虛煩不寐,膽怯心悸,驚惕不安,氣短自汗,舌淡,脈弦細(xì)。仰臥可取膻中、巨闕、期門、日月等,俯臥可取膻中、大椎、至陽、心俞、膽俞等,手足陽經(jīng)取外關(guān)、丘墟、申脈等,手足陰經(jīng)取內(nèi)關(guān)、照海、太沖等,以益氣鎮(zhèn)驚,安神定志。

心腎不交之失眠,仰臥時可取巨闕、京門、肓俞等,俯臥時可取心俞、脾俞、腎俞、命門、志室等。脾胃不和型失眠,仰臥時可取中脘、天樞、大橫等,俯臥時可取肝俞、脾俞、胃俞等。

前后交叉取穴包含俞募配穴,俞募配穴法治療失眠臨床療效顯著,但因臨床個體針刺時間較長,針刺過程復(fù)雜,俞募配穴被臨床醫(yī)師束之高閣[14]。前后隔日交替取穴,既可取俞募配穴的“從陰引陽,從陽引陰”之意,又便于臨床操作。

4.5 注重腦神同調(diào) 交叉取穴同時,也要注重調(diào)理腦府之神?！侗静菥V目》提出“腦為元神之府”,腦主宰人體全部生命活動。腦府決定人體陰陽之運行,統(tǒng)司五臟之神,司睡眠之節(jié)律。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性失眠患者的腦磁共振波譜成像顯示丘腦膽堿復(fù)合物及肌酸代謝紊亂,客觀影響丘腦區(qū)域代謝,而患者情緒障礙與海馬和殼核區(qū)域的代謝有關(guān)[15]。失眠臨床治療中注重治神,“心腦同治”,能寧心安神,鎮(zhèn)靜通竅,常取佳效[16]。

頭部常取穴位為印堂、神庭、百會、四神聰、安眠等。印堂、神庭、百會均屬于督脈,督脈從小腹直上,上通于心臟,上行屬腦,貫脊屬腎。四神聰?shù)那?、后神聰位于督脈,左、右神聰在膀胱經(jīng)附近。刺激督脈和膀胱經(jīng),可調(diào)元神,促進(jìn)陽氣入于陰經(jīng),發(fā)揮安神助眠作用。安眠穴為經(jīng)外奇穴,位于頸部耳后,膀胱經(jīng)與少陽經(jīng)之間,可通過溝通陰陽蹺脈、緩解頸部肌肉緊張以平衡陰陽,調(diào)理睡眠。手法上可采取神庭透刺印堂,或百會向四神聰方向透刺。

5 討論

失眠主要表現(xiàn)為睡眠質(zhì)或量的缺乏,常伴抑郁、焦慮情緒、進(jìn)食障礙等,嚴(yán)重影響身心健康及正常生活、工作。現(xiàn)代治療包含西藥、中藥、針灸、行為認(rèn)知干預(yù)等治療,從安全性、可行性、持續(xù)性、經(jīng)濟性來看,屬于物理療法的針灸治療大有可為。

現(xiàn)代針刺研究包含辨證取穴、頭部取穴、平衡針取穴等,取穴理論較單一。交叉取穴的理論基礎(chǔ)為恢復(fù)左右陰陽平衡的“巨刺法”“繆刺法”,與失眠治則一致。交叉取穴體現(xiàn)了個體化治療和綜合辨證特點,陰陽同調(diào),形神同治,適合治療具有多臟腑多病機特點的疾病如失眠等。

失眠病位本無左右之分,但身體左右側(cè)癥狀、體征常有差別,故采取交叉取穴,常用左右交叉、上下左右交叉、前后交叉。臨床常配合拔罐、走罐、放血、艾灸等綜合調(diào)理。辨證屬風(fēng)、寒、濕、熱、瘀等可配合拔罐,郁和瘀象明顯者可配合走罐,熱和瘀明顯者或伴肌肉筋膜疼痛者可配合放血,有寒和虛象者可配合艾灸。也可根據(jù)患者身形及耐受程度決定選穴位置及數(shù)量,患者身形瘦弱或懼針心理明顯,選穴數(shù)量宜少,慎選或不選痛感明顯的手足末端穴位;患者身形強壯或耐受針刺,可適當(dāng)增加選穴,正常選取頭部和四肢末端穴位。

利益沖突聲明:無。