崔天琪 楊鑫源 楊歡 歐陽曉勇

基金項(xiàng)目：

云南省馮素英專家工作站（項(xiàng)目編號(hào)：202105AF150035）；云南省中醫(yī)（皮膚?。┡R床醫(yī)學(xué)中心。

作者簡介：

崔天琪（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)槠つw病的中醫(yī)藥防治。E-mail：863024262@qq.com

指導(dǎo)老師：

歐陽曉勇（1968—），男，漢族，本科，主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)槠つw病的中醫(yī)藥防治。E-mail：oyxy68@126.com

【摘? 要】

歐陽曉勇教授認(rèn)為診治白癜風(fēng)過程中陰陽辨證，針?biāo)幗Y(jié)合最為重要，根據(jù)白癜風(fēng)不同皮損、分期的癥狀特點(diǎn)將其分為兩大類，即陽證白癜風(fēng)與陰證白癜風(fēng)，陽證多治以清熱祛濕；陰證多治以溫陽散寒。同時(shí)根據(jù)辨證配以不同外治方法，內(nèi)外合治，可明顯提高白癜風(fēng)療效。文章介紹其臨證經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案2則以佐證。

【關(guān)鍵詞】

白癜風(fēng)；皮膚?。魂庩柋孀C；針灸療法；針?biāo)幗Y(jié)合；中醫(yī)藥療法

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7??? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）20-0088-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.20.zgmzmjyyzz202320019

Professor Ouyang Xiaoyong is Based on the Clinical Experience of “First Distinguishing Yin and Yang，Combining Acupuncture and Medicine” in the Diagnosis and Treatment of Vitiligo

CUI Tianqi? YANG Xinyuan? YANG Huan? OUYANG Xiaoyong△

The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine/Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650000， China

Abstract：

Professor Ouyang Xiaoyong believes that in the process of diagnosis and treatment of vitiligo，the combination of yin and yang，the combination of acupuncture and medicine is the most important，according to the symptom characteristics of vitiligo different skin lesions and stages，it is divided into two categories，namely，positive vitiligo and negative vitiligo，and multiple treatments of yang evidence to clear heat and dispel dampness; Yin evidence multi-treatment to warm and yang to disperse cold.At the same time，according to the differentiation with different external treatment methods，internal and external combined treatment can significantly improve the efficacy of vitiligo.The article introduces his clinical experience，2 cases are attached to support it.

Keywords：

Vitiligo；Dermatosis；Yin and Yang Dialectic；Acupuncture Therapy；Acupuncture and Drug Combination；Traditional Chinese Medicine Therapy

白癜風(fēng)是一種原發(fā)性的、局限性或泛發(fā)性的皮膚黏膜色素脫失癥，皮損處皮膚顏色減退、變白，全身均可發(fā)生，好發(fā)于易受摩擦、陽光照曬的暴露位置及褶皺部位［1］ 。據(jù)統(tǒng)計(jì)，白癜風(fēng)在國內(nèi)患病率為0.56%［2］ ，全球患病率為0.5%～2.0%［3］ ，且隨著當(dāng)今生活工作壓力不斷增大，精神壓力隨之增加，致其患病率逐漸升高［1］ 。目前臨床西醫(yī)治療多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等方法，短期療效明顯，但存在治療周期長且易反復(fù)等缺點(diǎn)［4］ 。中醫(yī)治療白癜風(fēng)效果顯著，藥簡價(jià)廉，且中醫(yī)藥具有多成分、多靶點(diǎn)、多通路的作用特點(diǎn)，在治療白癜風(fēng)具有獨(dú)特的優(yōu)勢［5］ 。本文從中醫(yī)特色陰陽辨證入手，介紹歐陽曉勇教授治療白癜風(fēng)臨床經(jīng)驗(yàn)，以期豐富白癜風(fēng)臨床治療的辨證及用藥思路。

1? 白癜風(fēng)溯源

此病最早出自《五十二病方》，稱為“白處”［6］120 ?！鞍遵啊币辉~，出于《諸病源候論》：“白癜者面及頸項(xiàng)身體皮肉色變白與肉色不同，亦不癢痛?！保?］122 《外科大成·白駁風(fēng)》記載“白駁風(fēng)”：“生于頸面，延及遍體，其色駁白，亦無痛癢，形如云片?！保?］

