鄒海 李方方 張忠偉 朱彪

腫瘤作為全球致死率最高的一類疾病,對人類公共衛(wèi)生安全造成了極大的負擔(dān)[1]。伴隨各種腫瘤治療方案的規(guī)范化、循證化及治療藥物的多樣化、個性化,腫瘤患者的整體生存期已經(jīng)得到明顯延長[2]。但隨之而來的是各種腫瘤相關(guān)并發(fā)癥逐漸增加,靜脈血栓栓塞癥(VTE)則是其中極為致命的一種[3-4]。據(jù)統(tǒng)計,腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞(CAVT)的發(fā)病率為4%～20%[5]。CAVT的風(fēng)險是非腫瘤患者的5～15倍[6]。因此發(fā)現(xiàn)CAVT人群特征,及早發(fā)現(xiàn)高危人群并進行個性化治療有利于減少CAVT的發(fā)生,延長腫瘤患者生存期,提高其生命質(zhì)量。

對象與方法

1.對象:納入2017年1月～2021年1月在我院診斷為腫瘤的CAVT患者674例。排除因外傷骨折導(dǎo)致VTE的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

2.方法:收集所有患者一般資料(年齡、性別、身高、BMI)、腫瘤學(xué)特征(原發(fā)腫瘤的位置、病理類型)、靜脈血栓栓塞部位、相關(guān)治療情況(腫瘤治療、抗凝治療)。腫瘤的診斷依據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果及病理結(jié)果,VTE的診斷依據(jù)深靜脈血管彩色超聲、肺動脈CT血管造影(CTA)檢查結(jié)果。

3.統(tǒng)計學(xué)方法:計量資料以M(P25,P75)表示,計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。

結(jié) 果

1.CAVT患者臨床特征:674例CAVT患者以女性為主[566例(83.98%);男性108例(16.02%)],年齡20～91歲,平均年齡59(50,67)歲,平均BMI 23.0(21.0,26.0)kg/m2。絕大多數(shù)患者(623例,92.43%)為原發(fā)腫瘤疾病,其中卵巢癌(49.85%,336例)、消化道腫瘤(20.77%,140例)、乳腺癌(11.13%,75例)、肺癌(8.46%,57例)和泌尿系統(tǒng)腫瘤(2.67%,18例)占CAVT患者前5位,其他依次為軟組織腫瘤(2.37%,16例)、淋巴系統(tǒng)腫瘤(1.78%,12例)、皮膚系統(tǒng)腫瘤(1.34%,9例)、骨骼系統(tǒng)腫瘤(0.89%,6例)、內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤(0.45%,3例)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(0.30%,2例)。而CAVT患者以下肢深靜脈血栓(45.85%,309例)與肺栓塞(33.53%,226例)發(fā)病率最高,其他依次為上肢深靜脈血栓(8.61%,58例)、淺靜脈血栓栓塞(7.12%,48例)、肌間靜脈血栓(4.90%,33例)。

2.CAVT消化道腫瘤患者的腫瘤類型及病理類型:在140例消化道腫瘤患者中,結(jié)腸癌(37%,52例)、胰腺癌(25%,35例)和胃癌(20%,28例)占比最高,其他依次為肝癌(11%,15例)、食管癌(6%,8例)、闌尾癌(1%,2例)。病理學(xué)上大部分CAVT患者都是低分化腺癌(79%,533例),其他依次為低分化鱗狀細胞癌(15%,101例)、肉瘤(3%,20例)和其他類型(3%,20例)。不同消化道腫瘤的病理學(xué)特征不同,除了食管癌多以鱗狀細胞癌為主(88%,7例)外,其余消化系統(tǒng)腫瘤多以腺癌為主。

3.CAVT患者腫瘤治療及抗凝治療情況:發(fā)生VTE前,多數(shù)腫瘤患者已接受手術(shù)治療(57.57%,388例);接受化療281例(41.69%,包括1次及以上),其中193例(28.64%)接受2次及以上化療;接受放療(6.53%,44例)和免疫治療(1.19%,8例)比例則相對較低。61例(9.05%)患者發(fā)生VTE前采用皮下注射低分子肝素預(yù)防性抗凝治療,確診后所有患者均采用藥物抗凝治療,其中583例(86.50%)采用皮下注射低分子肝素,91例(13.50%)采用口服利伐沙班。

