張小斌 趙俊 盛燕娟

【摘要】 目的：探討不同微創(chuàng)術(shù)式對(duì)膽總管結(jié)石患者炎癥反應(yīng)和免疫功能的影響。方法：選取2021年9月—2022年12月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收入的80例膽總管結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。Ⅰ組采取腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）治療；Ⅱ組采取內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）治療。對(duì)比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)[術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間]、炎癥反應(yīng)[C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、免疫功能[CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺]及并發(fā)癥。結(jié)果：Ⅰ組住院時(shí)間短于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，Ⅰ組CRP、IL-6、TNF-α均低于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，Ⅰ組CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均高于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ組并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）低于Ⅱ組（20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：LCBDE與EST均可有效治療膽總管結(jié)石，但LCBDE具有改善患者術(shù)后炎癥反應(yīng)和免疫功能各項(xiàng)水平的特點(diǎn)，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 膽總管結(jié)石 腹腔鏡下膽總管探查術(shù) 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù) 炎癥反應(yīng) 免疫功能

Effects of Different Minimally Invasive Procedures on Inflammatory Response and Immune Function in Patients with Common Bile Duct Stones/ZHANG Xiaobin， ZHAO Jun， SHENG Yanjuan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-035

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different minimally invasive procedures on inflammatory response and immune function in patients with common bile duct stones. Method： A total of 80 patients with common bile duct stones from Jingdezhen NO.1 People's Hospital from September 2021 to December 2022 were selected and divided into two groups according to random number table method， with 40 cases each group. Group Ⅰ was treated with laparoscopic common bile duct exploration （LCBDE）. group Ⅱ was treated with endoscopic sphincterotomy （EST）. Perioperative indexes [intraoperative bleeding volume， operative time， length of hospital stay]， inflammatory response [C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）]， immune function [CD3⁺， CD4⁺， CD4⁺/CD8⁺] and complications were compared between the two groups. Result： The length of hospital stay in group I was shorter than that in group Ⅱ， the difference was statistically significant （P<0.05）. After operation， CRP， IL-6 and TNF-α of group Ⅰ were lower than those of group Ⅱ， the differences were statistically significant （P<0.05）. After operation， CD3⁺， CD4⁺， CD4⁺/CD8⁺of group Ⅰ were higher than those in group Ⅱ， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in group Ⅰ （5.00%） was lower than that in group Ⅱ （20.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both LCBDE and EST can effectively treat common bile duct stones， but LCBDE has the characteristics of improving of postoperative inflammatory response and levels of immune function of patients， so as to reduce the incidence of postoperative complications of patients.

[Key words] Common bile duct stones Laparoscopic common bile duct exploration Endoscopic sphincterotomy Inflammatory response Immune function

First-author's address： Jingdezhen NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.007

膽總管結(jié)石是肝膽外科的多發(fā)病與常見(jiàn)病，是結(jié)石在整個(gè)肝外膽管內(nèi)所形成的。膽總管結(jié)石多為以膽色素為主的混合結(jié)石或膽色素結(jié)石，處于膽總管的下端部位，按照其發(fā)病的原因可分繼發(fā)性與原發(fā)性的膽總管結(jié)石，繼發(fā)性的膽總管結(jié)石因膽囊中細(xì)微的結(jié)石經(jīng)膽囊管到達(dá)膽總管內(nèi)，造成膽總管結(jié)石，多以膽固醇結(jié)石的臨床癥狀出現(xiàn)^[1-2]。而原發(fā)性的膽總管結(jié)石常與膽道蛔蟲(chóng)、膽道感染、膽汁淤積等有關(guān)^[3-4]。目前，臨床常采用的三種手術(shù)治療方式有開(kāi)腹膽總管探查術(shù)（OCBDE）、腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST），這三種手術(shù)皆具有安全性與有效性^[5-7]。和OCBDE相比，LCBDE和EST具有疼痛輕微、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。但LCBDE和EST兩種術(shù)式所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)與免疫抑制差異尚不清楚。鑒于此，本研究選擇2021年9月—2022年12月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收入的80例膽總管結(jié)石患者，旨在分析LCBDE，EST對(duì)膽總管結(jié)石患者術(shù)后炎癥反應(yīng)與免疫抑制的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年9月—2022年12月本院收入的80例膽總管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部MRI、CT、B超檢查為膽總管結(jié)石；首次確診尚未通過(guò)系統(tǒng)治療；符合膽手術(shù)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期；患有心、肺等功能?chē)?yán)重障礙；伴有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾??；伴精神意識(shí)障礙；管道狹窄。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。家屬及患者知情并簽署同意書(shū)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