2? “首辨陰陽，針?biāo)幗Y(jié)合”理論來源

2.1? 首辨陰陽? 《易傳·系辭傳》：“一陰一陽之謂道。”［8］ 陰陽是古代哲學(xué)認(rèn)識(shí)世界萬物最基本的兩大綱領(lǐng)，陰陽相合可氤氳萬物，陰陽離決則人氣斷絕。陰陽理論的出現(xiàn)，為中醫(yī)辨證論治提供了理論基礎(chǔ)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道者，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。”［9］2說明了陰陽辨證在疾病治療中的重要地位。張景岳在《景岳全書》中指出“陰陽為醫(yī)道之綱領(lǐng)”［10］ ，將陰陽辨證列為辨證論治的首要綱領(lǐng)；《醫(yī)宗金鑒》有云：“漫言變化千般狀，不外陰陽表里間。”［11］ 無論是認(rèn)識(shí)人體的構(gòu)造還是認(rèn)識(shí)人體疾病的發(fā)生與發(fā)展，都印證了一句“無處不陰陽，無病不陰陽”。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！保?］15陰陽乃疾病診斷中兩個(gè)對立而又相互錯(cuò)雜的元素，在臨床上很難將其完全辨為寒證或熱證，作為醫(yī)者必須根據(jù)患者最主要的癥狀分析出患者疾病的基本性質(zhì)及主要矛盾?，F(xiàn)代醫(yī)家對白癜風(fēng)的認(rèn)識(shí)多責(zé)之于肝郁氣滯、肝腎不足和氣滯血瘀［12］ ，歐陽曉勇教授并不拘泥于文獻(xiàn)中對白癜風(fēng)病因病機(jī)的概括，而是以陰陽辨證為總綱，從皮損、分期兩個(gè)方面，結(jié)合患者當(dāng)下的舌脈象，四診合參，辨證論治。

2.2? 針?biāo)幗Y(jié)合? 針?biāo)幗Y(jié)合是指對同一患者，針對其病癥同時(shí)施以針灸和藥物兩種治療措施，以達(dá)到防病治病的目的［13］ 。針?biāo)幗Y(jié)合理論，最早出自《素問·移精變氣論》：“毒藥治其內(nèi)，針石治其外。病形已成，微針治其外，湯液治其內(nèi)。”［9］60指出口服中藥與針灸各自的優(yōu)勢，也為針?biāo)幗Y(jié)合治療疾病奠定了理論基礎(chǔ)。張仲景則進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到無論是中藥湯劑還是針灸都需要辨證論治，《金匱要略·歸人雜病脈證并治第二十二》中提出“審脈陰陽，虛實(shí)緊弦，行其針?biāo)帲挝５冒病保?4］，《傷寒論》曰“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯愈”［15］。是根據(jù)患者感受風(fēng)邪服桂枝湯后癥狀不解，病重藥輕，加以針灸先刺鳳池、風(fēng)府，風(fēng)邪得去，服藥后疾病得愈。為后人針?biāo)幗Y(jié)合提供了更加準(zhǔn)確的指導(dǎo)［16］ 。

3? 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1? 辨陰陽? 西醫(yī)認(rèn)識(shí)中，白癜風(fēng)主要皮損為色素脫失斑，產(chǎn)生原因是表皮黑素細(xì)胞及黑素顆粒明顯減少，基底層的黑素細(xì)胞往往完全缺失［1］ 。歐陽曉勇教授則根據(jù)皮損的形態(tài)、邊界、顏色、病程分期結(jié)合患者全身癥狀將其分為陽證白癜風(fēng)和陰證白癜風(fēng)。

3.1.1? 陽證? 此證白癜風(fēng)患者皮損可表現(xiàn)為瓷白色或灰白色的色素脫失斑，白斑中可見潮紅，患者自覺白斑處痛癢，邊界不清，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈滑或弦；或見白色或淡粉色色素脫失斑，形狀大小不規(guī)則，邊界清楚，脫色的斑片與正常皮膚之間有明顯的色素沉著線，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)或滑。臨床可分為風(fēng)熱犯肺證、火熱熾盛證及濕熱蘊(yùn)結(jié)證。陽證患者多處于白癜風(fēng)進(jìn)展期，此期白斑易擴(kuò)大，甚至泛發(fā)全身。

