楊云芳 白 雪 楊思進 唐紅梅 胡珊珊 黃 江

（西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

中國是腦卒中發(fā)生的重災區(qū)，而腦出血（ICH）約占全部腦卒中的20%～30%，ICH 是腦卒中的第二大亞型［1］。據(jù)統(tǒng)計，腦出血發(fā)病30 d 內(nèi)的死亡率為35%～52%，其中半數(shù)以上的死亡發(fā)生在2 d以內(nèi)，6個月后僅有20%的存活患者能夠生活自理，而存活患者中約30%～40%的患者遺留嚴重的神經(jīng)功能障礙，給社會和家庭帶來沉重負擔［2-3］。腦出血后腦水腫是腦出血致死、致殘關鍵因素和病理基礎。因此，如何有效減輕腦出血后腦水腫，促進血腫吸收，降低其致殘率和致死率是當前研究的重點和難點。本研究主要觀察在常規(guī)藥物治療的基礎上，運用“腦玄府”理論指導麝香化瘀醒腦顆?？诜委熤行×磕X出血患者，觀察麝香化瘀醒腦顆?？诜委煂颊邿o創(chuàng)腦水腫監(jiān)測指數(shù)、中醫(yī)癥狀評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、并發(fā)癥的發(fā)生和平均住院日的影響，以期為“腦玄府”理論的指導下研制的麝香化瘀醒腦顆粒治療中小量腦出血提供循證依據(jù)，讓更多中小量腦出血患者受益?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合腦出血診斷標準［4］；首次發(fā)病，無既往腦卒中病史；40 歲≤年齡≤75歲；入院時發(fā)病時間≤72 h；有神經(jīng)功能缺損；出血量在30 mL 及以下；本研究通過西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會批準（批件號YJKY2020016），患者或家屬簽署知情同意書。2）排除標準：各種原因的繼發(fā)性腦出血（包括顱內(nèi)動脈瘤破裂、動靜脈畸形或腫瘤出血、藥物相關性腦出血者等）者；入院時發(fā)病時間≥72 h者；年齡＜40 歲或＞75 歲者；既往患腦卒中患者或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病且伴有肢體功能障礙者；有消化道出血者；伴有嚴重的心臟或肝、腎功能衰竭患者、血液病及腦腫瘤、嚴重感染者；妊娠或哺乳期婦女；對本方案中藥物成分過敏者；拒絕治療或因患有精神疾患等無法配合治療者。

1.2 臨床資料 選取2020 年6 月至2022 年6 月期間西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合標準的中小量腦出血患者60 例，其中男性33 例，女性27例，年齡48～72 歲，平均（63.21±5.65）歲。按照隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組各30 例。治療組男性14例，女性16 例；平均年齡（64.70±5.10）歲；NIHSS 評分（11.63±3.25）分；出血量（17.54±3.17）mL；高血壓27例，糖尿病10 例，高脂血癥25 例。對照組男性19 例，女性11 例；平均年齡（62.20±4.30）歲；NIHSS 評分（11.61±3.32）分；出血量（15.53±2.52）mL；高血壓28例，糖尿病8 例，高脂血癥22 例。兩組性別、年齡、NIHSS評分、出血量及基礎疾病比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予健康宣教，禁煙、酒，低鹽、低脂飲食，保持正常作息。對照組給予一般治療、血壓、血糖和體溫管理、顱內(nèi)高壓的處理，采用無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測儀，擾動系數(shù)正常值范圍為6～9，＞9時給予降顱內(nèi)壓治療（20%甘露醇125 mL靜注，每日2次）；可配合使用甘油果糖250 mL 靜注，每12 小時1 次；必要時可聯(lián)合白蛋白、速尿等利尿劑使用，5～7 d 內(nèi)逐漸減量至停用。治療組在此基礎上口服麝香化瘀醒腦顆粒（成分為麝香、黃芪、桂枝、鹽澤瀉、三七、大黃、大血藤；由西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，批準文號：川藥制備字Z20220413000），每日3 次，每次1 袋。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療前后的中醫(yī)癥狀評分、NIHSS評分、無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測指數(shù)、平均住院日及并發(fā)癥的發(fā)生情況。1）中醫(yī)癥狀評分：評分標準采用《中風病診斷與療效評定標準》［5］。2）神經(jīng)功能障礙評估：采用NIHSS評分進行評估。3）腦水腫、顱內(nèi)壓的評估：采用床旁無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀監(jiān)測患者腦水腫、顱內(nèi)壓，記錄上述指標在治療前后的具體值和變化情況。4）平均住院日的計算：各組平均住院日=該組出院者在科室住院總天數(shù)÷該組出院總?cè)藬?shù)。安全性：觀察患者治療期間惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮疹、肝腎功能異常等不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效標準［5］痊愈：癥狀、陽性體征消失或基本消失，積分減少≥95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%，＜95%。有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，積分減少＜30%。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS29.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。不符合正態(tài)分布，行秩和檢驗。計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。等級資料行秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分、NIHSS 評分和無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測指數(shù)比較 見表1。兩組治療后中醫(yī)癥狀評分、NIHSS 評分和無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測指數(shù)均較治療前下降，且治療組中醫(yī)癥狀評分、NIHSS評分和無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測指數(shù)下降較對照組更明顯（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分、NIHSS評分和無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測指數(shù)比較（±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分、NIHSS評分和無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測指數(shù)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。

