潘微微 宋琦睿 連江山

乙型肝炎病毒(HBV)感染影響全球約2.96億人,是全球肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)的主要病因。據(jù)估計(jì),2019年HBV相關(guān)肝硬化導(dǎo)致33.1萬人死亡,HBV相關(guān)HCC死亡人數(shù)2019年為19.2萬人,比2010年的15.6萬人有所增加[1]。根據(jù)Polaris國際流行病學(xué)合作組織推算,2016年我國一般人群HBV表面抗原(HBsAg)流行率為6.1%,慢性HBV感染者為8 600萬[2],約84%原發(fā)性HCC均與HBV感染相關(guān),慢性HBV感染者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的25～37倍[3]。多項(xiàng)研究證實(shí)抗病毒治療可明顯降低慢性HBV感染者肝纖維化進(jìn)展和HCC發(fā)生率[4]。但大部分患者需長期進(jìn)行核苷(酸)類似物(NAs)治療,且停藥后病毒學(xué)復(fù)發(fā)率高?！堵砸倚透窝追乐沃改?2022年版)》[5]建議,對(duì)HBV e抗原(HBeAg)陽性的慢性乙型肝炎(CHB)患者,檢測(cè)不到HBV DNA與HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時(shí),若達(dá)到HBsAg<100 IU/ml可降低停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)HBeAg陰性的CHB患者則治療期更長,一般需要檢測(cè)不到HBV DNA、HBsAg消失和(或)出現(xiàn)乙型肝炎病毒表面抗體(HBsAb),且經(jīng)過鞏固治療至少6個(gè)月后才可考慮停藥[5]。即使在接受NAs長期抗病毒治療的情況下,慢性HBV感染者罹患HCC的風(fēng)險(xiǎn)仍約為普通人群的10倍[6]。CHB臨床治愈是慢性HBV感染的理想治療終點(diǎn),其不僅可實(shí)現(xiàn)患者停藥的愿望,還可最大限度降低遠(yuǎn)期肝硬化、HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我國香港有研究結(jié)果顯示,50歲前獲得HBsAg清除的無肝硬化患者和普通人群發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)相似[7]。NAs治療臨床治愈很難實(shí)現(xiàn),聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)-α單藥或聯(lián)合NAs治療均可提高臨床治愈率,但大多數(shù)感染者仍然難以達(dá)到臨床治愈。這使我們迫切需要研發(fā)出高效且安全的全新抗病毒藥物或者探索新的治療方案,從而全面提高所有慢性HBV感染者的臨床治愈率,并最大限度地降低慢性HBV感染相關(guān)死亡率。

一、CHB臨床治愈(功能性治愈)的定義

探索CHB新療法的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)CHB治愈,從而使患者停止治療后也無病毒復(fù)發(fā)和疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。我國《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[8]首次提出臨床治愈的概念,其定義為持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg轉(zhuǎn)為陰性(簡稱陰轉(zhuǎn))或伴有HBV表面抗體(HBsAb)轉(zhuǎn)為陽性(簡稱陽轉(zhuǎn))、ALT水平正常、肝組織病變輕微或無病變。2016年,美國肝病學(xué)會(huì)(AASLD)和歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)召開了有關(guān)CHB治療終點(diǎn)的研討會(huì)[9],將CHB治愈分為完全治愈、臨床治愈(功能性治愈)和部分治愈:完全治愈的定義為檢測(cè)不到所有的病毒蛋白和基因組[包括肝內(nèi)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)],是現(xiàn)階段難以實(shí)現(xiàn)的理想終點(diǎn);功能性治愈的定義為治療后HBeAg和HBV DNA陰轉(zhuǎn),HBsAg持續(xù)(>6個(gè)月)丟失,伴或不伴HBsAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換,是一個(gè)可實(shí)現(xiàn)的理想治療終點(diǎn);部分治愈的定義為有限療程治療后HBsAg陽性、HBeAg陰性,血清HBV DNA低于檢測(cè)下限,是HBV治愈過程中可接受的中間終點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)臨床治愈后停止抗病毒治療,病毒學(xué)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)低[10]。但部分治愈往往很難持續(xù)維持,在停止NAs和(或)IFN治療后,因HBsAg仍為陽性,很容易導(dǎo)致病毒學(xué)復(fù)發(fā)(HBV DNA陽轉(zhuǎn))[11]。2017年EASL發(fā)布的《慢性乙型病毒感染管理臨床實(shí)踐指南》[12]和2018年AASLD發(fā)布的《慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷、治療更新:AASLD 2018乙型肝炎指南》[13]中陸續(xù)確認(rèn)了功能性治愈的治療目標(biāo)。2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)發(fā)布了《慢性乙型肝炎臨床治愈(功能性治愈)專家共識(shí)》[14]。2022年,我國《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》也提出,對(duì)部分條件合適的患者,應(yīng)追求臨床治愈[5]。

