馬世昌 劉勝杰

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作者署名：作者姓名在文題下按序排列，作者單位名稱及郵政編碼列在作者姓名后面。如多位作者之間用“，”隔開(kāi)，不同工作單位的作者，應(yīng)在姓名右上角加注不同的阿拉伯?dāng)?shù)字序號(hào)，并在其工作單位名稱之前加與作者姓名序號(hào)相同的數(shù)字，各工作單位之間連排時(shí)以分號(hào)“；”分開(kāi)。通信作者一般只列1位，由投稿者確定。

表和圖：分別按其在文中出現(xiàn)的先后順序連續(xù)編碼，并按先見(jiàn)文后見(jiàn)表（圖）的原則排列。每幅表（圖）均應(yīng)冠有表（圖）題，說(shuō)明性的文字應(yīng)置于表（圖）下方的注釋中，本刊采用三線表（頂線、表頭線、底線）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)：本刊執(zhí)行GB3358 1982《統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定。統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)一律采用斜體表示。

參考文獻(xiàn)：按GB/T 7714－2015《信息與文獻(xiàn)? 參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則》中的順序編碼制著錄，依照其在文中出現(xiàn)的先后順序用阿拉伯?dāng)?shù)字加方括號(hào)角標(biāo)標(biāo)出，并將序號(hào)置于方括號(hào)中，排列于文末。綜述類文章參考文獻(xiàn)應(yīng)盡量在25條/篇以上。

基金項(xiàng)目：

作者簡(jiǎn)介：

馬世昌（1986—），男，漢族，本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)檠和肝鱿嚓P(guān)并發(fā)癥、腎小球相關(guān)疾病。E-mail：mashichang86@163.com

通信作者：

【摘? 要】

目的：探討健脾養(yǎng)腎益氣法對(duì)維持性血液透析疲勞患者（脾腎氣虛證）的治療作用。方法：選取本院收治的90例MHD疲勞（脾腎氣虛證）患者，收治時(shí)間為2020年4月～2022年4月。采用隨機(jī)數(shù)字表分組，各45例。對(duì)照組實(shí)施西醫(yī)療法，觀察組實(shí)施中醫(yī)健脾養(yǎng)腎益氣法聯(lián)合西醫(yī)療法。將兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、疲勞度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、微炎癥狀態(tài)與不良反應(yīng)作為觀察指標(biāo)。結(jié)果：治療后觀察組主癥、次癥評(píng)分和疲勞度評(píng)分均下降（P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后觀察組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）均升高（P＜0.05），且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、Toll樣壞死因子-4（TLR4）、白介素-6（IL-6）水平均下降（P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：對(duì)MHD疲勞患者（脾腎氣虛證）采用健脾養(yǎng)腎益氣法治療可減輕癥狀和疲勞度、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、減輕微炎癥反應(yīng)，且安全。

【關(guān)鍵詞】

中醫(yī)；維持性血液透析；疲勞；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；微炎癥狀態(tài)

【中圖分類號(hào)】R259??? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）20-0108-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.20.zgmzmjyyzz202320023

Effect of the Method of Invigorating the Spleen，Nourishing the Kidney and Replenishing Qi on Maintenance Hemodialysis Fatigue Patients （Spleen and Kidney Qi Deficiency Syndrome）

MA Shichang? LIU Shengjie

Department of Nephrodialysis，Shangqiu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shangqiu 476000，China

Abstract：

Objective To explore the therapeutic effect of the method of invigorating the spleen，nourishing the kidney and replenishing qi on maintenance hemodialysis fatigue patients （spleen and kidney qi deficiency syndrome）.Methods 90 cases of MHD fatigue （spleen and kidney qi deficiency syndrome） were selected and treated in our hospital from April 2020 to April 2022.A randomized number table was used to group，with 45 cases in each.The control group was treated with western medicine，while the observation group was treated with the combination of traditional Chinese medicine of invigorating the spleen，nourishing the kidney and replenishing qi and western medicine.The TCM symptom scores，fatigue scores，nutritional status，micro inflammatory status before and after treatment and adverse reactions of the two groups were taken as the observation indicators.Results After treatment，the scores of main symptoms，secondary symptoms and fatigue in the observation group decreased （P<0.05），and the scores in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）.After treatment，body mass index （BMI），triceps skinfold thickness （TSF），serum prealbumin （PA） and albumin （ALB） in the observation group increased （P<0.05），and the levels in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）.After treatment，serum tumor necrosis factor after treatment- α （TNF- α），Toll like necrosis factor-4 （TLR4） and interleukin-6 （IL-6） in both groups were decreased （P<0.05），and the levels in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidences of adverse reactions between the two groups （P>0.05）.Conclusion It can reduce symptoms and fatigue，improve nutritional status，and reduce micro inflammatory reaction to treat MHD fatigue patients （spleen and kidney qi deficiency syndrome） with the method of invigorating the spleen，nourishing the kidney and supplementing qi，and it is safe.

