白 融 蔡佩良 賈宗月 劉超武

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

病毒性肺炎是上呼吸道感染病毒并向下蔓延所致的肺部炎癥性疾病，一年四季均可發(fā)生，多見于冬春季節(jié)。根據(jù)調(diào)查，在病原學證據(jù)明確的肺炎患者中，病毒性肺炎的比例已上升到第1 位［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學對于病毒性肺炎的治療主要以對癥治療為主，中醫(yī)藥治療病毒性肺炎具有很大優(yōu)勢，但因中藥處方靈活，用藥規(guī)律難以把握，給總結和傳承中醫(yī)處方用藥經(jīng)驗帶來一定困難。本研究應用中醫(yī)傳承計算系統(tǒng)平臺，收集天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科病房2022 年12 月至2023年3月中藥治療病毒性肺炎的有效方劑并建立病毒性肺炎中藥數(shù)據(jù)庫，挖掘天津市中醫(yī)藥治療病毒性肺炎的處方用藥規(guī)律，提取用藥關聯(lián)規(guī)則、核心組合，并發(fā)掘新藥物處方，以期更好地指導臨床遣方用藥。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科病房，經(jīng)病原學檢測診斷為病毒性肺炎，入院時間為2022年12月至2023年3月。

1.2 病例選擇 1）納入標準：（1）符合《實用內(nèi)科學》病毒性肺炎西醫(yī)診斷標準［2］；年齡≥18歲。2）排除標準：未使用中藥治療、死亡、中藥治療后癥狀未見緩解者。

1.3 數(shù)據(jù)篩選 依據(jù)病例選擇標準，篩選出符合條件的患者196例，含可供錄入的方劑共196條。

1.4 中藥規(guī)范 藥物名稱規(guī)范：未標明炮制方法的中藥如麻黃、白芥子、甘草、白術、黃芪、石膏等均按生者算。同時為防止藥物頻次降低而影響藥物之間關聯(lián)性，參考《中國藥典》［3］，將炙麻黃、麩炒薏苡仁、麩炒蒼術、酒大黃、炒苦杏仁、蜜紫菀、蜜桑白皮、北沙參、姜半夏、法半夏等分別統(tǒng)一計作麻黃、薏苡仁、蒼術、大黃、苦杏仁、紫菀、桑白皮、沙參、半夏等。

1.5 數(shù)據(jù)分析 根據(jù)中醫(yī)傳承計算平臺V3.0 模板將整理好的196 條方劑錄入EXCEL 表，建立病毒性肺炎中藥治療數(shù)據(jù)庫，選擇中醫(yī)傳承計算平臺的“統(tǒng)計分析”和“方劑分析”兩大功能，對納入文獻中提取的方藥進行數(shù)據(jù)分析與處理，通過頻數(shù)分析、關聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析等多種分析方式，獲取藥物使用頻率、藥性、歸經(jīng)，以及通過關聯(lián)規(guī)則及k-means 聚類分析方法，解析納入方劑的藥物規(guī)律。

2 結 果

2.1 用藥頻次分析 本次研究一共納入方劑196 首，共涉及中藥231 味，使用頻次在30 次及以上的藥物共有36 味（見表1），排名前10 位的中藥分別是黃芩、浙貝母、甘草、半夏、茯苓、苦杏仁、蘆根、白術、桔梗、荊芥。

表1 用藥頻次分析

2.2 藥物分類統(tǒng)計 見圖1。治療病毒性肺炎的處方中，藥物分類主要是化痰止咳平喘類、清熱類、補虛類、解表類為主，利水滲濕類、理氣類、活血化瘀類、化濕類也占有一定比重，平肝息風類和收澀類藥物應用相對較少。

圖1 藥物分類統(tǒng)計

2.3 中藥四氣、五味、歸經(jīng)分析 治療病毒性肺炎的處方中，中藥的四氣主要以寒、溫、平為主；五味主要以苦、甘、辛為主；歸經(jīng)主要歸屬肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)及心經(jīng)。結果見圖2～圖4。

圖2 四氣統(tǒng)計雷達圖

圖3 五味統(tǒng)計雷達圖

圖4 歸經(jīng)統(tǒng)計雷達圖

2.4 關聯(lián)規(guī)則分析 應用關聯(lián)規(guī)則挖掘方法，將支持度個數(shù)設置為“55（即藥物組合至少有55 首方劑出現(xiàn)時顯現(xiàn)），置信度0.8（即A 藥出現(xiàn)后有80%的可能B 藥也出現(xiàn)）”，提取頻次在55次以上的核心藥組共16條數(shù)據(jù)。其中3 味藥的核心組合18 條，見表2。2 味藥核心組合39 條，見表3。藥物的關聯(lián)性分析（取置信度0.8）得出藥物組合16條，見表4；基礎方核心藥組藥物之間關聯(lián)的網(wǎng)絡化展示見圖5。

