張 亮 徐亞偉 徐坤鵬

（山東省青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266000）

急性軟組織損傷（ASTI）是指軟組織在直接或間接暴力作用下其完整性有或無(wú)破壞，其連續(xù)性有或無(wú)中斷，出現(xiàn)微循環(huán)障礙及炎癥反應(yīng)［1］。損傷組織包括肌肉、韌帶、筋膜、肌腱、滑膜、關(guān)節(jié)囊、周圍神經(jīng)和血管等，以鈍性傷最常見(jiàn)，多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練及日常生活中，臨床表現(xiàn)為損傷部位的疼痛、腫脹、青紫瘀斑、肢體功能障礙等創(chuàng)傷綜合征，影響生活質(zhì)量［1-2］。目前針對(duì)本病治療策略多樣，以減輕/消除腫痛、恢復(fù)功能為目的，同時(shí)減少出血和腫脹的風(fēng)險(xiǎn)，臨床無(wú)特效藥，多對(duì)癥給予非甾體抗炎藥（NSAIDs）［3-4］。ASTI 屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇，病機(jī)多為氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)郁結(jié)，臨床多治以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛之法［5］。中醫(yī)治療該病歷史悠久，方法眾多，且副作用少，得到了臨床廣泛運(yùn)用［6］。舒筋活血湯載于《傷科補(bǔ)要》，具有舒筋活絡(luò)之功效，主治筋絡(luò)、筋膜、筋腱損傷，能疏經(jīng)通絡(luò)、濡養(yǎng)筋絡(luò)，促進(jìn)損傷修復(fù)、消腫止痛、改善功能受限，臨床廣泛用于軟組織損傷、骨折損傷［7-8］。本研究觀察舒筋活血湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉外用對(duì)于下肢ASTI 恢復(fù)的臨床療效及對(duì)炎癥因子和組織修復(fù)因子的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南：創(chuàng)傷學(xué)分冊(cè)》［9］中關(guān)于軟組織挫傷和關(guān)節(jié)扭傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］辨證為氣滯血瘀證。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ASTI診斷標(biāo)準(zhǔn)，損傷部位于下肢，且為閉合性損傷；符合氣滯血瘀證辨證；發(fā)病≤3 d；損傷部位≤2 處；性別不限，18～65 歲；疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分≥5 分；患者簽署書面知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查合并骨折、脫位及骨病者；軟組織完全斷裂者，或伴有皮膚撕脫和移位或伴有皮下血腫及滲血者；合并重要血管、神經(jīng)損傷者；肌腱、韌帶損傷需手術(shù)干預(yù)者；合并嚴(yán)重的心血管、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肝臟、腎臟疾病者；妊娠或哺乳期婦女；損傷部位合并有皮膚病者；合并精神病、認(rèn)知功能障礙者；合并全身急、慢性感染性疾病者。

1.2 臨床資料 選取醫(yī)院2022 年7 月至2023 年4 月收治的120 例患者作為研究對(duì)象，將120 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各60 例。兩組年齡、性別、病程、體重、損傷部位、VAS 評(píng)分等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)青島市第八人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：20220615）。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：給予雙氯芬酸鈉凝膠（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900074）適量涂抹于患部，輕輕揉搓，每日3 次。2）觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服舒筋活血湯（乳香、沒(méi)藥、防風(fēng)、荊芥、獨(dú)活、當(dāng)歸各10 g，續(xù)斷15 g，川牛膝、五加皮、杜仲各10 g，木瓜15 g，紅花、枳殼各10 g），每日1 劑，常規(guī)水煎分2 次服用。兩組連續(xù)治療14 d。應(yīng)急用藥為塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193414），VAS 評(píng)分≥7 分時(shí)服用1粒（200 mg）。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛程度：采用VAS評(píng)分?？偡?～10，0 表示無(wú)痛，10 代表難以忍受的最劇烈疼痛。比較治療前、治療后3、7、10、14 d 的VAS 評(píng)分。2）氣滯血瘀證評(píng)分［9］：主要癥狀（疼痛、水腫程度、壓痛、功能障礙、瘀斑）根據(jù)重、中、輕、無(wú)分別給予6、4、2、0 分，其他癥狀評(píng)分根據(jù)有、無(wú)分別記1或0分。治療前后各評(píng)價(jià)1 次。3）疼痛和腫脹消失時(shí)間：VAS 評(píng)分和腫脹程度評(píng)分為0的時(shí)點(diǎn)。4）炎癥指標(biāo)：空腹抽肘靜脈血3 mL，檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）和前列腺素E2（PGE2）。治療前后各檢測(cè)1次。5）組織修復(fù)因子：空腹抽肘靜脈血3 mL，檢測(cè)堿性細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）和人表皮生長(zhǎng)因子（EGF）。治療前后各檢測(cè)1 次。6）安全性評(píng)價(jià)：記錄全身不良事件情況和皮膚刺激癥狀，檢測(cè)血尿常規(guī)、便常規(guī)、肝、腎功能、凝血和心電圖等安全性指標(biāo)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［10］治愈：局部疼痛、腫脹消失，無(wú)壓痛，功能恢復(fù)正常。顯效：局部疼痛、腫脹基本消失，輕微壓痛，瘀斑基本消除，功能基本恢復(fù)正常。有效：局部疼痛、腫脹明顯減輕，活動(dòng)輕度受限。無(wú)效：治療后癥狀和體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組患者VAS評(píng)分下降，觀察組患者治療后3、7、10、14 d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組對(duì)照組n 60 60治療前7.17±1.94 7.24±1.87治療3 d 4.92±1.61*△5.86±1.67*治療7 d 3.11±1.07*△4.05±1.35*治療10 d 1.82±0.72*△2.79±0.83*治療14 d 0.65±0.13*△1.56±0.19*