風(fēng)熱犯肺證：《太平圣惠方》提出了白駁風(fēng)的病機(jī)：“夫肺有壅熱，又風(fēng)氣外傷于肌肉。熱與風(fēng)交并，邪毒之氣，伏留于腠理，與衛(wèi)氣相搏，不能消散，令皮膚皺起生白斑點(diǎn)?！保?7］ 《醫(yī)宗金鑒》云：“風(fēng)邪相搏于皮膚，致令氣血失和?！保?8］ 風(fēng)邪侵犯人體肌表，肺主皮毛，皮膚最先受邪，“邪之所湊，其氣必虛”。外來的風(fēng)邪犯于肌表，肺氣充足則得以抗邪；若患者素體肺虛，熱邪壅滯于肺臟，風(fēng)與熱邪相合，伏留于皮膚，與衛(wèi)氣相搏，致邪氣無處消散，氣血失暢難以濡養(yǎng)皮膚，發(fā)為白斑。此證患者病程時(shí)間一般較短，多由外感熱病未愈引發(fā)，治療著重清肺祛風(fēng)，肺虛者佐以補(bǔ)肺健脾，從中焦調(diào)養(yǎng)氣血，顧護(hù)正氣。

火熱熾盛證：火熱侵襲人體，灼傷脈道，熏蒸血液，使血液凝滯，積于脈道，難以流行四肢百骸、肌膚官竅，血熱血瘀致肌膚失養(yǎng)而發(fā)白斑。此證患者多由熱邪侵犯人體，如陽光灼傷肌膚或平素喜食辛辣蘊(yùn)積體內(nèi)，郁而化熱導(dǎo)致口干，口苦，口渴，煩躁汗出，便秘等癥狀，治療時(shí)在于清熱消導(dǎo)，給熱邪以出路，同時(shí)佐以健脾和胃，理氣活血，收效良好。

濕熱蘊(yùn)結(jié)證：濕性重濁黏滯，易于侵犯下焦，濕邪為患常常纏綿難愈，遷延日久。脾主運(yùn)化，脾虛失運(yùn)體內(nèi)易化生水濕，濕久化熱，濕與熱邪相互搏結(jié)，浸淫肌膚，阻滯氣機(jī)，滯則血瘀，發(fā)為白斑。此證病勢纏綿，往往因患者食用甘膩、辛辣而復(fù)發(fā)，因濕邪阻滯氣機(jī)而出現(xiàn)食后腹脹，痰多，大便粘膩，甚則肛門灼熱等癥狀，治療則可配伍健脾行氣藥物，氣行則濕化，濕去熱孤，熱邪得清，疾病乃愈。

3.1.2? 陰證? 此證患者患病時(shí)間大多較長，皮損顏色也較陽證的患者更深，但仍可清晰看出與正常皮膚顏色不同，表現(xiàn)為白斑中央出現(xiàn)點(diǎn)狀色素島，白斑顏色也從瓷白色變?yōu)槊装咨蚍奂t色，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或白滑，脈細(xì)或細(xì)滑。臨床多為寒凝瘀阻證。陰證患者皮損多長期穩(wěn)定不變，白斑境界邊緣清晰，顏色加深，處于白癜風(fēng)穩(wěn)定期。

寒凝瘀阻證：《靈樞·五色》中提到：“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒……以五色命臟，白為肺，黃為脾，黑為腎。肝合筋，心合脈，肺合皮，脾合肉，腎合骨也。”［19］102白色為寒之表色，又屬肺臟之色。肺合皮毛，肺病則先顯現(xiàn)于皮毛肌膚?！夺t(yī)林改錯(cuò)》描述白癜風(fēng)的病機(jī)：“白癜風(fēng)，血瘀于皮里?！保?0］ 當(dāng)肺臟受寒時(shí)，寒邪凝滯肺絡(luò)，血液凝瘀滯于脈道之內(nèi)，致氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為白斑。此證女性患者可兼見因陽氣不足難以溫煦導(dǎo)致的手足不溫，痛經(jīng)等癥；可見因沖任虛寒、血海不足所致月經(jīng)病；男性患者常伴見寒凝肝脈而致少腹疼痛、巔頂頭痛等癥。

