龔國(guó)星 桂珣 易荷花 熊銘 晏新 黃桂才

【摘要】 目的：探討膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療低能量脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果。方法：選取2020年6月—2022年6月宜春市中醫(yī)院收治的70例低能量脛骨平臺(tái)骨折患者，隨機(jī)分為研究組（35例）與對(duì)照組（35例）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開(kāi)直視下復(fù)位內(nèi)固定治療，研究組采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療低能量脛骨平臺(tái)骨折具有滿意的治療效果，有效改善各臨床指標(biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，更有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和早期下地行走活動(dòng)。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)鏡 微創(chuàng) 脛骨平臺(tái)骨折

Clinical Effect of Knee Arthroscopy Assisted Minimally Invasive in the Treatment of Low Energy Tibial Plateau Fracture/GONG Guoxing， GUI Xun， YI Hehua， XIONG Ming， YAN Xin， HUANG Guicai. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-032

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of knee arthroscopy assisted minimally invasive in the treatment of low energy tibial plateau fracture. Method： A total of 70 patients with low energy tibial plateau fracture admitted to Yichun Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2020 to June 2022 were selected， were randomly divided into a study group （35 cases） and a control group （35 cases）. The control group was treated with traditional open reduction and internal fixation under direct vision， and the study group was treated with knee arthroscopy assisted minimally invasive internal fixation surgery. The operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume， the time of postoperative ambulation， full weight bearing time， recovery knee joint function and complications were compared between the two groups. Result： The operative time， the time of postoperative ambulation and full weight bearing time in the study group were all shorter than those in the control group， the intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume in the study group were all less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of knee joint function recovery in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complication in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Knee arthroscopy assisted minimally invasive in the treatment of low energy tibial plateau fracture has relatively ideal therapeutic effect， improved the clinical indicators， reduced the incidence of complications and is more conducive to knee function recovery and early walking.

[Key words] Knee arthroscopy Minimally invasive Tibial plateau fracture

First-author's address： Yichun Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.006

脛骨平臺(tái)骨折是累及到膝關(guān)節(jié)脛骨近端軟骨關(guān)節(jié)面的骨折，占成人所發(fā)生骨折總數(shù)的1%^[1]。通常低能量脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生在老年骨質(zhì)疏松患者或年輕患者較輕的創(chuàng)傷中。脛骨平臺(tái)單髁骨折占60%，其中高達(dá)90%累及外側(cè)平臺(tái)^[2]。目前采用骨科手術(shù)治療的主要標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)一般認(rèn)為是切開(kāi)關(guān)節(jié)囊直視下對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面復(fù)位固定，通過(guò)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖性關(guān)節(jié)功能的復(fù)位、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常伸屈、肢體力線和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。由于膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，多合并其他結(jié)構(gòu)損傷如十字韌帶撕裂、撕脫骨折或半月板撕裂，必須采用更加精準(zhǔn)的治療以避免術(shù)后并發(fā)癥，低能量多致使脛骨平臺(tái)劈裂、塌陷，臨床上以SchatzkeⅠ～Ⅲ型骨折為主要類型^[3]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在創(chuàng)傷科中的延伸運(yùn)用，采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)方式治療低能量脛骨平臺(tái)骨折逐漸成為一種新方式^[4]。本研究通過(guò)對(duì)比研究采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)和傳統(tǒng)直視下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療低能量脛骨平臺(tái)骨折，以綜合評(píng)價(jià)其臨床安全性和有效性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2022年6月宜春市中醫(yī)院收治的70例低能量脛骨平臺(tái)骨折患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉合的脛骨平臺(tái)骨折；（2）X線檢查表現(xiàn)Schatzker分型的中Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型，關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過(guò)2 mm的骨折；（3）傷后不超過(guò)2周；（4）年齡18～76歲。（5）同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肝腎功能不全疾病或有重要臟器功能發(fā)生異常損害的疾病；（2）骨折合并前交叉韌帶斷裂、重要神經(jīng)、血管損傷、多發(fā)復(fù)合損傷，開(kāi)放性骨折；（3）具有膝關(guān)節(jié)骨折病史；（4）處于妊娠期或哺乳期的婦女。兩組骨折患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家審批同意（倫理審核批準(zhǔn)文號(hào)LL20200028），所有脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)患者均由相同醫(yī)生操作完成手術(shù)。