組 別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)癥狀評分22.65±3.42 8.23±4.56*△22.58±3.51 11.75±5.13*NIHSS評分11.63±3.25 6.01±3.21*△11.61±3.32 8.49±4.76*無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測指數(shù)10.78±3.02 7.53±1.48*△10.73±3.11 8.96±2.89*

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況與平均住院時間比較 見表3、表4。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，平均住院日短于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

表4 兩組平均住院時間比較（d，±s）

表4 兩組平均住院時間比較（d，±s）

組 別治療組對照組n 30 30平均住院時間9.87±1.37△12.67±2.50

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 觀察期間，兩組均未發(fā)生藥物相關不良反應。

3 討 論

腦出血后由于血腫占位效應，常常繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝等，其中腦水腫是腦出血致死、致殘關鍵因素和病理基礎［6］。血管破壞是腦出血后腦水腫的直接原因，而血腦屏障功能障礙是其關鍵環(huán)節(jié)［7］。目前尚無直接針對血腦屏障破壞進行干預的藥物或方法。西醫(yī)多采取滲透性脫水以減輕腦水腫，但滲透性利尿藥物存在增加腎臟負擔、擴大血腫、電解質(zhì)紊亂或經(jīng)濟負擔較重等缺點，因此在腦出血中的應用尚無統(tǒng)一規(guī)范，而目前研究尚未表明脫水治療與改善血腦屏障的功能間具有明確關系［1，8］。

腦出血屬于中醫(yī)學“出血性中風病”范疇［9］，中醫(yī)藥在治療腦出血方面具有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)學認為，腦出血發(fā)病與“風、火、痰、瘀、虛”有關，清熱解毒、通腑泄熱、活血化瘀等對促進血腫吸收、降低病殘率、改善患者神經(jīng)功能缺損程度、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量具有一定作用，但針對腦出血后血腦屏障的調(diào)控研究尚缺乏［8，10］。研究發(fā)現(xiàn)芳香類藥物如麝香、石菖蒲等對血腦屏障通透性具有一定調(diào)控作用，但研究主要局限在單藥研究層面，對復方制劑缺乏深入研究［11-14］。

基于長期的臨床實踐與理論探索，筆者所在醫(yī)院楊思進教授團隊創(chuàng)新提出“腦玄府”理論，引入微觀病機（“腦玄府-血腦屏障”郁閉，“氣血不暢-瘀血”，“神機-突觸”失用），創(chuàng)立了獨具特色的“腦玄府理論”體系，并發(fā)現(xiàn)腦之玄府在結(jié)構(gòu)與功能上均與血腦屏障在分布廣泛性、結(jié)構(gòu)細微性和功能開闔性有著明顯的相關性［15-16］。玄府理論認為“氣機逆亂，玄府失司，開闔失?！笔浅鲅灾酗L病的基本病機，“水瘀內(nèi)停，清竅郁閉”是腦水腫的重要因素［17］。治療的根本在于開通玄府，暢達神機。前期研究顯示［18-20］，開通玄府可顯著改善腦出血大鼠神經(jīng)功能缺失評分，降低血腦屏障病理性的高通透性，減輕腦水腫及血腫周圍神經(jīng)元變性壞死及炎癥細胞浸潤，其機制可能與減輕氧化應激、改善微循環(huán)等相關。在“腦玄府”理論的指導下筆者所在醫(yī)院腦病科研制出中醫(yī)藥復方制劑麝香化瘀醒腦顆粒，由麝香、黃芪、桂枝、澤瀉、三七、大黃等藥物組成，方中麝香為君，重在開通腦之玄府，開竅醒神；黃芪大補元氣為臣藥；澤瀉、三七為佐藥，利水滲濕，活血化瘀；桂枝、大血藤為使藥，通絡活血。諸藥配伍共奏風藥開竅、活血利水之功。

本研究臨床觀察發(fā)現(xiàn)麝香化瘀醒腦顆粒可有效減輕患者腦水腫，降低神經(jīng)功能缺損和中醫(yī)癥狀評分，減少肺部感染、再出血等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短平均住院時間，對中小量腦出血急性期患者具有較好的療效。