何 靜,謝 剛,王 亮,馬 瑛

(1.成都醫(yī)學院,成都 610000;2.綿陽市中心醫(yī)院 a.病理科;b.婦產(chǎn)科;c.生殖醫(yī)學中心,綿陽 621000)

1 病例簡介

患者,女,48歲,2019年10月因“鼻阻、聽力下降3d”于我院耳鼻喉科就診,活檢確診鼻咽低分化鱗癌;原位雜交(ISH)檢測EB病毒EBER陽性。分期:T3N2M0 Ⅲ期,計劃誘導化療3周期后予以放療,因第1周期化療后藥物過敏停藥,后予以調(diào)強放療33次,放療期間每周給予奈達鉑40mg同步增敏化療。治療后聽力較前恢復,定期隨訪,期間癥狀無反復。2023年5月9日常規(guī)復查發(fā)現(xiàn)鼻咽癌復發(fā);病檢回示鼻咽低分化鱗癌(圖1A)。

圖1 病理圖片(HE×400)

2023年6月因“自覺右下腹隱痛不適1月”于我院婦科就診。G4P1,12歲月經(jīng)初潮,5～6/30d,37歲自然絕經(jīng),絕經(jīng)后未進行激素替代治療,無異常陰道出血及流液。否認高血壓、糖尿病,無飲酒、吸煙等嗜好,否認糖尿病、腫瘤等家族病史。?？撇轶w:宮頸光滑,子宮大小基本正常,右附件區(qū)捫及增厚、無壓痛,左附件區(qū)未捫及明顯異常。輔助檢查:腫瘤標志物HE4 137.15pmol/L,SCC 2.01ng/mL,其余指標均正常。HPV(-),TCT:NILM。腹部CT:右側(cè)附件區(qū)占位性病變,腹主動脈旁數(shù)枚小淋巴結(jié)顯示。在超聲引導下行右附件區(qū)包塊穿刺活檢,病檢回示查見中-低分化鱗狀細胞癌浸潤。免疫組化:p-CK(+),p63(灶+),CK5/6(灶+),EGFR(灶+),TS(灶+),Ki-67(+,約60%)。陰道彩超提示:子宮內(nèi)膜厚0.7cm(雙層),行宮腔鏡檢查+診刮,內(nèi)膜病檢回示:子宮內(nèi)膜樣腺癌(FIGO 1級)。免疫組化:ER(強+,約90%),PR(強+,約90%),p16(-),CD10(間質(zhì)+),Vimentin(+),CEA(-),PMS2(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),p53(錯義突變,85%陽性),IMP3(灶+),GLUT-1(灶+),Ki-67(+,約30%)。

2023年7月13日經(jīng)婦產(chǎn)科、腫瘤科、病理科聯(lián)科討論后考慮診斷:(1)鼻咽低分化鱗癌放化療后復發(fā);(2)子宮內(nèi)膜樣腺癌(FIGO 1級);(3)右卵巢鱗癌。于2023年7月25日行腹腔鏡下筋膜外子宮全切+雙側(cè)輸卵管卵巢切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中探查,盆腹腔未見腹水,盆腹腔淋巴結(jié)及腹主動脈后淋巴結(jié)未見明顯異常,左側(cè)卵巢、輸卵管及右側(cè)輸卵管外觀未見異常,子宮大小8.5cm×5cm×2.5cm,宮頸外口3.7cm×3.2cm,宮頸管表面光滑,長約2.5cm,內(nèi)膜厚0.2cm,稍粗糙,肌壁厚1～2cm;右側(cè)卵巢大小約6cm×5cm,形態(tài)不規(guī)則,剖視卵巢可見一大小約3cm×3cm腫瘤,呈魚肉樣。術(shù)后病檢回示:子宮內(nèi)膜樣腺癌(FIGO 1級),伴桑葚樣鱗化(圖1B),浸潤深度約0.8cm(大于1/2肌層),脈管內(nèi)未見癌栓,神經(jīng)未見癌侵犯。免疫組化:ER(中等至強+,約20%),PR(中等至強+,約20%),p16(-),CD10(灶+),Vimentin(+),CK5/6(鱗化+),P40(散在+),PAX-2(-),PAX-8(+),Ki-67(+,約20%)。右側(cè)卵巢:腺癌,伴桑葚樣鱗化,灶區(qū)可見鱗狀細胞癌形成,考慮轉(zhuǎn)移性(圖1C)。免疫組化:ER(中等至強+,約30%),PR(中等至強+,約30%),p16(-),CD10(灶+),Vimentin(+),CK5/6(灶+),p40(散在+),PAX-2(-),PAX-8(+),Ki-67(+,約30%)。原位雜交(ISH)檢測EB病毒EBER陰性。左宮角、右宮角:均有癌累及。頸體交界:灶區(qū)有癌累及。雙側(cè)宮旁組織、宮頸、雙側(cè)輸卵管、左側(cè)卵巢、送診淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后診斷:(1)鼻咽低分化鱗癌放化療后復發(fā);(2)子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅲa1期。術(shù)后計劃予以4～6周期的化療聯(lián)合免疫治療。