1.2 方法

研究組采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療，患者均全身麻醉，患肢術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取膝關(guān)節(jié)常規(guī)內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路后操作，用生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)積血、血凝塊直至視野清晰，按照膝關(guān)節(jié)鏡檢查的常規(guī)順序?qū)ζ溥M(jìn)行探查，探查膝患者的前后交叉韌帶及半月板是否有損傷情況，著重注意脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨面塌陷程度，范圍大小，劈裂骨折移位距離，前交叉韌帶是否撕脫骨折，半月紅白區(qū)板損傷情況。脛骨平臺(tái)骨折外側(cè)上段出作小切口，避免關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，盡量減少骨膜剝離。用前交叉韌帶導(dǎo)向器定位到塌陷區(qū)域中心點(diǎn)，將克氏針鉆入塌陷區(qū)域中心，在進(jìn)針點(diǎn)處使用0.5 cm的骨鑿開(kāi)窗，留好開(kāi)窗的骨塊，空心推頂器械沿導(dǎo)針推入，在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)骨折塌陷處進(jìn)行銃擊，對(duì)于單純劈裂移位進(jìn)行牽引，頂撥，鉗夾復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，使得塌陷處或劈裂的骨折塊復(fù)位，恢復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整性和完整性，缺損處進(jìn)行植骨，并利用克氏針進(jìn)行固定，根據(jù)情況選擇合適脛骨平臺(tái)鋼板沿脛骨近端外側(cè)插入遠(yuǎn)端，螺釘固定，術(shù)中針對(duì)發(fā)現(xiàn)有半月板撕裂，紅區(qū)盡量縫合，白區(qū)修整成形，合并前叉止點(diǎn)撕脫骨折采用高強(qiáng)線綁定骨塊通過(guò)骨隧道孔后外排錨釘固定。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊直視下復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。患者取仰臥位，麻醉方法同研究組，依照脛骨平臺(tái)骨折程度選擇合適切口，本研究都是外側(cè)切口，逐層切開(kāi)此處的皮下組織筋膜，切開(kāi)膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊并牽開(kāi)外側(cè)半月板，充分暴露脛骨平臺(tái)外側(cè)關(guān)節(jié)面，根據(jù)骨折塌陷程度，劈裂移位情況，塌陷明顯者用克氏針鉆孔口后骨刀進(jìn)行開(kāi)窗，或?qū)⒐钦燮脚_(tái)塌陷處撬起，對(duì)于單純劈裂移位進(jìn)行牽引，頂撥，鉗夾復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，配合C臂機(jī)透視直至膝關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，骨折缺損處植骨，脛骨平臺(tái)外側(cè)置入鋼板或螺釘固定。

傷口均放置負(fù)壓引流管，術(shù)后頭孢唑林鈉靜脈點(diǎn)滴預(yù)防感染3 d，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后麻醉清醒后即開(kāi)始直腿抬高鍛煉和踝泵活動(dòng)練習(xí)，術(shù)后3 d開(kāi)始進(jìn)行CPM輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）比較兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)。包括兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和完全負(fù)重下地時(shí)間^[5]。（2）術(shù)后6個(gè)月觀察對(duì)比兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。依據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，從患者膝關(guān)節(jié)疼痛、行走功能、膝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性方面評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，滿分30分，分為四個(gè)等級(jí)，其標(biāo)準(zhǔn)為：功能評(píng)分超過(guò)27分為優(yōu)；20～27分為良；10～19分為可；<10分為差^[6]?？傆行?（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況。包括兩組術(shù)后傷口感染、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)僵直^[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

研究組35例，男18例，女17例；年齡22～69歲，平均（43.5±1.5）歲；Schatzker骨折分型：Ⅰ型骨折6例，Ⅱ型骨折18例，Ⅲ型骨折11例；致傷原因：交通事故傷16例，墜落傷8例，摔傷11例；傷后至手術(shù)所用時(shí)間3～7 d，平均（4.98±2.13）d。對(duì)照組35例，男19例，女16例；年齡21～72歲，平均（44.2±1.6）歲；Schatzker骨折分型：Ⅰ型骨折6例，Ⅱ型20例，Ⅲ型9例；致傷原因：交通事故傷14例，墜落傷9例，摔傷12例；傷后至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均（4.91±2.23）d。兩組上述一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的比較

研究組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=4.629，P=0.031），見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=6.293，P=0.012），見(jiàn)表4。

2.5 典型病例

患者，女，62歲，摔傷致右膝腫脹疼痛，功能障礙3 h，入院診斷為右脛骨平臺(tái)骨折，SchatzkerⅡ型，采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療，見(jiàn)圖1～3。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病變、影響膝關(guān)節(jié)功能的常見(jiàn)創(chuàng)傷原因。由于脛骨平臺(tái)呈前高后低、外高內(nèi)低的特點(diǎn)，骨折以外側(cè)平臺(tái)骨折更為常見(jiàn)，如果患者得不到盡早地治療或者治療方法不恰當(dāng)，則嚴(yán)重地影響患者的預(yù)后水平^[8]。脛骨平臺(tái)骨折的治療具有挑戰(zhàn)性，復(fù)位不良、固定不當(dāng)、忽略關(guān)節(jié)內(nèi)病變和骨缺損處理，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想。手術(shù)治療塌陷、劈裂等移位的脛骨平臺(tái)骨折已作為公認(rèn)的首選治療方法，其主要是將患者的關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，盡可能恢復(fù)原位狀態(tài)及進(jìn)行有效固定，避免或減少關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；在此期間，手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量縮短，切口小，可有效促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生^[9-10]。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法會(huì)有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，1985年Jennings^[11]和Caspari等^[12]第一次論述了將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于治療脛骨平臺(tái)骨折。李政等^[13]用關(guān)節(jié)鏡下?lián)繇攺?fù)位同種異體骨植骨固定治療，在臨床取得了滿意的療效。Chase等^[14]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位的成功取決于準(zhǔn)確的骨折選擇，膝關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位技術(shù)對(duì)于SchatzkerⅠ、Ⅱ和Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折是一種最好的選擇。在關(guān)節(jié)鏡可視下準(zhǔn)確地對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，精準(zhǔn)地對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的病變部位進(jìn)行復(fù)位，進(jìn)而選擇具有針對(duì)性的治療方案^[15]。

