倪 萍,黃 樂,段哲琳,楊微濤,李寒梅,李 華

(湖南師范大學附屬長沙市婦幼保健院產(chǎn)科,長沙 410007)

雙胎妊娠是高危妊娠的一種,隨著輔助生殖技術(shù)的開展,雙胎妊娠發(fā)生率明顯增加。雙胎增加高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血、早產(chǎn)、胎兒異常等母胎并發(fā)癥發(fā)生,影響圍產(chǎn)期結(jié)局。本研究通過探討雙胎妊娠合適的分娩時機及分娩方式,以有效改善母嬰結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1日到2022年8月31日在湖南師范大學附屬長沙市婦幼保健院產(chǎn)科分娩的孕24周以上雙胎孕婦792例。孕早期通過陰道超聲確定雙胎的絨毛膜性。孕婦的平均年齡為(30.54±3.89)歲。自然受孕371例(46.84%),輔助生殖受孕421例(53.16%)。初產(chǎn)婦539例(68.06%),經(jīng)產(chǎn)婦253例(31.94%)。合并妊娠期高血壓疾病200例(25.25%),合并妊娠期糖尿病198例(25%),胎兒生長受限129例(16.29%),妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥71例(8.96%),前置胎盤18例(2.27%)。雙絨雙羊595例(75.12%),單絨雙羊190例(23.99%),單絨單羊7例(0.88%)。將孕28周以上雙胎孕婦,根據(jù)不同分娩孕周分組:28～31+6周組(18例);32～33+6周組(52例);34～36+6組(242例);37～40周組(469例)。

1.2 方法 比較4組不同孕周產(chǎn)婦的分娩時機、是否急診發(fā)作、是否計劃分娩、是否早產(chǎn)、分娩方式、產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒窒息、嬰兒體重等。

1.3 評估指標 產(chǎn)后出血:陰道分娩后24h內(nèi)出血量超過500mL,剖宮產(chǎn)術(shù)后24h出血超過1000mL。使用容量法及稱重法記血量:(1)陰道分娩者于新生兒娩出后在產(chǎn)婦臀下墊一次性血液收集計量袋,有容量刻度,盡量避免血袋中混有其他液體;(2)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用吸引瓶測量術(shù)中出血量。產(chǎn)后24h內(nèi)使用計血量型護理墊。產(chǎn)后復(fù)查血常規(guī),根據(jù)血紅蛋白下降情況估計產(chǎn)后出血量,血紅蛋白每下降10g,出血量約為400～500mL。但產(chǎn)后出血早期由于血液濃縮,血紅蛋白值往往不能準確反映實際出血量,于產(chǎn)后第二天復(fù)查血紅蛋白量進一步評估產(chǎn)后出血量。新生兒窒息:新生兒出生1min Apgar評分≤7分。

1.4 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征 雙胎為相對剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,瘢痕子宮、前置胎盤、胎兒窘迫、引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程停滯、合并嚴重的內(nèi)外科合并癥等均為雙胎剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[1]。

1.5 止血方法 剖宮產(chǎn)術(shù)中止血方法視出血情況采取藥物治療(縮宮素靜滴、麥角新堿或卡前列氨丁三醇子宮壁注射等)、縫扎止血(局部縫扎或B-Lynch縫合術(shù)等子宮動脈上行支結(jié)扎止血、宮腔填塞(紗條或止血球囊等)、介入治療等。陰道分娩止血方法:藥物(同剖宮產(chǎn))、按摩子宮、宮腔填塞(紗條或球囊)、開腹手術(shù)止血等。

2 結(jié) 果

792例雙胎孕婦中,流產(chǎn)11例(1.39%),早產(chǎn)312例(39.40%),足月產(chǎn)469例(59.21%);急診分娩320例(40.40%),擇期分娩472例(59.60%);經(jīng)陰道分娩127例(16.04%,包括11例流產(chǎn)),經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩665例(83.96%);127例陰道分娩雙胎,兩胎兒娩出時間間隔最短1min,最長66min,時間平均(12.31±9.6)min。

