陳曉 吳壯填 陳思玲 歐偉峰 朱頡 陳美蘭*

危險性上消化道出血是急診科常見的一種急危重癥，國內(nèi)外研究證明其死亡率高達(dá)11.2%～23.5%［1］。這類病人可在短時間內(nèi)快速大量失血導(dǎo)致休克及多器官功能衰竭，因此合理利用醫(yī)療資源對患者進(jìn)行更高效、更規(guī)范的治療尤為關(guān)鍵。傳統(tǒng)的護(hù)理流程存在很多問題，如分診是輕、重癥分不清，診療效率低下，與相關(guān)學(xué)科如輸血科、檢驗(yàn)科、藥劑科、內(nèi)鏡室未建立良好的協(xié)作等［2］。針對以上不足，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院（簡稱我院）建立了危險性上消化道出血急診快速護(hù)理流程，聯(lián)合急診科、消化內(nèi)科、輸血科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部共同建立并實(shí)施，本研究對比流程建立前后危險性上消化道出血的救治情況，進(jìn)行下述報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年8 月1 日-2023 年7 月30 日在我院就診的危險性上消化道出血患者。以2022-5 月1 日建立快速護(hù)理流程為時間截點(diǎn)，分為傳統(tǒng)組及流程組。收集患者基礎(chǔ)疾病情況；入院生命體體征情況（脈搏、血壓等）；首次尿素氮、血紅蛋白結(jié)果；危險分層（GBS 評分）；關(guān)鍵護(hù)理診療節(jié)段的用時，包括來診至到搶救室時間（min），到搶救室至通道建立時間（min），抽血至血紅蛋白結(jié)果時間（min），啟動輸血至開始輸血時間（min），啟動胃鏡至開始胃鏡時間（h）；以及本次急診效率的相關(guān)指標(biāo)，如搶救室停留時間（h），急診總費(fèi)用（元）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合危險性急性上消化道出血；②有黑便和/或嘔咖啡樣物等上消化道出血癥狀；③大便或胃液潛血試驗(yàn)陽性，血常規(guī)提示血紅蛋白值低于正常范圍下限；④GBS 評分≥6 分，或存在意識、呼吸、循環(huán)改變。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤終末期；②嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；③因自身原因拒絕治療者。研究經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院倫理委員會審核通過（2023-SSKY-638）。

1.3 方法2021 年8 月1 日-2022-5 月1 日收治的患者為傳統(tǒng)組，具體流程為：分診臺護(hù)士進(jìn)行分診，疑似消化道出血患者，生命體征不平穩(wěn)轉(zhuǎn)入搶救室，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后給予建立靜脈通道、用藥、輸血等，按醫(yī)囑送胃鏡室行胃鏡檢查。生命體征平穩(wěn)則引導(dǎo)去醫(yī)生診間門口候診，待醫(yī)生下醫(yī)囑，患者自行繳費(fèi)取藥交還注射室護(hù)士，予以抽血、注射等后續(xù)處理。2022-5 月1 日2023 年7 月30 日收治的患者為流程組，具體流程為：（1）分診開啟流程急診分診護(hù)士接診患者，快速詢問病史有初步了解是否存在上消化道出血情況；對考慮急性上消化道出血患者開啟快速護(hù)理流程，通知醫(yī)生，護(hù)士送患者至上消化道出血診室，安排急性上消化出血專用診床進(jìn)行生命體征監(jiān)測，并交接給急診醫(yī)師。（2）集束化治療 醫(yī)師行GBS 評分（Glasgow Blatchford score）［3］，快速評估病情，護(hù)士對中高危險性急性上消化道出血患者進(jìn)行緊急氣道管理及集束化液體復(fù)蘇，心電監(jiān)測及建立第二條靜脈通道同時完成，并做好患者及其家屬安撫及關(guān)懷。（3）信息化快速檢驗(yàn)體系護(hù)士建立第二條通道時進(jìn)行采血，采集血紅蛋白、尿素氮及輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目等。采血后將帶有上消化道出血標(biāo)識的標(biāo)本由氣道物流發(fā)送至檢驗(yàn)科前臺，發(fā)送過程只需要1 分20 秒，并電話通知檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)科收到這樣的標(biāo)本，第一時間處理血型標(biāo)本并將口頭結(jié)果電話報告臨床。（4）輸血流程簡易化如患者需要輸血，醫(yī)生填寫輸血申請單后，護(hù)士將其與配血標(biāo)本一同送輸血科。輸血科可根據(jù)患者病情執(zhí)行先發(fā)放后審批程序。緊急用血時，在申請單右上方標(biāo)明“緊急”字樣，輸血科優(yōu)先予以配發(fā)血。護(hù)士第一時間拿血并核對輸血。確保出庫血液能在30 分鐘內(nèi)開始輸注，并于4 小時內(nèi)輸注完畢。（5）胃鏡對接規(guī)范化對危險性急性上消化道出血患者24 小時內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡診療，上消化道靜脈曲張出血患者酌情在12 小時內(nèi)盡快接受內(nèi)鏡診治［4］。對危險性上消化道出血患者，由護(hù)士送胃鏡室并與胃鏡護(hù)士完成對接，交接內(nèi)容包括患者病史、體征、關(guān)鍵檢驗(yàn)結(jié)果、末次進(jìn)食情況等。

