閆夢潔 余旻 譚香

患者,男,44歲,因“腹瀉、畏寒3日”于2021年12月14日入院。患者3日前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、腹瀉,未監(jiān)測體溫,入院前2日出現(xiàn)腰背部疼痛及全身乏力,遂撥打120后于外院就診,考慮為感染性休克,完善實驗室檢查提示外周血三系減少,肌酐及感染相關指標[降鈣素原(PCT)、IL-6]水平明顯升高,血壓偏低,積極予以抗感染(哌拉西林他唑巴坦+阿昔洛韋+比阿培南)、補液、抗休克、升血壓及連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)治療。但患者病情進展迅速,治療2日后仍存在發(fā)熱并伴有意識改變及呼吸困難。為求進一步治療遂轉(zhuǎn)院至我科。既往體健,否認特殊病史。入院體格檢查:T 38 ℃,P 139次/分,R 37次/分,Bp 140/74 mmHg(去甲腎上腺素1.8 μg·kg-1·min-1),意識模糊、煩躁不安,體格檢查不配合,呼吸急促,面罩吸氧(氧濃度分數(shù)61%),右肺呼吸音低,雙肺可聞及濕性啰音,腹軟,無壓痛及反跳痛,全身可見散在瘀斑。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無陽性體征。輔助檢查:床旁肺部超聲結(jié)果提示右側(cè)胸腔積液,雙下肺大片實變;心臟彩色超聲提示左心射血分數(shù)35%;胸腹部CT結(jié)果提示雙肺感染,腹腔積液;血紅蛋白(Hb)83 g/L,WBC計數(shù)1.2×109/L,PLT計數(shù)8.0×109/L,降鈣素原(PCT)1.46 ng/ml(0.50～1.00 ng/ml表示有細菌感染,>2.00 ng/ml表示嚴重細菌感染,括號內(nèi)為參考值范圍,以下相同),IL-6>4 000 pg/ml(0～7 pg/ml),血清淀粉酶102 U/L(2～135 U/L),肌紅蛋白(MYO)>4 000.00 ng/ml(0～100.02 ng/ml),肌鈣蛋白(cTnI)>100.0 ng/ml(0～0.1 ng/ml),腦鈉肽(BNP)2 336.006 pg/ml(0～100.000 pg/ml),血清總膽紅素36.6 μmol/L,直接膽紅素29.3 μmol/L,間接膽紅素7.3 μmol/L,白蛋白27 g/L,尿素氮10.7 mmol/L,肌酐259 μmol/L,ALT 232 U/L,AST 2 045 U/L,活化部分凝血活酶時間93.3 s(25.0～42.0 s),凝血酶原時間16.4 s(9.0～15.0 s),凝血酶時間44.1 s(11.0～18.0 s),D-二聚體98 108 ng/ml,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)評分9分。入院診斷:1.重癥肺炎;2.感染性休克;3.DIC;4.肝腎功能衰竭;5.胸腔積液;6.膿毒性心肌病;7.橫紋肌溶解。入院當天立即予以患者氣管插管、機械通氣、胸腔穿刺引流、改善氧合、抗休克和CRRT治療,同時為減少患者躁動、改善機械通氣過程中的人機協(xié)調(diào)性,予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療,此外還予以正性肌力藥物西地蘭(0.4 mg每日1次)及米力農(nóng)持續(xù)泵入改善心功能治療,同時予營養(yǎng)心肌、改善心肌代謝等治療。留取血培養(yǎng)及送檢二代測序(NGS),抗感染治療依據(jù)臨床經(jīng)驗暫予以美羅培南(靜脈滴注每次1 g、每日3次,首劑2 g)+莫西沙星(靜脈滴注0.4 g每日1次)。入院第2日患者血NGS結(jié)果為豬鏈球菌,再次追問病史,家屬訴患者此次急性起病前曾參與過活豬屠宰工作,右手小拇指在屠宰活豬過程中被利器劃傷并伴出血,傷口長約1 cm,未行相關處理,現(xiàn)已結(jié)痂,患者感染途徑及感染源明確。血常規(guī)提示三系減少,外周血鐵蛋白>2 000.00 ng/ml(男性正常值21.81～274.66 ng/ml),合并發(fā)熱、精神異常改變、腎功能損傷、PLT減少引起的皮膚紫癜等癥狀,臨床診斷為豬鏈球菌敗血癥合并血栓性PLT減少性紫癜(TTP)。再次體格檢查發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)左手手背腫脹,大片瘀斑并伴有張力性水泡,考慮為感染引起的軟組織損傷。修正診斷為:1.人感染豬鏈球菌;2.TTP;3.中毒性心肌病;4.DIC;5.肝腎功能衰竭;6.感染性休克;7.胸腔積液;8.橫紋肌溶解;9.軟組織損傷。根據(jù)《人感染豬鏈球菌病診療方案》調(diào)整抗生素為靜脈滴注青霉素(每次400萬單位、每日3次)和頭孢曲松(每次2 g,每日2次),予以地塞米松(10 mg每日1次)減輕全身炎癥反應、穩(wěn)定PLT和改善內(nèi)皮細胞,同時予血漿置換(每日1次,單次置換量為2 600 ml,共持續(xù)5天)結(jié)合CRRT,并每日輸注白蛋白20 g,治療早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合補充性腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)支持方式?；颊叱掷m(xù)上述治療4日后,PLT計數(shù)改善不明顯,加用人免疫球蛋白,定期復查血常規(guī),可見PLT計數(shù)逐漸趨于穩(wěn)定。入院第7日患者躁動不安,床旁超聲結(jié)果提示腦水腫,予小劑量甘露醇減輕顱內(nèi)壓。入院第8日患者成功脫機拔管。經(jīng)過前期抗感染、改善心功能、血漿置換、糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白治療后,患者PLT計數(shù)逐漸回升,但停止血漿置換2日后監(jiān)測患者PLT計數(shù)再次下降,考慮仍存在血管性血友病因子(vWF)酶缺乏,予每日200 ml血漿輸注,動態(tài)監(jiān)測PLT水平復升。治療期間動態(tài)監(jiān)測患者外周血三系及心肌鈣蛋白水平逐步恢復正常。2022年1月6日患者病情好轉(zhuǎn)出院,1個月后隨訪已痊愈。