2 討 論

多原發(fā)癌(multiple primary cancers,MPC)是指同一患者同時或先后在不同的器官或組織中發(fā)生≥2種的原發(fā)性惡性腫瘤,每個腫瘤須經(jīng)組織細胞學證實為惡性且有各自獨立的病理學形態(tài),每個腫瘤必須發(fā)生在不同的器官或組織且排除腫瘤之間相互轉(zhuǎn)移的可能。根據(jù)腫瘤確診間隔時間分為同時性MPC(≤6個月)和異時性MPC(>6個月),其中異時性多原發(fā)癌較為多見,約占90%[1]。關(guān)于MPC的病因至今未明,多數(shù)學者認為是多種致病因素共同作用的結(jié)果,可能與遺傳易感性、環(huán)境和生活方式(如吸煙、飲酒等)、免疫功能改變、內(nèi)分泌失調(diào)、先前癌癥治療(放化療)的致癌作用等致病因素有關(guān)。

本例患者術(shù)前考慮三原發(fā)癌,術(shù)后病檢提示右側(cè)卵巢組織病理類型與子宮內(nèi)膜相同,考慮子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移,并非原發(fā)癌;且右側(cè)卵巢鱗癌區(qū)域EBER檢測陰性,不考慮鼻咽癌轉(zhuǎn)移。子宮內(nèi)膜病檢與鼻咽癌病理形態(tài)不同,不考慮轉(zhuǎn)移所致,與鼻咽癌為異時性雙原發(fā)癌。該患者子宮內(nèi)膜癌系第二原發(fā)癌,一般首選根治性手術(shù)治療,但其合并卵巢轉(zhuǎn)移,且鼻咽癌復發(fā),術(shù)后擬繼續(xù)予以化療聯(lián)合免疫治療,其預后需定期隨訪。

本例患者系絕經(jīng)后女性,無發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的高危因素,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生可能與鼻咽癌放化療后的致癌作用、免疫功能改變有關(guān)。該患者鼻咽癌定期復查,但未行婦科相關(guān)檢查,子宮內(nèi)膜病變發(fā)生時間不詳,以至于發(fā)現(xiàn)時已發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移,臨床上對于這類患者,隨訪過程中應警惕婦科惡性腫瘤的發(fā)生,以便早期發(fā)現(xiàn)及治療,改善預后。所以,對于長期生存的癌癥患者,定期全面檢查對于發(fā)現(xiàn)MPC至關(guān)重要[2]。在第一原發(fā)癌的隨訪診治過程中,患者出現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)及體征時,不僅要考慮癌癥轉(zhuǎn)移,還要考慮多原發(fā)癌的可能,積極完善相關(guān)檢查,開展多學科診療(multidisciplinary team,MDT),盡可能早期發(fā)現(xiàn)每一個原發(fā)腫瘤,從而行根治性治療,提高腫瘤的控制率及患者的生存期。