2.1 雙胎孕婦一般資料 4組孕婦的年齡、孕前BMI、孕產(chǎn)次比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。足月前各個孕周的輔助生殖率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);足月組輔助生殖率高于未足月組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 雙胎孕婦一般資料比較

2.2 雙胎不同孕周分娩方式及分娩結(jié)局

2.2.1 產(chǎn)后出血情況 陰道分娩組的總產(chǎn)后出血率(9.48%)高于剖宮產(chǎn)組(4.96%),但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.051),其中孕28～36+6周階段內(nèi),不同分娩方式的產(chǎn)后出血率差異無統(tǒng)計學意義,而足月后,陰道分娩組的產(chǎn)后出血率顯著高于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)。其中37～37+6周陰道分娩36例,發(fā)生產(chǎn)后出血5例,產(chǎn)后出血率13.89%(5/36);剖宮產(chǎn)分娩296例,發(fā)生產(chǎn)后出血11例,產(chǎn)后出血率3.71%(11/296);38～38+6周陰道分娩18例,發(fā)生產(chǎn)后出血4例,產(chǎn)后出血率22.22%(4/18),剖宮產(chǎn)112例,發(fā)生產(chǎn)后出血8例,產(chǎn)后出血率7.14%(11/112);39～39+6周陰道分娩3例,剖宮產(chǎn)3例,40+周陰道分娩1例,均未發(fā)生產(chǎn)后出血。陰道分娩組的產(chǎn)后出血量[(315.95±225.60)mL]低于剖宮產(chǎn)組[(392.94±207.74)mL],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 雙胎不同孕周及不同分娩方式的產(chǎn)后出血情況

2.2.2 新生兒窒息情況 妊娠24～27+6周分娩孕婦11例,22例新生兒,3例發(fā)生窒息,19例均存活。781例孕28周以上孕產(chǎn)婦中,大嬰兒窒息率0.256%,小嬰兒窒息率0.768%。大嬰兒中,經(jīng)陰分娩的窒息率(0.862%)高于經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩(0.015%);小嬰兒中,經(jīng)陰分娩的窒息率(5.17%)高于經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩(P<0.05)。孕28～31+6周陰道分娩的新生兒窒息率最高,達50%。見表3。

表3 不同孕周大小新生兒出生體重及窒息率

經(jīng)陰分娩的新生兒窒息率(3.02%)高于剖宮產(chǎn)分娩(0.075%),差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。相同孕周新生兒,經(jīng)陰道分娩的新生兒窒息率均高于剖宮產(chǎn),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);嬰兒總窒息率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 新生兒窒息率比較

3 討 論

隨著我國生育政策的開放以及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,雙胎妊娠的發(fā)生率呈逐年增高趨勢,目前雙胎占所有活產(chǎn)的3.2%[2]。雙胎是高危妊娠,并發(fā)癥遠高于單胎妊娠,其中最顯著的是早產(chǎn),雙胎妊娠的早產(chǎn)率高達59%[3],遠高于單胎妊娠[4]。我院的雙胎早產(chǎn)率約為50%。雙胎發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的原因很多,與感染、絨毛膜性、孕期保健等因素相關(guān)[5]。關(guān)于雙胎妊娠的分娩時機,盡管在AWMF等雙胎相關(guān)指南中對不同絨毛膜性的雙胎終止妊娠的時期給予指導(dǎo)[6],但仍有相當數(shù)量的雙胎孕婦急診分娩,該數(shù)據(jù)我院統(tǒng)計約為40%,包括急診陰道分娩及急診行剖宮產(chǎn)的病例。

3.1 雙胎晚期流產(chǎn) 本研究中妊娠24～27+6周分娩孕婦11例,22例新生兒中,3例發(fā)生窒息,19例存活。流產(chǎn)高危因素主要為既往中晚期陰道分娩史、宮內(nèi)感染和陰道炎。國內(nèi)關(guān)于雙胎流產(chǎn)率的報道較少。一項關(guān)于妊娠28周前的極早產(chǎn)頭位/非頭位雙胞胎最安全分娩方式的系統(tǒng)評價和薈萃分析指出,分娩方式導(dǎo)致的小于孕28周出生的早產(chǎn)兒死亡或顱腦損傷無顯著差異[7]。24～27+6周雙胎分娩啟動應(yīng)盡量選擇陰道分娩。由于高齡及輔助生殖受孕的孕婦比例增高,對胎兒期待值增高,需積極采取措施預(yù)防流產(chǎn)。