表2 3味藥核心組合

表3 2味藥核心組合

表4 藥物關聯(lián)性分析

圖5 藥物關聯(lián)性分析

2.5 基于熵聚類的新方 選擇中醫(yī)傳承計算平臺“方劑分析”模塊的“聚類分析”功能，得到用于新處方聚類的核心藥物組合3 組及其出現(xiàn)頻次，分別為：1）甘草，苦杏仁，白術，半夏，麥冬；2）黃芩，甘草，浙貝母，苦杏仁，茯苓；3）黃芩，浙貝母，苦杏仁，甘草，蘆根。出現(xiàn)頻次最高的組合為黃芩，甘草，浙貝母，苦杏仁，茯苓。見表5。

表5 核心藥物組合及頻次

3 討 論

本研究納入的病毒性肺炎根據(jù)其傳染性及流行性的特點可歸為中醫(yī)學“瘟疫”“時疫”的范疇。根據(jù)其咳嗽、發(fā)熱、喘息、憋氣等臨床癥狀特點，分別對應“咳嗽”“肺熱病”“肺炎喘嗽”等中醫(yī)疾病。本研究對天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2022 年12 月至2023 年3 月呼吸科病房的病毒性肺炎患者的處方進行數(shù)據(jù)挖掘，得到使用頻次較高的中藥為黃芩、浙貝母、甘草、半夏、茯苓、苦杏仁、蘆根、白術、桔梗、荊芥等，藥物功效以化痰止咳平喘、疏風解表、清熱解毒為主，與其中醫(yī)治則交相呼應。病毒性肺炎多因外感溫熱疫毒引起，外感溫熱疫毒，侵襲肺衛(wèi)，肺失宣降，衛(wèi)氣功能失調(diào)，出現(xiàn)如發(fā)熱、微惡風寒、咳嗽、喘息、咽痛、身痛等癥狀。治療以疏風解表、清熱解毒、化痰止咳、宣肺平喘為主。數(shù)據(jù)挖掘提示藥物歸經(jīng)多為肺、脾、胃、心、肝，這個結果與病毒性肺炎的中醫(yī)病位及疾病傳變相關。葉天士在《溫熱論》中提出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”，肺為華蓋，其位最高，開竅于鼻，主司呼吸，外合皮毛，與衛(wèi)氣相通，主一身之表，所以溫邪初犯人體，肺衛(wèi)先傷，因此病毒性肺炎起病之初可見發(fā)熱、微惡風寒等肺衛(wèi)表證。吳鞠通《溫病條辨》提出“凡溫病者，始于上焦，在手太陰”。葉天士《溫熱論》提出“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”。由此可見溫病的傳變規(guī)律是從衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證兩個方面論述的。從衛(wèi)氣營血辨證論述，病毒性肺炎傳變由衛(wèi)經(jīng)氣、營到血，若病情較重，傳變可出現(xiàn)上述“逆?zhèn)餍陌钡那闆r，該特點與病毒性肺炎重癥患者表現(xiàn)出一定的心肌損傷相契合［4］。從三焦辨證來說，在溫病學中，三焦病變的傳變規(guī)律一般多由上焦手太陰肺開始，上焦病不治，則傳中焦脾胃，中焦病不治，即傳下焦肝腎。數(shù)據(jù)挖掘的藥性分析提示治療病毒性肺炎的中藥以辛溫藥及苦寒藥居多，這與病毒性肺炎的中醫(yī)治則、病位相契合?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤八嵯热敫危嘞热胄?，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎”。《素問·藏氣法時論》云“肝苦急，急食甘以緩之……心苦緩，急食酸以收之……脾苦濕，急食苦以燥之……肺苦氣上逆，急食苦以泄之”?！端貑枴げ貧夥〞r論》指出，“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”?！端幤坊x》云“辛能散結、能驅風、能橫行、能利竅、能潤燥”。由此可見，辛溫藥治療病毒性肺炎的本質是取其“能散”之功，發(fā)揮疏風解表的功效，苦寒藥治療病毒性肺炎是取其“泄”之功，發(fā)揮其清熱解毒的作用。除此之外，病毒性肺炎危重癥患者往往合并凝血功能障礙，國內(nèi)外多項診療方案及相關指南或共識均提出應關注血栓預防［5-7］，與中醫(yī)絡病學說“久病必瘀”理論相符，而辛味藥基于其能散、能行的特性具有行氣活血的功效，在一定程度上可預防病毒性肺炎患者血栓形成。