3.2? 針?biāo)幗Y(jié)合? 歐陽曉勇教授在治療白癜風(fēng)時(shí)多配合火針療法、穴位埋線兩種外治方法，根據(jù)不同證型、不同病程選取相應(yīng)的方法。

3.2.1? 火針療法? 是一種將特定的針具燒熱至發(fā)紅后迅速刺入人體局部或腧穴部位而治療疾病的方法［21］ 。白癜風(fēng)屬色素脫失疾病，皮損通常呈灰白色、瓷白色、粉紅色等；使用火針治療白癜風(fēng)有三重作用：①溫通經(jīng)脈，補(bǔ)火助陽；②散寒除濕，給邪氣以出路；③行氣散結(jié)，以熱引熱。病證屬陽證的患者使用溫針治療取其開腠理，引熱邪而出的作用；屬陰證的患者則取火針之溫?zé)嶂?，使溫?zé)嶂畾鈨?nèi)輸于經(jīng)絡(luò)，散寒化瘀。

3.2.2? 穴位埋線? 指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過特殊的針具將可吸收性外科縫線埋入穴位內(nèi)，借助持久刺激以防治疾病的一種方法［22］ ?！鹅`樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之?！保?9］29在白癜風(fēng)的治療中配合穴位埋線的治療方法，可協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽；其次可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血；最后則是對機(jī)體雙向調(diào)節(jié)免疫作用。

4病案舉隅

4.1 ??病案1? 彭某，男，43歲。2021年10月10日一診。主訴：手指關(guān)節(jié)白斑2年，加重?cái)U(kuò)展1年?；颊哂?年前無明顯誘因于雙手背側(cè)手指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)出現(xiàn)白色斑片，不痛不癢，至某市中醫(yī)院就診，確診為“肢端型白癜風(fēng)”，經(jīng)口服中藥、308mm激光治療，效果不顯。1年前雙手手指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)上白色斑片逐漸擴(kuò)大并向近心端延伸，今來我院就診?，F(xiàn)癥見：雙手背側(cè)手指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)散在灰白色形狀不規(guī)則斑塊，邊界不清，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。納眠可，二便可。西醫(yī)診斷：肢端型白癜風(fēng)。中醫(yī)診斷：白癜風(fēng)-寒凝瘀阻證。方藥：溫經(jīng)湯加減（吳茱萸15g，當(dāng)歸15g，川芎15g，赤芍15g，黨參30g，桂枝15g，干姜10g，牡丹皮15g，甘草10g，法半夏15 g，麥冬15 g，丹參30 g，豨薟草30 g，煅自然銅30 g）7劑。服藥方法：冷水泡藥1 h，小火煮開5～10 min，飯后0.5 h服用，每次服150 mL。綜合治療：埋線治療（配穴：皮損白斑區(qū)加陰陵泉、三陰交、曲池、外關(guān)、肝俞、脾俞、腎俞、肺俞）。

二診（2021年11月17日）：患處復(fù)色明顯，白斑區(qū)皮膚色紅，邊緣顏色加深。舌淡苔薄白，脈弦。守一診方再予7劑，服法同前。綜合治療：埋線治療（配穴同前）。

三診（2021年12月29日）：患處皮損白斑減少80%，分界漸淺，白斑區(qū)皮膚色紅，邊緣區(qū)膚色加深。舌淡苔白，舌中裂紋，脈滑。守一診方再予7劑，服法同前。綜合治療：埋線治療（配穴同前）。

按語：溫經(jīng)湯全方溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀，本用于婦人沖任虛寒而有瘀滯的月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏、不孕等病癥，歐陽曉勇教授移用治療白癜風(fēng)用意有三：其一是取溫經(jīng)湯中當(dāng)歸、阿膠、丹皮、川芎包含四物湯養(yǎng)血生血之意，當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血滋陰，川芎、丹皮使之補(bǔ)而不膩，活血祛瘀，氣血得生，病邪得去。其二是患者舌質(zhì)淡且脈弦細(xì)，可察其中焦不足，陰陽不和。桂枝配白芍可調(diào)和陰陽；陽氣不降取麥門冬湯中麥冬、半夏二藥，以斂肺降胃，培土生金；陰氣不升取吳茱萸湯中吳茱萸、生姜溫厥陰之陽氣，使肝氣得升，肺氣得降，中氣斡旋，一氣周流［23］ 。其三則是白癜風(fēng)的皮損特征灰白色斑片，白色屬寒，從寒論治白癜風(fēng)［24］ 。同時(shí)配伍丹參、豨薟草、自然銅為治療白癜風(fēng)專藥。該患者病處肢端，氣血不足難以充養(yǎng)，即便使用溫經(jīng)湯內(nèi)治也恐藥力難達(dá)病所，故配合穴位埋線治療，以針灸刺激調(diào)動(dòng)患處氣血，并“深內(nèi)而久留之”提高治療效果。