二、實(shí)現(xiàn)CHB臨床治愈的必要性

1.消除HBV對(duì)心理健康的影響:HBV不僅對(duì)患者身體健康造成影響,同時(shí)也會(huì)對(duì)心理健康造成影響。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),雖然我國行政管理部門已有相關(guān)說明,表示在入職、入學(xué)及入托等情況下不能篩查HBV,以盡可能消除因HBV帶來的歧視,但公眾對(duì)慢性HBV感染者的個(gè)人偏見和歧視仍然存在,這種情況在HBV科普宣教不足的2010年前更加明顯[15]。不僅我國存在HBV感染歧視的問題,國外同樣存在由其造成的心理健康影響。以色列的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,因慢性HBV感染在工作中受到歧視和導(dǎo)致失業(yè)非常普遍,許多感染者認(rèn)為其職業(yè)選擇受到影響,特別是在未經(jīng)治療的感染者中更加顯著[16]?；颊吲R床治愈后,HBsAg陰轉(zhuǎn),可有效消除HBV感染帶來的偏見和歧視。

2.安全停藥:NAs長期抗病毒治療顯著降低了慢性HBV感染者肝硬化、HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4],改善其預(yù)后。但NAs長期治療也面臨依從性、耐藥、低病毒血癥以及不良反應(yīng)的考驗(yàn)。雖然目前一線推薦的口服抗病毒治療藥物(如恩替卡韋、替諾福韋和丙酚替諾福韋)抗病毒效能強(qiáng)且耐藥基因屏障高,但是發(fā)生低病毒血癥的概率仍然較高。在一項(xiàng)雙盲研究中,ALT正常HBeAg陽性的慢性HBV感染者分別接受替諾福韋+安慰劑或替諾福韋+恩曲他濱抗病毒治療192周,其中55%的替諾福韋+安慰劑組患者和76%的替諾福韋+恩曲他濱組患者HBV DNA水平<69 IU/ml,這說明替諾福韋單藥治療組仍有約50%存在低病毒血癥[17]。替諾福韋長期抗病毒治療還存在骨骼和腎臟的安全性風(fēng)險(xiǎn)[18],丙酚替諾福韋長期治療則存在血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)[19]。如能夠?qū)崿F(xiàn)臨床治愈,就能安全地停用抗病毒治療藥物。

3.改善患者的遠(yuǎn)期結(jié)局:長期NAs抗病毒治療確實(shí)使慢性HBV感染者預(yù)防或延緩了并發(fā)癥(包括肝功能失代償、HCC和肝臟相關(guān)性死亡)發(fā)生,但其并未完全消除上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),特別是對(duì)肝硬化患者[20]。韓國的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,長期接受抗病毒治療的慢性HBV感染者仍比一般人群更易發(fā)展為HCC[6]。