本研究通過客觀數(shù)據(jù)總結病毒性肺炎的用藥規(guī)律，并利用中醫(yī)傳承計算平臺V3.0 方劑分析板塊中聚類分析得出3 組核心藥物組合，分別為：1）甘草，苦杏仁，白術，半夏，麥冬；2）黃芩，甘草，浙貝母，苦杏仁，茯苓；3）黃芩，浙貝母，苦杏仁，甘草，蘆根。從以上聚類結果可以看出，各類藥物基本達到穩(wěn)定。從藥物的關聯(lián)性分析得出，治療病毒性肺炎的方劑中，黃芩、甘草、苦杏仁、浙貝母為共有的基礎藥物組合。黃芩性苦寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒的作用?！度杖A子本草》曰“下氣，主天行熱疾”?！兜崮媳静荨吩弧吧闲袨a肺火”，《本草綱目》曰“黃芩，治火咳，肺痿喉腥”，《本草正》曰“黃芩，枯者清上焦之火，消痰利氣，定喘嗽，止失血，退往來寒熱，風熱濕熱，頭痛，解瘟疫，清咽，療肺痿肺癰……尤祛肌表之熱”?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芩具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗過敏、抗氧化等作用［8］?？嘈尤市钥?，微溫，歸肺、大腸經(jīng)，具有降氣止咳平喘的作用?！端幮哉摗分^“苦杏仁治發(fā)汗，主溫病……療肺氣咳嗽，上氣喘促”，《醫(yī)學啟源》謂“除肺中燥，治風燥在于胸膈”，《主治秘訣》謂“潤肺氣，消食，升滯氣”，《滇南本草》謂“止咳嗽，消痰潤肺，潤腸胃”?，F(xiàn)代藥理研究表明，苦杏仁的有效成分有鎮(zhèn)咳平喘、抗炎、抗氧化、抗纖維化等作用［9］。浙貝母性苦寒，歸肺、心經(jīng)，有清熱散結、化痰止咳的作用?！侗静菡吩啤按笾畏伟b肺萎，咳喘，吐血，衄血，最降痰氣”，《本草綱目拾遺》云“解毒利痰，開宣肺氣，凡肺家夾風火有痰者宜此”。現(xiàn)代藥理研究表明浙貝母有鎮(zhèn)咳祛痰［10-12］、解痙平喘［13-15］、抗炎［16］等功效。

結合藥物核心網(wǎng)絡組合提取治療病毒性肺炎基礎方：苦杏仁，白術，半夏，麥冬，黃芩，浙貝母，茯苓，蘆根，甘草?？嘈尤手魅敕谓?jīng)，味苦能降，且兼疏利開通之性，既有降肺氣之用，又有宣肺之功，使肺恢復正常的宣發(fā)肅降功能，為治喘咳之要藥，與浙貝母、麥冬合用以清肺潤燥、止咳平喘。半夏辛溫燥烈，可燥濕健脾、化痰降逆，麥冬性味甘苦微寒，可養(yǎng)陰潤肺清心，二藥合用共同發(fā)揮止咳降逆之功效，且麥冬可減輕半夏溫燥之性但不影響其降逆之功，而半夏可使麥冬滋陰生津而不膩滯，又能使脾氣散精上歸于肺，恢復肺正常宣發(fā)肅降的功能，復肺之津液以平虛火，降肺之氣逆以止咳。黃芩、浙貝母皆為苦寒之品，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，善清肺火，浙貝母開郁散結、潤肺泄熱，善潤肺燥，二者配伍，共奏清熱潤肺、化痰止咳之功。白術甘溫補中、補脾燥濕，茯苓甘淡滲利、健脾補中、利水滲濕、寧心安神，二藥配伍使用，水濕則有出路，故脾可健、濕可除、飲可化。蘆根味甘、性寒，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱生津、除煩止嘔、消癰解毒等作用，清透肺熱，與浙貝母、黃芩合用共奏清肺泄熱之功。

綜上，本研究以中醫(yī)傳承計算平臺為基礎，對天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科病毒性肺炎患者的有效處方進行了數(shù)據(jù)挖掘，總結治療病毒性肺炎的組方用藥規(guī)律，為中醫(yī)治療病毒性提供了臨床思路，也為進一步深入研究中醫(yī)治療病毒性肺炎奠定了重要的理論基礎。然而，本研究仍存在一定局限性，因數(shù)據(jù)挖掘方式有限，未對癥狀、用藥劑量、證型、舌象及脈象特點之間的關系進行分析，期待今后采用更綜合、更全面的方法進一步挖掘分析，深入探索病毒性肺炎的中醫(yī)發(fā)病機制、癥狀特點、證型分布及用藥特征，為中醫(yī)治療病毒性肺炎提供新思路。