4.2? 病案2? 王某，女，42歲。2021年10月13日一診。主訴：右側(cè)鎖骨上緣色素脫失斑3年，加重1周?；颊哂?年前無明顯誘因于右側(cè)鎖骨上緣出現(xiàn)瓷白色斑片，不痛不癢，未系統(tǒng)治療，1周前因該部位受到陽光照曬后出現(xiàn)輕微瘙癢，局部白斑潮紅，今來我院就診。現(xiàn)癥見：右側(cè)鎖骨上緣可見不規(guī)則白色斑塊，邊界不清，白斑局部散在色素沉著，少許白斑潮紅，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩舌根部尤甚，脈弦?？诟煽诳?，納眠可，大便2日一次，小便稍黃。西醫(yī)診斷：白癜風(fēng)。中醫(yī)診斷：白癜風(fēng)-濕熱蘊(yùn)結(jié)證。方藥：龍膽湯加減（龍膽草10 g，黃芩15 g，苦參10 g，車前子30 g，土茯苓30 g，川木通15 g，厚樸30 g，豨薟草30 g，煅自然銅30 g，刺蒺藜30 g）3劑。服藥方法：冷水泡藥1 h，小火煮開5～10 min，飯后0.5 h服用，每次服150 mL。綜合治療：火針治療（配穴：白斑區(qū)）。

二診（2021年11月7日）：患處復(fù)色明顯，白斑區(qū)皮膚色紅，邊緣顏色加深。舌紅苔薄黃，脈弦。方藥：荊芩湯加減（荊芥15 g，黃芩15 g，生地黃30 g，赤芍30 g，紫草10 g，牡丹皮30 g，枳殼30 g，豨薟草30 g，路路通5 g，丹參30 g，黑芝麻30 g，雞血藤30 g，刺蒺藜30 g，炒蒼耳子5 g）7劑，服法同前。綜合治療：火針治療白斑區(qū)。

三診（2021年12月6日）：患處復(fù)色70％，余同前。予二診方7劑，服法同前。綜合治療：火針治療白斑區(qū)。

四診（2022年1月5日）：患處復(fù)色90%，舌紅苔薄黃，脈弦。守二診方再予7劑，配合火針治療白斑區(qū)。

按語：患者初診時(shí)屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩且根部尤甚，歐陽曉勇教授運(yùn)用劉復(fù)興老前輩的經(jīng)驗(yàn)方龍膽湯來清熱解毒，利濕通絡(luò)，配伍厚樸宣通氣機(jī)，配合火針治療給邪出路，以熱引熱，熱邪得出，濕邪得去。二診時(shí)患者黃厚膩苔明顯變薄且顏色較前變淺，濕邪已去大半，歐陽曉勇教授改用國家級(jí)名老中醫(yī)劉復(fù)興經(jīng)驗(yàn)方荊芩湯涼血解毒，丹參養(yǎng)血活血，豨薟草、路路通、黑芝麻、蒼耳子等通絡(luò)，四診近愈。

5? 小結(jié)

歐陽曉勇教授在診斷白癜風(fēng)的過程中，把陰陽辨證列為首綱，將其證型分為陰陽兩大類4個(gè)證型，更加拓寬了白癜風(fēng)的診斷方向，彌補(bǔ)了以往多從內(nèi)傷診治白癜風(fēng)的不足。治療時(shí)根據(jù)疾病的不同證型、不同病程情況結(jié)合相應(yīng)的中醫(yī)針灸外治方法，體現(xiàn)“首辨陰陽，針?biāo)幗Y(jié)合”理論的實(shí)用性及有效性。

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（收稿日期：2023-02-013? 編輯：杜玲玉珊）