2.2 兩組治療前后氣滯血瘀證證候評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療后，兩組患者各主要癥狀評(píng)分（疼痛、壓痛、腫脹、功能障礙、瘀斑）和氣滯血瘀證證候總分均明顯下降（P＜0.05），且觀察組各主要癥狀評(píng)分和氣滯血瘀證證候總分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后氣滯血瘀證證候評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后氣滯血瘀證證候評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后治療前治療后疼痛2.13±0.89 0.52±0.17*△5.17±0.94 1.31±0.45*壓痛5.27±0.90 0.92±0.43*△5.36±0.92 1.64±0.51*腫脹4.81±0.92 0.43±0.18*△4.77±0.85 1.25±0.37*功能障礙4.89±0.86 0.39±0.15*△4.84±0.87 1.12±0.31*瘀斑3.71±0.68 0.35±0.16*△3.69±0.64 0.92±0.30*總分25.83±3.88 2.62±0.72*△25.92±3.76 8.96±1.07*

2.3 兩組治療前后TNF-α、IL-1β 和PGE2 水平比較 見(jiàn)表4。治療后，兩組患者TNF-α、IL-1β 和PGE 2 水平下降（P＜0.05），且觀察組TNF-α、IL-1β 和PGE2 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后TNF-α、IL-1β和PGE2水平比較（±s）

組 別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng/L）35.11±4.35 18.06±2.31*△34.52±4.26 22.79±2.88*IL-1β（ng/L）35.76±4.54 18.94±2.29*△36.39±4.79 23.66±2.73*PGE2（pg/mL）638.39±94.38 367.75±46.25*△642.47±97.35 507.34±65.27*

2.4 兩組治療前后bFGF 和EGF 水平比較 見(jiàn)表5。治療后，兩組患者bFGF 和EGF 水平升高（P＜0.05），且觀察組bFGF和EGF高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后bFGF和EGF水平比較（ng/L，±s）

表5 兩組治療前后bFGF和EGF水平比較（ng/L，±s）

組 別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后治療前治療后bFGF 0.23±0.05 0.44±0.13*△0.25±0.06 0.36±0.11*EGF 0.76±0.16 1.43±0.27*△0.72±0.15 1.17±0.22*

2.5 兩組疼痛、腫脹消失時(shí)間和止痛藥物用量比較 見(jiàn)表6。治療后，觀察組疼痛、腫脹消失時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），止痛藥物用量少于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 兩組疼痛、腫脹消失時(shí)間和服用止痛藥物用量比較（±s）

表6 兩組疼痛、腫脹消失時(shí)間和服用止痛藥物用量比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組對(duì)照組止痛藥物用量（mg）535.28±120.79△756.53±145.61 n 60 60疼痛消失時(shí)間（d）9.25±1.87△11.78±2.14腫脹消失時(shí)間（d）8.12±1.75△9.95±1.86

2.6 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表7。治療后觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表7 兩組臨床療效比較（n）

2.7 安全性評(píng)價(jià) 對(duì)照組有6 例、觀察組有7 例患者出現(xiàn)局部過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)癢、紅斑、丘疹，程度為輕度，經(jīng)對(duì)癥處理消失。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)服用中藥相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討 論

目前發(fā)現(xiàn)ASTI發(fā)病率不斷上升，成為創(chuàng)傷骨科就診的主要對(duì)象，若治療不及時(shí)，會(huì)留下后遺癥或反復(fù)發(fā)作［11］。ASTI 的病理變化在于毛細(xì)血管破裂、出血，繼發(fā)炎癥反應(yīng)，后者促使微血管收縮后擴(kuò)張充血，通透性增加，血管內(nèi)物質(zhì)滲透到組織間隙中，組織缺血缺氧、代謝產(chǎn)物蓄積，引起腫痛和功能障礙等［5，12］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要給予制動(dòng)、止痛、止血、消腫以及緩解炎癥反應(yīng)，主要應(yīng)用NSAIDs，但具有諸多不良反應(yīng)，且長(zhǎng)期治療效果不理想［13］。