臨床上越來越多研究證實(shí)CHB患者通過合理的抗病毒治療方案獲得臨床治愈后,可以極大改善其遠(yuǎn)期結(jié)局,最大限度降低HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,CHB患者HBsAg清除可顯著改善其遠(yuǎn)期結(jié)局[HCC、失代償肝硬化、肝移植和(或)死亡][21]。另外一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,在HBsAg清除后19.6～336.0個(gè)月的隨訪期間,僅有1.86%的患者發(fā)生HCC,而HBsAg陽性患者發(fā)生HCC的概率為6.56%(P<0.001)[22]。香港中文大學(xué)的黃麗虹教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)在非肝硬化患者中,50歲前獲得HBsAg清除的患者HCC發(fā)生率與普通人群比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而與普通人群相比,HCC發(fā)生率隨著獲得HBsAg清除年齡的增加而增加[7]。另外一項(xiàng)研究也顯示,即使HBsAg清除時(shí)年齡≥50歲的CHB患者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有可能降低97%[23]。Lok等[24]在Hepatology上發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,無肝硬化的慢性HBV感染者的不良結(jié)局發(fā)生率低,其中HBsAg清除的CHB患者遠(yuǎn)期結(jié)局較好,肝硬化、HCC、肝移植和HBV相關(guān)死亡發(fā)生率為0%。

即使是已罹患HBV相關(guān)HCC的患者,臨床治愈也能降低HCC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示HBsAg清除與HBV相關(guān)HCC患者肝切除術(shù)后HCC遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低獨(dú)立相關(guān),相比于持續(xù)HBsAg陽性者,HBsAg清除者的術(shù)后HCC遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了38%[25]。

三、CHB臨床治愈新方案的探索

NAs只能抑制HBV RNA逆轉(zhuǎn)錄為HBV DNA,不能抑制HBV cccDNA轉(zhuǎn)錄為HBV RNA,因此對(duì)HBsAg無抑制作用。故NAs需長期治療以維持臨床獲益。盡管HBV DNA被抑制,NAs抗病毒治療10年以上的患者中也僅有2%～5%能夠?qū)崿F(xiàn)HBsAg清除[26]。IFN通過增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能和促進(jìn)細(xì)胞因子的表達(dá)、誘導(dǎo)IFN刺激基因(ISGs)的產(chǎn)生,經(jīng)IFN信號(hào)通路編碼多種抗病毒蛋白等環(huán)節(jié),作用于HBV復(fù)制、轉(zhuǎn)錄等重要生物學(xué)過程,從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和抗病毒的雙重作用。一項(xiàng)體外研究表明,IFN可能對(duì)cccDNA的穩(wěn)定性或轉(zhuǎn)錄有直接影響[27],這可能是其HBsAg清除率高于NAs的主要原因。經(jīng)過48周的PEG-IFN-α治療后,20%～25%的患者HBV DNA水平持續(xù)下降,HBsAg丟失率從治療結(jié)束時(shí)的2%～3%增加到治療后3～5年隨訪時(shí)的8%～14%[28]。來自新加坡國立大學(xué)Fonseca教授團(tuán)隊(duì)[29]的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),IFN-α單藥或IFN-α聯(lián)合NAs治療獲得HBsAg清除率顯著高于NAs單藥治療。

NAs聯(lián)合PEG-IFN-α是目前實(shí)現(xiàn)臨床治愈的主流治療方案。多項(xiàng)研究顯示NAs聯(lián)合PEG-IFN-α可以提高CHB的臨床治愈率[30]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果也顯示與NAs單藥治療相比,NAs序貫/聯(lián)合PEG-IFN-α治療均顯著提高了CHB臨床治愈率,其中NAs經(jīng)治后HBsAg較低的患者序貫/聯(lián)合PEG-IFN-α治療的臨床治愈率可達(dá)30%以上[31]。黨雙鎖教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)基線HBsAg≤1 500 IU/ml的NAs經(jīng)治CHB患者序貫/聯(lián)合PEG-IFN-α治療后HBsAg清除率高達(dá)37.4%,其中各類優(yōu)勢(shì)患者的臨床治愈率可達(dá)58%～80%[32]。PEG-IFN-α間歇性治療策略也是目前探索臨床治愈的方案之一,使用PEG-IFN-α治療的患者如HBsAg水平達(dá)到平臺(tái)期難以繼續(xù)下降,可停用一段時(shí)間后復(fù)用,以獲得更高的HBsAg清除率。