討 論

本例患者為中年男性,以腹瀉、畏寒為首發(fā)癥狀,外周血NGS結(jié)果提示豬鏈球菌生長,起病期間有發(fā)熱、精神異常、腎功能衰竭、PLT嚴重減少、全身多處紫癜等臨床表現(xiàn),故豬鏈球菌敗血癥合并TTP診斷明確。豬鏈球菌是一種革蘭氏陽性球菌,共分為35個血清型。迄今為止所有相關文獻報道中可見2型豬鏈球菌為最常見致病菌,毒性最強,可引起人類患病,易感人群為生豬或病死豬直接接觸者[1-2],主要傳播途徑是通過皮膚或黏膜的傷口直接感染[3]。人感染豬鏈球菌可造成膿毒血癥、DIC,引起全身性微循環(huán)障礙及多器官功能衰竭。自1968年丹麥學者首次報道人感染豬鏈球菌以來,相關病例主要來自亞洲且多發(fā)生在夏季[4]。本例患者為散發(fā)病例,冬季發(fā)病,這與宜昌當?shù)氐臍夂蚝兔袼子嘘P,同時本例患者也是本地區(qū)報道的第1例人感染豬鏈球菌病,處理及時且無爆發(fā)趨勢。

本例患者為豬鏈球菌感染休克型合并TTP,其發(fā)病機制為vWF酶(ADAMTS13)缺乏、vWF多聚體裂解障礙而導致微血管血栓形成[5],繼發(fā)性TTP原因多種多樣,有研究表明感染為常見的引起TTP的原因[6]。但TTP的診斷缺少金標準,常需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,排除其他導致PLT減少和紅細胞碎片的疾病。典型的臨床表現(xiàn)為“五聯(lián)征”,即微血管病變性溶血性貧血、PLT減少、精神異常、發(fā)熱和腎臟損害。結(jié)合本例患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果,故在臨床上診斷為豬鏈球菌感染引起的TTP,治療首選青霉素和頭孢曲松抗感染治療,結(jié)合血漿置換及糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應及穩(wěn)定PLT,補充輸注免疫球蛋白[7],可見PLT持續(xù)性上升。

本例患者起病急,仔細詢問其職業(yè)暴露史及外傷史,完善NGS后明確感染源[8-10],將發(fā)熱、精神異常、呼吸急促、全身存在散在瘀斑等臨床癥狀與實驗室檢查結(jié)果相結(jié)合后明確診斷及其并發(fā)癥。盡管臨床研究顯示人感染豬鏈球菌病死亡率高,但因診斷及時且治療精準,本例患者預后較好。不足之處在于在診斷過程中因檢驗條件有限并未檢查出血漿ADAMTS13抗體。如臨床中遇到不明病原體引起的感染性休克并伴有多器官功能障礙的重癥患者應結(jié)果盡快明確感染病原體,結(jié)合患者病史及相關實驗室檢查盡早明確診斷及相關合并癥,盡早予以針對性的治療,從而改善患者的預后,減少ICU住院時長。