Ⅰ組采取LCBDE術(shù)式治療。選擇標(biāo)準(zhǔn)的“四孔法”實(shí)行手術(shù)，將膽囊的三角進(jìn)行解剖，分離出膽囊管并使其暴露，運(yùn)用ROCKER夾先把遠(yuǎn)端進(jìn)行夾閉，并將膽囊血管夾閉且切斷。待將膽總管所入侵的脂肪組織、漿膜組織消除后，使用電鉤縱行將膽總管切開(kāi)1 cm左右，將纖維膽道鏡放置行探查，使用取石網(wǎng)籃取出患處結(jié)石，確保結(jié)石取凈后，方可將膽總管切口采用4-0可吸收倒刺縫線進(jìn)行一期縫合，術(shù)中不放置T管，常規(guī)將引流管留置于腹腔。夾閉膽囊管遠(yuǎn)端且進(jìn)行電凝切換，于腹腔鏡下將膽囊順行切除，創(chuàng)面經(jīng)電凝止血，常規(guī)進(jìn)行腹腔沖洗，多孔負(fù)壓引流管留置于肝下文氏孔。術(shù)后3～5 d經(jīng)腹部彩超保證無(wú)積液及結(jié)石殘留后拔除腹腔引流管。Ⅱ組采取EST術(shù)式治療。術(shù)前需禁食12 h，于咽喉部采用利多卡因凝膠麻醉并給予靜脈麻醉持續(xù)的低流量吸氧。先將造影管置入造影并應(yīng)用內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影后，將膽總管切開(kāi)后實(shí)行EST，因結(jié)石嵌頓致使插管障礙，需將乳頭頸切開(kāi)。對(duì)≥1.5 cm的結(jié)石直徑者，需先碎石后再將其取出；對(duì)于<1.5 cm的結(jié)石直徑者，經(jīng)取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。取出結(jié)石后需再次經(jīng)膽總管造影確保徹底清除結(jié)石，術(shù)后常規(guī)復(fù)查淀粉酶，淀粉酶正常后方可進(jìn)食。若不能一次性將結(jié)石取凈，需將膽總管內(nèi)的鼻膽管留置，2～13 d后經(jīng)造影復(fù)查結(jié)石，對(duì)尚未自行排出者，行EST。術(shù)后2～6 d選擇標(biāo)準(zhǔn)“三孔法”進(jìn)行LC，方法同Ⅰ組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間；（2）炎癥反應(yīng)：采集患者術(shù)前及術(shù)后24 h清晨空腹5 mL外周靜脈血，利用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；（3）免疫功能：利用流式細(xì)胞儀測(cè)定Ｔ淋巴細(xì)胞亞群（CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺）；（4）并發(fā)癥：膽漏，膽管炎，胰腺炎，消化道穿孔等。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

Ⅰ組男22例，女18例；平均年齡為（45.51±2.54）歲；平均結(jié)石數(shù)目為（2.82±1.21）枚；平均血清總膽紅素水平為（83.94±12.83）μmol/L；結(jié)石大小≥1.5 cm 23例，結(jié)石大小<1.5 cm 17例；合并癥：慢性膽囊炎27例，急性膽管炎6例，胰腺炎3例，高血壓30例，糖尿病10例，高脂血癥5例。Ⅱ組男24例，女16例；平均年齡為（45.53±2.90）歲；平均結(jié)石數(shù)目為（2.81±1.20）枚；平均血清總膽紅素水平為（84.41±11.44）μmol/L；結(jié)石大小≥1.5 cm 19例，結(jié)石大小<1.5 cm 21例；合并癥：慢性膽囊炎25例，急性膽管炎8例，胰腺炎4例，高血壓31例，糖尿病9例，高脂血癥4例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅰ組住院時(shí)間短于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組炎癥反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組炎癥反應(yīng)各項(xiàng)水平相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，Ⅰ組CRP、IL-6、TNF-α均低于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組免疫功能比較