實(shí)現(xiàn)臨床治愈另外一個(gè)策略就是研發(fā)新的治療藥物。GSK 3228836(GSK 836)是由GSK Biologicals和Ionis Pharmaceuticals共同研發(fā)的一款反義寡核苷酸藥物,目前處于臨床Ⅲ研究期階段。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)、平行隊(duì)列臨床Ⅱb期研究(B-Clear)隨訪結(jié)果顯示,每周300 mg GSK 836治療24周后患者HBsAg清除及HBV DNA陰轉(zhuǎn)的比例約為30%,但再隨訪24周后,這一比例降為10%左右[33]。AASLD 2023大會(huì)摘要中公布了GSK 836序貫PEG-IFN-α治療(B-Together研究)的最新數(shù)據(jù),結(jié)果顯示NAs經(jīng)治患者采用GSK 836治療12周或24周后,再序貫PEG-IFN-α治療24周可實(shí)現(xiàn)HBsAg清除且HBV DNA陰轉(zhuǎn)的比例分別為22%和17%,停藥24周后這一比例分別為9%和15%[34]。JNJ-3989是Arrowhead Pharma和Janssen共同研發(fā)的siRNA藥物;JNJ-6379是Janssen研發(fā)的一款衣殼抑制劑。AASLD 2023大會(huì)摘要中公布了JNJ-3989+NA±JNJ-6379序貫/聯(lián)合PEG-IFN-α治療初治HBeAg陽性(大部分為免疫耐受期)患者的最新數(shù)據(jù),顯示患者經(jīng)上述藥物治療后HBsAg水平大幅降低,19%的患者出現(xiàn)至少1次HBsAg清除,15%的患者實(shí)現(xiàn)HBeAg清除[35]。VIR-2218是Alnylam、Vir Biotechnology和騰盛博藥合作研發(fā)的靶向HBV基因組HBx區(qū)域的siRNA類CHB新藥,VIR-3434是Vir Biotechnology和騰盛博藥研發(fā)的靶向HBsAg保守抗原環(huán)的全人源單克隆抗體。一項(xiàng)臨床Ⅱ期研究數(shù)據(jù)顯示,VIR-2218聯(lián)合PEG-IFN-α治療時(shí)間越長,HBsAg降幅越大,初始聯(lián)合治療48周可使30%的受試者實(shí)現(xiàn)HBsAg清除;VIR-2218聯(lián)合VIR-3434可使約18%的受試者實(shí)現(xiàn)HBsAg清除[36]。

在研治療CHB的新藥包括siRNA、反義RNA等在降低HBsAg水平方面均顯示出強(qiáng)大優(yōu)勢(shì),但也存在一個(gè)共同的挑戰(zhàn),即停藥后HBsAg水平的反彈,GSK 836也是如此。如何在降低HBsAg的同時(shí)保持停藥后的持久性是急需解決和探索的問題。聯(lián)合靶向宿主免疫調(diào)節(jié)的藥物,如PEG-IFN-α、治療性疫苗等均可有效激活體內(nèi)免疫,誘導(dǎo)HBsAb的產(chǎn)生以維持HBsAg清除。這是未來探索CHB臨床治愈的主要方向。

四、總結(jié)

慢性HBV感染者經(jīng)抗病毒治療可顯著降低HCC發(fā)生或者其他遠(yuǎn)期結(jié)局發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn),從而提高生存率和生活質(zhì)量。抗病毒治療有效地控制了病毒,肝硬化進(jìn)展進(jìn)入失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)大幅度下降,但使用NAs治療仍不能完全杜絕HCC發(fā)生。實(shí)現(xiàn)臨床治愈,可消除HBV歧視、實(shí)現(xiàn)安全停藥、極大改善患者的遠(yuǎn)期結(jié)局,最大限度地降低患者的HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。IFN仍然是現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)臨床治愈的基礎(chǔ)藥物,序貫/聯(lián)合IFN可提高臨床治愈率,但僅優(yōu)勢(shì)患者人群能取得較高的臨床治愈率,大部分CHB患者還難以取得臨床治愈的理想治療目標(biāo)。這使我們迫切需要研發(fā)高效且安全的全新抗病毒藥物或者探索新的治療方案,以全面提高所有慢性HBV感染者的臨床治愈率,助力實(shí)現(xiàn)WHO提出的“2030年消除病毒性肝炎”的目標(biāo)。