討 論

靜脈血栓形成的三要素即血管壁受損、血流淤滯、高凝狀態(tài)[7]。Trousseau通過病例提出深靜脈栓塞為腫瘤的一種臨床表現(xiàn)(Trousseau綜合征),開啟了腫瘤與血栓形成關(guān)系的探究[8]。腫瘤通過引起炎癥抑制纖溶活性,進而促進血栓形成[9]。VTE在不同類型腫瘤間的發(fā)生率存在差異[10],本研究結(jié)果顯示,發(fā)生VTE患者中大部分為卵巢癌,占所有腫瘤類型的49.85%。消化系統(tǒng)CAVT風(fēng)險較高,胰腺來源患者占消化道CAVT患者的25%。研究顯示VTE發(fā)生風(fēng)險與其腫瘤部位、臨床分期、BMI、化療相關(guān)[11-12]。在我國,肺癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤首位,本研究中肺癌發(fā)生VTE的發(fā)病率(8.46%)低于既往文獻報道發(fā)生率(10.4%)[13]。腫瘤病理方面,79%的CAVT由低分化腺癌引起,低分化鱗狀細胞癌占15%,這可能與腫瘤病理類型的高發(fā)情況及病理類型促進血栓形成相關(guān)。

腫瘤不同治療方案包括手術(shù)治療、化療、放療、免疫治療及聯(lián)合治療等,會影響患者凝血功能,CAVT患者中接受手術(shù)與非手術(shù)治療情況基本一致,在接受化療患者中,接受2次及以上次數(shù)化療較接受初次化療患者發(fā)生VTE比例增高,接受放療(6.53%)、免疫治療(1.20%)患者在CAVT患者中比例不高,與既往研究一致,已接受腫瘤治療患者發(fā)生VTE比例不高[14],可能和抗腫瘤治療有效從而減少血栓形成相關(guān),治療方式導(dǎo)致VTE的機制目前認為可能與血管變化有關(guān),認為其可能與減少內(nèi)源性抗凝物質(zhì)、增加促凝物質(zhì)(如組織因子)的產(chǎn)生、激活內(nèi)皮細胞、內(nèi)皮細胞毒性及激活血小板相關(guān)[15]。

針對CAVT的預(yù)防,不同專業(yè)學(xué)會之間存在差異。美國臨床腫瘤協(xié)會不建議門診腫瘤患者抗凝治療,但圍手術(shù)期患者和住院治療患者在無禁忌證時應(yīng)使用預(yù)防性抗凝治療[15]。美國血液學(xué)會與此相似,建議在預(yù)防血栓時考慮藥物與機械預(yù)防相結(jié)合[16]。本研究中預(yù)防性抗凝治療患者比例較低,需強化腫瘤?？漆t(yī)生靜脈血栓相關(guān)知識的普及。在預(yù)防性抗凝治療中,選擇低分子肝素,主要是出于用藥安全性的考慮及參考指南的推薦,對于CAVT患者,低分子肝素長期治療效果更佳[17]。在VTE治療方面,采用低分子肝素治療患者比例最高,對不存在消化道出血風(fēng)險患者采用口服利伐沙班治療。在CAVT預(yù)防及治療方面涉及了多學(xué)科的臨床合作,盡管目前國內(nèi)針對腫瘤患者VTE防治的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚處于研究階段,但在本研究中所作的探索和嘗試將進一步為后續(xù)前瞻性研究作鋪墊。

本研究存在局限性,如不同科室的治療差異導(dǎo)致患者群體不同、缺乏出院后VTE事件的隨訪及需要更大樣本或多中心臨床研究驗證,因此還需要更多臨床研究通過分析CAVT患者人群特征來預(yù)測CAVT發(fā)生的可能并提供收益最大化治療,以減少CAVT的發(fā)生并延長腫瘤患者生存時間。