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其主要是因?yàn)椋海?）利用關(guān)節(jié)鏡直接對(duì)脛骨平臺(tái)骨折部位進(jìn)行觀察，為骨科醫(yī)生提供清晰的手術(shù)視野，較開(kāi)放直視下可看見(jiàn)損傷范圍更廣，更全面了解患者膝部具體的骨折損傷情況，并及時(shí)進(jìn)行精確安全的復(fù)位；減少了不必要的C臂機(jī)透視；（2）可避免或者減少對(duì)關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生的進(jìn)一步機(jī)械損傷，如切開(kāi)關(guān)節(jié)囊掀起半月板等情況，并可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)遺留的凝血塊等殘留，利用小切口可一次性進(jìn)行多個(gè)手術(shù)；（3）沒(méi)有直接暴露到膝關(guān)節(jié)腔，術(shù)中沒(méi)有打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，軟組織剝離少，出血少，保護(hù)骨折端的血運(yùn)，患者膝關(guān)節(jié)囊滑膜保持完整，更利于患者進(jìn)行早期鍛煉^[16]；（4）手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中創(chuàng)傷小，較大程度上避免了出現(xiàn)感染，手術(shù)期間減少了對(duì)關(guān)節(jié)囊及骨折端軟組織的損傷，有效控制患者在治療中的出血量，避免出現(xiàn)術(shù)后患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)外出現(xiàn)粘連狀況^[17-18]。

研究組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析其原因主要是：（1）膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)可有效縮短患者手術(shù)治時(shí)間，減少了患者在治療中的出血量^[19-20]。（2）微創(chuàng)手術(shù)的切口較小降低了患者出現(xiàn)感染的狀況，促進(jìn)了患者傷口的愈合^[21-22]。（3）微創(chuàng)手術(shù)減輕了患者術(shù)后傷口產(chǎn)生的疼痛，縮短了患者的制動(dòng)時(shí)間，同時(shí)也緩解了患者因骨折產(chǎn)生的緊張不安等負(fù)面情緒^[23]。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)可有效提高患者在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)的安全性。其主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡輔助監(jiān)視下微創(chuàng)手術(shù)可有效對(duì)患者的關(guān)節(jié)腔進(jìn)行清理，減少了對(duì)患者其他正常部位和組織的損害，促進(jìn)了患者傷口的愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥。30%～71%的脛骨平臺(tái)骨折患者伴有半月板、軟骨和韌帶等的損傷，傳統(tǒng)方法重視脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面的平整性、穩(wěn)定性及軸線，而關(guān)節(jié)鏡輔助下可更好的處理膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)尤其是半月板，軟骨及前叉止點(diǎn)撕脫骨折^[24]。Shamrock等^[25]就關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定脛骨平臺(tái)骨折和傳統(tǒng)切開(kāi)脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定的術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)脛骨平臺(tái)骨折固定術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較高。Tatman等^[26]研究認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位和經(jīng)皮固定脛骨平臺(tái)骨折與開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定相比，不良事件更少，膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評(píng)分更好。

膝關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位處理體會(huì)：SchatzkerⅠ、Ⅱ型骨折多屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，術(shù)中需要持續(xù)地生理鹽水灌注，鹽水可能通過(guò)骨折端滲入小腿軟組織室容易導(dǎo)致小腿骨筋膜室綜合征，術(shù)中完成診斷評(píng)估后，可在無(wú)水灌注下關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行復(fù)位^[27]。SchatzkerⅢ型骨折一般是關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，鹽水不容易外滲引發(fā)小腿骨筋膜室綜合征，關(guān)節(jié)應(yīng)被徹底地灌洗，吸除關(guān)節(jié)腔積血和游離的極小骨碎片，對(duì)于有被嵌入骨折部位的外側(cè)半月板，復(fù)位之前及時(shí)用探鉤將其鉤出，半月板撕裂通?？梢孕迯?fù)。術(shù)中將患肢墊高保持膝關(guān)節(jié)半伸直位下進(jìn)行監(jiān)視下操作，減少過(guò)多的體位動(dòng)作改變加劇骨折移位，同時(shí)更有利于術(shù)者手術(shù)操作。

綜上所述，采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療低能量脛骨平臺(tái)骨折具有較為理想的治療效果，有效改善各項(xiàng)臨床指標(biāo)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)和早期下地行走活動(dòng)。

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（收稿日期：2023-03-28） （本文編輯：白雅茹）

*基金項(xiàng)目：宜春市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（2021LCZX4150）

①江西省宜春市中醫(yī)院 江西 宜春 336000

通信作者：桂珣