中醫(yī)對(duì)“筋傷”有著豐富的記載?！峨s病源流犀燭》有云“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也”，又云“忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅”?！夺t(yī)宗金鑒》載“損傷之癥，腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“氣傷痛，形傷腫，故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也”?！镀諠?jì)方·折傷門》言“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛”?？梢?jiàn)外傷致筋肉、脈絡(luò)破損，血液不能正常循行于筋脈之中，溢于脈外，離經(jīng)之血瘀積于肌肉、腠理之間，則見(jiàn)血腫；瘀血溢于皮下則可見(jiàn)青紫，阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，不通則痛；瘀血積聚，氣機(jī)郁滯而發(fā)熱；氣血郁滯，筋脈失其濡潤(rùn)則活動(dòng)受限。

舒筋活血湯方中乳香、沒(méi)藥活血化瘀、消腫止痛；五加皮祛風(fēng)濕，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，利水消腫；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痛；荊芥祛風(fēng)、下瘀血、除濕痹；獨(dú)活祛風(fēng)除濕、通痹止痛；續(xù)斷、杜仲補(bǔ)肝腎、續(xù)筋骨；紅花、當(dāng)歸、川牛膝活血通絡(luò)，川牛膝還載藥下行，使藥物直達(dá)病所；枳殼理氣通絡(luò)，木瓜平肝舒筋。全方共奏活血化瘀、消腫止痛、活絡(luò)舒筋之功?，F(xiàn)代研究亦表明乳香、沒(méi)藥二者相須為用，具有確切的抗炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)［14］。紅花具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抗凝和抗血栓形成，改善微循環(huán)，抗氧化，鎮(zhèn)痛等藥理作用［15］。當(dāng)歸有抗炎、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫功能、保肝、護(hù)腎等藥理作用［16］。

研究結(jié)果顯示，觀察組患者在治療后各時(shí)間段的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，主要癥狀評(píng)分（疼痛、壓痛、腫脹、功能障礙、瘀斑）和總分低于對(duì)照組，疼痛、腫脹消失時(shí)間短于對(duì)照組，止痛藥物用量少于對(duì)照組，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組。結(jié)果提示舒筋活血湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉外用治療下肢ASTI，能顯著減輕疼痛，改善壓痛、腫脹、功能障礙、瘀斑等主要癥狀，并且縮短了病程，提高了療效，且使用安全。

如前述，ASTI 主要表現(xiàn)為無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，多種炎性介質(zhì)和致炎細(xì)胞因子參與了病理過(guò)程。TNF-α是一種具有多種生物效能的炎性介質(zhì)，能誘導(dǎo)引發(fā)炎癥反應(yīng)，介導(dǎo)IL-1、IL-6 等促炎因子大量釋放，誘發(fā)和擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，其水平與損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［17］。IL-1β作為促炎介質(zhì)，能誘導(dǎo)其他促炎因子釋放，加重/維持炎癥反應(yīng)，使炎癥傷害信息傳入敏化，并誘發(fā)機(jī)械、熱痛覺(jué)過(guò)敏，引發(fā)炎性疼痛［18］。PGE2 可增強(qiáng)血管通透性，促進(jìn)中粒細(xì)胞的聚集，引起發(fā)熱，加重組織水腫，并可刺激損傷局部的神經(jīng)末梢引發(fā)疼痛［19］。本組資料顯示治療后觀察組TNF-α、IL-1β 和PGE 2 水平低于對(duì)照組，說(shuō)明舒筋活血湯可降低機(jī)體炎性因子水平，利于損傷后組織恢復(fù)。bFGF 能抑制炎性因子，減輕炎癥損傷，有助于組織修復(fù)，可釋放出神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，保護(hù)神經(jīng)血管，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使新生血管快速形成，有助于肉芽組織生成［20］。EGF 能促進(jìn)細(xì)胞生成，并趨化其向創(chuàng)面遷移，促進(jìn)再上皮化，修復(fù)創(chuàng)傷組織［21］。本組資料顯示治療后觀察組bFGF 和EGF高于對(duì)照組，說(shuō)明舒筋活血湯可升高bFGF 和EGF 水平，從而有助于創(chuàng)傷組織的修復(fù)。

綜上，舒筋活血湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉治療下肢ASTI能降低炎性因子、升高組織修復(fù)因子，促進(jìn)了軟組織的修復(fù)與再生，減輕了臨床癥狀，縮短病程，提高臨床療效，且臨床使用安全。