3.2 雙胎28～32周分娩方式 對于小于32孕周,體重小于1500g的胎兒,剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組的Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義,但極低出生體重雙胎兒經(jīng)陰道分娩與腦室內(nèi)出血風險增加相關(guān)[8]。研究顯示,孕28～32周雙胎經(jīng)陰道分娩窒息率高于剖宮產(chǎn),考慮該孕周胎兒各器官發(fā)育均不成熟,對宮縮耐受差,在陰道分娩過程中易發(fā)生胎兒窘迫[9]。本研究28～31+6周雙胎分娩18例共36個新生兒,占雙胎總分娩量的2.27%,分娩早產(chǎn)兒大嬰的平均出生體重(1459.44±224.45)g,小嬰平均出生體重(1417.78±174.00)g,均小于1500g。其中15例為剖宮產(chǎn),無新生兒窒息發(fā)生;陰道分娩3例6個新生兒,其中1個大嬰和2個小嬰發(fā)生了窒息,窒息率為50%(3/6)。本研究中該孕周陰道分娩較高的窒息率與較少病例數(shù)有關(guān),需擴大病例數(shù)減少偏倚。結(jié)合我國實際情況,對于小于孕32周的雙胎妊娠,孕婦選擇何種方式分娩與孕婦及家屬對早產(chǎn)兒的期待值、該院雙胎妊娠助產(chǎn)技術(shù)及早產(chǎn)兒救治能力密切相關(guān)。其合理的分娩方式選擇還需行更多的循證醫(yī)學研究。

3.3 雙胎大于32周分娩方式 對于孕32周以上的雙胎妊娠,第一胎兒胎位是頭位時,第二個胎兒可考慮陰道試產(chǎn)[10]。目前研究表明,雙胎妊娠經(jīng)陰分娩安全,不增加產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率。全球的雙胎經(jīng)陰道分娩率較低,我院孕28周以上的雙胎陰道分娩率為(14.85%)。Anne等[11]研究結(jié)果提示,經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的新生兒不良結(jié)局發(fā)生率高于經(jīng)陰道分娩者。一項國際多中心隨機對照試驗[12]得出結(jié)論,對早產(chǎn)兒實施計劃性剖宮產(chǎn)是有害的;而對足月妊娠的雙胎孕婦實施計劃性剖宮產(chǎn),可能與降低少見但嚴重不良結(jié)局的風險相關(guān)(如胎盤早剝及臍帶脫垂),但對于有再次妊娠計劃的孕婦來說,避免這些小概率風險所帶來的任何好處,都可能被再次妊娠所增加的風險所抵消。法國一項大規(guī)模前瞻性研究[13]結(jié)果顯示,孕32～34周的雙胎妊娠孕婦中,計劃行剖宮產(chǎn)者的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高于陰道分娩,差異有統(tǒng)計學意義;孕35～36周行剖宮產(chǎn)以上風險亦增高,但差異無統(tǒng)計學意義。分析目前高剖宮產(chǎn)率的原因:雙胎妊娠特有并發(fā)癥,對第二胎兒的關(guān)注[14],產(chǎn)科專業(yè)知識不足,認為剖宮產(chǎn)可預(yù)防可避免的并發(fā)癥,醫(yī)療-法律問題及缺乏醫(yī)療資源和技能等。我院雙胎經(jīng)陰道分娩的新生兒窒息率顯著高于剖宮產(chǎn),8例新生兒窒息有7例發(fā)生在陰道分娩,其中6例為小嬰。因此,對產(chǎn)科醫(yī)生進行雙胎陰道分娩模擬培訓包括內(nèi)外倒轉(zhuǎn)術(shù)、臀牽引、臀助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等,可有效降低降低新生兒窒息及產(chǎn)程中急診剖宮產(chǎn)發(fā)生率[15]。