Keywords：

Chinese Medicine; Maintenance Hemodialysis; Fatigue; Nutritional Status; Micro Inflammatory State

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是一項(xiàng)公共衛(wèi)生問(wèn)題，是指各種原因引起的慢性腎臟損傷或腎功能下降，可分為5期，且隨著病情進(jìn)展常需要實(shí)施維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療。調(diào)查［1］指出，全球范圍內(nèi)CKD的發(fā)病率為13.4%，需要實(shí)施腎臟替代治療的患者也越來(lái)越多。據(jù)預(yù)計(jì)［2］，截至2030年全球需要實(shí)施腎臟替代治療者可達(dá)5439百萬(wàn)，且亞洲增長(zhǎng)最快。有資料［3］指出，MHD治療CKD 5期患者可延長(zhǎng)生命，但MHD治療期間常出現(xiàn)疲勞癥狀，且發(fā)生率高達(dá)77%。然而常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥支持治療難以有效減輕MHD患者的疲勞感［4］。中醫(yī)學(xué)理論［5］認(rèn)為疲勞可以歸屬于“腎勞”“乏力”“困倦”等范疇，常見(jiàn)“脾腎氣虛證”，可由先天稟賦不足、勞倦過(guò)度、外邪入侵等所致，乃本虛標(biāo)實(shí)之癥。根據(jù)MHD（脾腎氣虛證）的中醫(yī)癥狀及病因擬定健脾養(yǎng)腎益氣法治療，可予健脾益腎、補(bǔ)氣強(qiáng)腎，且臨床觀察發(fā)現(xiàn)該法可顯著減輕患者的疲勞感。但是健脾養(yǎng)腎益氣法治療MHD疲勞（脾腎氣虛證）的作用機(jī)理尚不明確?；诖?，本研究選取90例患者開(kāi)展臨床試驗(yàn)，探討該中醫(yī)療法的具體作用機(jī)理，見(jiàn)如下報(bào)道。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料? 樣本量估算：本研究為非劣效性檢驗(yàn)，樣本量估算公式：n=（Zα+Zβ）2σ2（ε-σ）2，其中α取0.05，β取0.1，以疲勞感評(píng)分為主要參數(shù)，其中σ為差值的標(biāo)準(zhǔn)差，ε為差值。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)，σ=4.11，ε=5.47，Zα和Zβ經(jīng)查表可知分別為1.645、1.28，計(jì)算n=78.14。另根據(jù)預(yù)試驗(yàn)失訪率設(shè)為15%，即n=89.86，取整數(shù)即90。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CKD 5期，符合MHD指征［6］；②疲勞，即查爾德疲勞問(wèn)卷（CFQ）［7］評(píng)分≥14分；③符合中醫(yī)腎勞、脾腎氣虛證［8］，即主癥：腰膝酸軟、浮腫難消、倦怠乏力、腹脹納呆；次癥：畏寒喜暖、大便稀溏、夜尿清長(zhǎng)、舌淡紫、脈細(xì)澀且沉遲。同時(shí)符合主癥中至少三項(xiàng)及次癥中至少兩項(xiàng)方可確診；④簽署本研究知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它類型疾病引起疲勞者，如惡性腫瘤等；②有其它類型器質(zhì)性疾病者，如肝衰竭等；③有認(rèn)知功能障礙或精神異常者；④有創(chuàng)傷或近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史者；⑤有傳染病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)院者；②出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴(yán)重不良反應(yīng)需要調(diào)整治療方案者；③主動(dòng)放棄治療者。

選取本院收治的90例MHD疲勞（脾腎氣虛證）患者，收治時(shí)間為2020年4月～2022年4月。采用隨機(jī)數(shù)字表分組，各45例。觀察組男25例、女20例；年齡38～76歲，平均（54.50±10.37）歲；CKD病程6～18個(gè)月，平均（10.15±2.07）個(gè)月；CKD原發(fā)?。郝阅I炎25例、糖尿病腎病14例、高血壓腎病6例。對(duì)照組男23例、女22例；年齡35～78歲，平均（55.02±10.76）歲；CKD病程6～18個(gè)月，平均（10.21±2.09）個(gè)月；CKD原發(fā)?。郝阅I炎23例、糖尿病腎病15例、高血壓腎病7例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2? 方法? 兩組均實(shí)施MHD，血液透析超濾系數(shù)設(shè)為17.7mL/（h·mmHg），透析液和血流速分別為500mL/min、300 mL/min。對(duì)照組另實(shí)施基礎(chǔ)治療，包括優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（優(yōu)質(zhì)蛋白每日攝入量1.0～1.2g/kg），糾正貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、降低血糖、調(diào)節(jié)血壓等。