術(shù)前，兩組免疫功能各項(xiàng)水平相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，Ⅰ組CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均高于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥比較

Ⅰ組出現(xiàn)1例膽漏、1例膽管炎，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（2/40）；Ⅱ組出現(xiàn)2例膽漏、4例膽管炎、1例胰腺炎、1例消化道出血，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（8/40）。兩組患者并發(fā)癥反應(yīng)率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=4.114，P=0.043）。

3 討論

隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇與生活水平質(zhì)量的提高，我國(guó)膽總管結(jié)石的發(fā)生率隨之上升，目前我國(guó)的發(fā)病率約為5.6％。其發(fā)病機(jī)制與機(jī)體代謝異常、膽汁淤積和膽道感染等有著密切關(guān)系^[8-9]。膽總管結(jié)石能夠引起嚴(yán)重的臨床癥狀和并發(fā)癥，如急性梗阻性黃疸、惡心嘔吐、膽源性肝硬化、急性胰腺炎肝膿腫、上腹部絞痛等，嚴(yán)重者可威脅患者生命^[10-12]。

目前，臨床上對(duì)膽總管結(jié)石患者大多采用手術(shù)方式將結(jié)石取出進(jìn)行治療，將機(jī)體位于應(yīng)激狀態(tài)下，免疫抑制與炎癥反應(yīng)產(chǎn)生效應(yīng)。術(shù)后的炎癥反應(yīng)包括局部與全身釋放細(xì)胞因子、急性時(shí)相蛋白、激素、激活免疫細(xì)胞與其他物質(zhì)；過(guò)度的炎癥反應(yīng)可加重內(nèi)環(huán)境紊亂，術(shù)后并發(fā)癥也隨之增加^[13-14]。而炎癥全身反應(yīng)和免疫的過(guò)度抑制效應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后極易發(fā)生感染，尤其是免疫力降低并伴有冠心病、高血壓、糖尿病等患者，嚴(yán)重者可引起多器官的功能衰竭，以至于死亡^[15-16]。因此對(duì)膽總管結(jié)石患者，需選擇安全性較高、創(chuàng)傷性小，恢復(fù)較快的手術(shù)方式。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅰ組住院時(shí)間短于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α均低于Ⅱ組，CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均高于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅰ組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于Ⅱ組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明與EST術(shù)式相比，住院時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低的同時(shí)改善炎癥反應(yīng)、免疫功能。究其原因可知因Ⅰ組可有效阻止括約肌的損壞，保護(hù)防御機(jī)制，避免膽囊與胰腺繼發(fā)性的感染^[17-18]。Ⅰ組患者通過(guò)對(duì)膽總管的一期進(jìn)行縫合，未放置T管減壓的狀態(tài)下可由膽總管的內(nèi)壓升高與術(shù)中產(chǎn)生的創(chuàng)傷，致使膽漏的現(xiàn)象出現(xiàn)。而EST患者可需承受手術(shù)2次治療，導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)、增加患者的身心壓力與創(chuàng)傷。此外，EST術(shù)式取石的局限性較大，難以將體積較大的結(jié)石取出，需切開(kāi)括約肌從而導(dǎo)致永久性的括約肌損壞，增加胰腺炎、消化道穿孔等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)^[19-20]。

綜上所述，膽總管結(jié)石患者采用LCBDE與EST均安全有效，各具優(yōu)勢(shì)，而LCBDE可改善患者術(shù)后減炎癥反應(yīng)和免疫功能，恢復(fù)更快。

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（收稿日期：2023-03-20） （本文編輯：白雅茹）

*基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（202212040）

①江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院 江西 景德鎮(zhèn) 333000

通信作者：張小斌