1.4 觀察指標(biāo)通過比較兩組患者本次急診診療各關(guān)鍵節(jié)段的用時及搶救室停留時間、急診費(fèi)用等指標(biāo)，衡量快速護(hù)理流程是否對危險性急性上消化道出血的診治效率有提升改善作用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 軟件包，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間）距表示，兩組之間采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組之間采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基數(shù)資料比較共84位患者進(jìn)入研究，流程組及傳統(tǒng)組各42 例，年齡平均（60±16）歲，其中男性60 例，占總數(shù)71.4%，女性24例，占總?cè)藬?shù)28.6%。兩組患者在年齡、男性占比，基礎(chǔ)病情況，入院時收縮壓、脈搏，首次血清尿素氮、血紅蛋白，GBS評分上均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組基數(shù)資料比較

2.2 關(guān)鍵護(hù)理診療節(jié)段用時比較情況見表2。

表2 關(guān)鍵護(hù)理診療節(jié)段用時比較情況

2.3 診療效率比較情況見表3。

表3 診療效率比較情況

3 討 論

危險性上消化道出血是急診最常見的急危重重癥之一，具有病情發(fā)展快，變化急驟的特點(diǎn)，短時間內(nèi)大量出血可以導(dǎo)致失血性休克乃至全身多臟器功能衰竭，繼而極大增加死亡風(fēng)險，因此對于這類病人急診處理不當(dāng)或延遲都可能會造成嚴(yán)重的后果。

如何最大程度減少診療過程的延時，提高診療效率是臨床上一大難題也是近年來發(fā)展的方向，建立一個多學(xué)科配合的優(yōu)化的診療綠色通道是目前醫(yī)學(xué)界最熱門話題之一［5］。而護(hù)理流程在消化道出血通道中起到了至關(guān)重要的作用，李福娥［6］等的研究認(rèn)為優(yōu)化急診護(hù)理流程極大的促進(jìn)了危險性急性上消化道出血的診治效率，大大降低了住院時長及總費(fèi)用。呂佳［7］、李曉玲［8］等也認(rèn)為通過對護(hù)理流程的規(guī)范化能夠減少急診滯留時間，降低再出血風(fēng)險，降低死亡風(fēng)險。可見危險性上消化道出血護(hù)理流程的改善與優(yōu)化越來越被臨床所重視，與此類患者的預(yù)后密切相關(guān)。

針對傳統(tǒng)護(hù)理模式輕重癥區(qū)分不佳、診療效率低、學(xué)科間溝通協(xié)作不暢等問題，我院建立了危險性上消化道出血急診快速護(hù)理流程，將急診在內(nèi)的所有相關(guān)科室聯(lián)合起來，利用信息系統(tǒng)，將從分診、到處置、到多學(xué)科配合均制定或優(yōu)化了嚴(yán)格的流程，完成了全體醫(yī)護(hù)培訓(xùn)及演練，實(shí)現(xiàn)了用藥、檢驗(yàn)、輸血、胃鏡無縫銜接。目前流程施行一年時間，從研究結(jié)果可以看出診療相關(guān)的各個環(huán)節(jié)均取得了長足的進(jìn)步，極大的提高了診療效率，也減少了患者花費(fèi)。

綜上所述，急診快速護(hù)理流程在危險性上消化道出血中的應(yīng)用效果令人滿意，其能夠合理的整合、利用醫(yī)療資源，為此類患者提供高效、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。然而，本研究病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定偏差，需要后續(xù)大樣本量研究進(jìn)一步剖析。