觀察組在上述MHD療法實(shí)施的同時(shí)另予以健脾養(yǎng)腎益氣法治療，組方：黃芪20 g，黨參、懷山藥各15 g，炒白術(shù)、熟地黃、茯苓、淫羊藿各12 g，當(dāng)歸、山萸肉、牛膝、枸杞子、澤瀉各10 g。每日1劑，分2次各水煎至150 mL，將2次藥液混勻，早晚餐后溫服，150 mL/次。兩組均治療3個(gè)月。

1.3? 觀察指標(biāo)? 觀察兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、疲勞度評(píng)分，其中前者包括主癥（每項(xiàng)0～6分）和次癥（每項(xiàng)0～3分），評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重［9］；疲勞度采用CFQ評(píng)價(jià)，共11個(gè)條目（包括7個(gè)身體疲勞條目和4個(gè)精神疲勞條目），總分0～33分，評(píng)分越高表示疲勞程度越嚴(yán)重：①觀察兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB），其中BMI=體重（kg）/［身高（m）］2；分別于治療前后空腹抽取肘靜脈血3mL，采用染色結(jié)合法檢測(cè)血清PA、ALB水平；②觀察兩組治療前后微炎癥狀態(tài)，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、Toll樣壞死因子-4（TLR4）、白介素-6（IL-6），分別于治療前后空腹抽取肘靜脈血3mL，3000r/min離心10min，取上清液利用人酶聯(lián)免疫法試劑盒測(cè)定；③觀察兩組不良反應(yīng)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 21.0軟件檢驗(yàn)。年齡、評(píng)分等計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，以成組t檢驗(yàn)組間差異，以配對(duì)t檢驗(yàn)組內(nèi)差異；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）描述，以χ2檢驗(yàn)組間差異，有單元格理論頻數(shù)＜1時(shí)采用確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、疲勞度評(píng)分比較? 觀察組有2例轉(zhuǎn)院、對(duì)照組有4例轉(zhuǎn)院，均剔除本研究。治療前兩組主癥、次癥及疲勞度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組評(píng)分均下降（P＜0.05），且觀察組治療后主癥、次癥及疲勞度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2? 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較? 治療前兩組BMI、TSF、PA和ALB比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組上述指標(biāo)均升高（P＜0.05），且觀察組治療后BMI、TSF、PA和ALB均高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3? 兩組治療前后微炎癥狀態(tài)比較? 治療前兩組血清TNF-α、TLR4、IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組均下降（P＜0.05），且觀察組治療后血清TNF-α、TLR4、IL-6水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4? 兩組不良反應(yīng)比較? 對(duì)照組無(wú)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.00%（0/41）。觀察組有1例惡心、1例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%（2/43），且不良反應(yīng)均輕微，癥狀于停藥后自行消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.495）。

3? 討論

MHD由于疾病本身、透析不充分等均可引起蛋白質(zhì)能量消耗，不僅可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)，還可引起疲勞癥狀［10-11］。疲勞是一個(gè)復(fù)雜又抽象的概念，可涉及人的生理、心理和情感，MHD患者常感到勞累、疲憊、虛弱、身體沉重或行動(dòng)不便，且多伴隨疲倦、精疲力竭等主觀不愉快感受，可對(duì)個(gè)體的正常行為能力造成嚴(yán)重影響［12］。然而目前關(guān)于MHD患者疲勞癥狀的治療尚處于起步階段，常規(guī)對(duì)癥支持治療并不能有效減輕患者的疲勞感，且對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也無(wú)顯著改善作用。因此臨床醫(yī)師需要探討有效的治療MHD疲勞方案。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，腎乃先天之本，氣之根也；脾乃后天之本，氣血生化之源。脾腎氣虛，則氣血生化無(wú)源、精氣不足?！吨T病源候論》曰“水病者，由脾腎俱虛故也……故水氣盈溢”［13］，可知脾腎氣虛可導(dǎo)致水腫；唐學(xué)海稱“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也”［14］，說(shuō)明健脾也是治療腎虛水腫的重中之重。腎氣虛弱，脾氣下陷，腎氣失故，則水谷精微下泄，遷延難愈。繼發(fā)病因反復(fù)，使脾腎之氣更為虛弱，健運(yùn)失職、生化無(wú)源，則固澀無(wú)度，泄溢更甚，因果循環(huán)，加重證候。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為［15］，蛋白乃精微物質(zhì)，由脾化生，脾虛則生化無(wú)源，蛋白消耗卻不能及時(shí)補(bǔ)充，引發(fā)虛弱、疲勞、倦怠之癥，面容消瘦無(wú)華。因此針對(duì)MHD疲勞（脾腎氣虛證）應(yīng)健脾養(yǎng)腎、益氣固澀、補(bǔ)氣匡正。