3.4 雙胎分娩產(chǎn)后出血 Matthew等研究[16]顯示,雙胎行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)后出血率為5.2%(47/899),高于陰道分娩[0.5%(1/182)],認為降低剖宮產(chǎn)率可降低產(chǎn)后出血?；仡櫻芯?07例妊娠大于32孕周的雙胎孕婦分娩結(jié)局[17],結(jié)果顯示,剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率為18%,陰道分娩的產(chǎn)后出血率為19%。陰道分娩產(chǎn)后出血患者中,56%實施陰道助產(chǎn),而會陰側(cè)切出血及軟產(chǎn)道裂傷出血是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因。本研究中陰道分娩的產(chǎn)后出血率高于剖宮產(chǎn)組(9.48% vs 4.96%),但差異無統(tǒng)計學意義,陰道分娩的產(chǎn)后出血量低于剖宮產(chǎn)分娩[(315.95±225.60)mL vs (392.94±207.74)mL],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與兩種分娩方式定義產(chǎn)后出血量不同有關(guān)。陰道分娩出血量的估計準確性很低,總體準確率僅為30.52%,尤其是當出血量超過500mL時[18]。雙胎是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素,及時、準確評估產(chǎn)后出血量對搶救產(chǎn)婦生命至關(guān)重要。無論是經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)均需在孕期充分補鐵,提高血紅蛋白含量,在圍分娩期積極預(yù)防產(chǎn)后出血,盡最大可能降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.5 降低雙胎妊娠剖宮產(chǎn)率 國內(nèi)外雙胎妊娠剖宮產(chǎn)率約為65%～95%[19]。本研究中雙胎剖宮產(chǎn)率為85.15%。剖宮產(chǎn)率的增加與雙胎發(fā)生率密切相關(guān)。雙胎妊娠并不是剖宮產(chǎn)的絕對手術(shù)指征,但由于產(chǎn)婦高齡、輔助生殖技術(shù)獲得的雙胎,因此“珍貴兒”被不得已列為相對剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。關(guān)于第一胎兒非頭位雙胎的分娩方式,在我國2020年更新的《雙胎妊娠臨床處理指南》中并未給出明確的建議[20]。國外一項系統(tǒng)評價提示,剖宮產(chǎn)或陰道分娩對雙胎新生兒的圍產(chǎn)結(jié)局影響無顯著差異,并未表明剖宮產(chǎn)的益處超過陰道分娩[21]。但該研究樣本量相對局限,需高質(zhì)量的隨機對照研究進一步證實。本研究中有2例孕婦孕35周雙胎均臀位,就診時宮口均已開全,均急診經(jīng)陰道分娩,母嬰預(yù)后良好。Felder等[22]對23例雙胎第一胎非頭位的孕婦實施了外倒轉(zhuǎn)術(shù),均未發(fā)生嚴重不良事件,其中13例外倒轉(zhuǎn)成功,11例最終順利通過陰道分娩,提示雙胎行外倒轉(zhuǎn)術(shù)是可行的,為進一步降低雙胎剖宮產(chǎn)率提供了可能性,但研究數(shù)據(jù)有限,需進一步研究對雙胎第一胎兒非頭位者實施外倒轉(zhuǎn)術(shù)的安全性及有效性。

綜上所述,雙胎妊娠流產(chǎn)主要發(fā)生于孕26～27周,要及時識別高危因素,積極預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生,如流產(chǎn)不可避免,盡量選擇陰道分娩;小于孕32周的雙胎,新生兒窒息發(fā)生率較高,分娩方式應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦對新生兒的期待值、雙胎助產(chǎn)技術(shù)及對極早產(chǎn)兒的救治能力等綜合因素決定;對于大于孕32周的雙胎,第一胎頭位者建議陰道試產(chǎn),但需在有雙胎處理資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)分娩,以保證母嬰安全。雙胎非絕對剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,需提高雙胎妊娠助產(chǎn)技術(shù),降低剖宮產(chǎn)率,做好全孕程管理,且無論何種分娩方式均需積極預(yù)防產(chǎn)后出血。