本研究中治療后觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分和疲勞感評(píng)分均降低且均低于對(duì)照組，BMI、TSF、PA和ALB均升高且均高于對(duì)照組，提示健脾養(yǎng)腎益氣法治療MHD疲勞（脾腎氣虛證）患者可減輕其癥狀和疲勞感，還可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究健脾養(yǎng)腎益氣法以《沈氏尊生書(shū)》中參芪地黃湯［16］為基礎(chǔ)，辨證加減，抓主癥、標(biāo)本兼顧。方中以黃芪為君藥，健脾益氣、養(yǎng)腎補(bǔ)氣；以黨參、炒白術(shù)、熟地黃、茯苓、山萸肉為臣藥，黨參健脾生津、補(bǔ)中益氣，炒白術(shù)補(bǔ)腎健脾、益氣扶正，熟地黃益精補(bǔ)氣，茯苓健脾滲濕，山萸肉強(qiáng)腎益腎；以懷山藥、淫羊藿、當(dāng)歸、枸杞子、澤瀉為佐藥，懷山藥健脾滋腎、益氣填精；淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)、填精益氣；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；枸杞子補(bǔ)腎填精、益氣固本；澤瀉利水滲濕。諸藥合用，既可增強(qiáng)健脾養(yǎng)腎、補(bǔ)中益氣之效，又可滲濕利水、消腫填精。該方以牛膝為使藥，逐瘀通經(jīng)、引藥下行。全方合用，益氣滋陰、健脾溫腎、補(bǔ)瀉同用，補(bǔ)虛而不斂邪，祛邪而不傷正。補(bǔ)中有散，散中有澀，標(biāo)本兼治?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪中的有效成分不僅可提高機(jī)體免疫力，還可促進(jìn)消化和吸收［17］；黨參中的各成分對(duì)提高蛋白質(zhì)利用率有積極作用［18］；茯苓也可增強(qiáng)消化系統(tǒng)的功能，改善機(jī)體狀態(tài)［19］。因此健脾養(yǎng)腎益氣法治療MHD疲勞（脾腎氣虛證）有助于減輕癥狀和疲勞感，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。但是本研究中對(duì)照組上述指標(biāo)均無(wú)顯著改善，雖然西醫(yī)對(duì)癥支持治療有一定作用，但是MHD治療期間又可導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量消耗，因此常規(guī)西醫(yī)治療常無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。

此外，本研究還顯示治療后兩組血清TNF-α、TLR4、IL-6水平均下降，且觀察組均低于對(duì)照組，提示兩種治療方法均可減輕MHD疲勞（脾腎氣虛證）患者的微炎癥狀態(tài)，但健脾養(yǎng)腎益氣法的作用更佳。TNF-α、TLR4、IL-6均是常見(jiàn)的炎癥因子，具有促炎癥反應(yīng)作用，在MHD患者中其水平均顯著升高。健脾養(yǎng)腎益氣法抓主癥、識(shí)兼證，重氣虛、善補(bǔ)氣，扶正兼顧祛邪，固護(hù)脾腎，強(qiáng)腎健脾。有研究［20］顯示，黃芪可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抑制炎癥反應(yīng)；另有報(bào)道［21］指出，當(dāng)歸可抑制炎癥反應(yīng)所致的組織損傷，保護(hù)器官結(jié)構(gòu)與功能。因此健脾養(yǎng)腎益氣法能夠顯著降低MHD疲勞（脾腎氣虛證）患者的炎癥因子水平。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率接近，且觀察組的不良反應(yīng)均輕微，提示健脾養(yǎng)腎益氣法安全可靠。

綜上所述，健脾養(yǎng)腎益氣法治療MHD疲勞（脾腎氣虛證）患者可減輕癥狀與疲勞感，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，抑制微炎癥反應(yīng)，且安全，值得借鑒。然而該方法治療此類疾病的具體機(jī)制尚不明確，可作為后期研究的重點(diǎn)方向。

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（收稿日期：2023-02-01? 編輯：杜玲玉珊）