黃嘉濤 鄭光輝 邱曉鑫 李曉斌 洪潔燕 黃國(guó)梁*

急性胸痛為臨床中十分常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)，依據(jù)誘發(fā)胸痛的成因可以分為心源性胸痛、非心源性胸痛兩大類，前者包括急性心肌梗死（急性ST 段抬高型心肌梗死、急性非ST 段抬高心肌梗死）、不穩(wěn)定性心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛、擴(kuò)張性心肌病、主動(dòng)脈夾層等，后者包括呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)等［1］。該癥狀發(fā)作后將會(huì)對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，所以早期識(shí)別胸痛并予以針對(duì)性處理尤為重要。實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查在急性胸痛診斷中發(fā)揮了重要的作用，但檢測(cè)結(jié)果受到多種因素的干擾而導(dǎo)致結(jié)果失真，急性胸痛中心源性胸痛患者的救治更是需要爭(zhēng)分奪秒［2］。HEART 評(píng)分為歐美發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)界常用的急性胸痛患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估工具，對(duì)于早期診斷以及積極的干預(yù)提供了有力的保障［3］。心肌損傷生化標(biāo)志物為臨床用于評(píng)估心肌組織損傷程度的重要參照依據(jù)。將二者聯(lián)合運(yùn)用于急性胸痛診斷中能否取得預(yù)期效果備受重視，故本研究對(duì)此進(jìn)行分析，內(nèi)容如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料回顧性分析我院2022 年12 月-2023 年6月診治的80 例急性胸痛患者資料，其中男性患者59 例、女性患者21 例；年齡：48 歲-76 歲，平均年齡（62.74±7.47）歲；胸痛原因：心源性胸痛50 例、非心源性胸痛30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（LL20231029），所有患者簽署知情同意書，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均進(jìn)行心肺五聯(lián)項(xiàng)或者心梗三項(xiàng)檢查且胸痛原因明確者；（2）具有較好的理解能力，可以配合HEART 評(píng)分評(píng)估以及血液樣本采集；（3）均為成年急性胸痛患者且胸痛持續(xù)時(shí)間≥0.5h 者；（4）血液樣本采集前未服用過(guò)影響心肌損傷生化標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果的藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部骨折或者是胸部創(chuàng)傷者；（2）終末期惡性腫瘤者；（3）植物生存狀態(tài)者；（4）猝死者。

1.2 方法所有急性胸痛患者就診后均迅速按照胸痛診治流程處理，在10min 內(nèi)完成首份心電圖。采集靜脈血后完成心肌損傷生化標(biāo)志物檢查，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行心肺五項(xiàng)或心梗三項(xiàng)檢查，必要時(shí)實(shí)施CT 檢查協(xié)助診療。具體檢查方法如下：（1）心電圖檢查。（2）心肌標(biāo)志物檢測(cè)：迅速采集靜脈血后轉(zhuǎn)移至試管之中。（3）需行CT 檢查的患者進(jìn)行肺部CT 檢查。HEART 評(píng)分：在急性胸痛患者入院后利用HEART 評(píng)分表［4］評(píng)定，該量表單維量表，包括病史（高度懷疑2 分、中度懷疑1 分、輕度懷疑或排除0分）、心電圖（ST 段顯著壓低2 分、非特異性改變1 分、正常0 分）、年齡（65 歲2 分、45-65 歲1 分、≤45 歲0 分）、危險(xiǎn)因素（≥3 個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素或有動(dòng)脈粥樣硬化治療史2 分、1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素1 分、無(wú)已知危險(xiǎn)因素0 分）、肌鈣蛋白（≥3倍正常值上限2 分、1-3 倍正常值上限1 分、＜正常值上限0分）5 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目的賦分均為0 分～2 分，總分0 分～10分，評(píng)分越高預(yù)后越差。

1.3 觀察指標(biāo)（1）HEART 評(píng)分。（2）心肌損傷生化標(biāo)志物：在急性胸痛患者來(lái)院后采血測(cè)定。（3）診斷總準(zhǔn)確率：以心肺五聯(lián)項(xiàng)或者心梗三項(xiàng)檢查結(jié)果為參照，總準(zhǔn)確率為心源性胸痛診斷準(zhǔn)確率與非心源性胸痛診斷準(zhǔn)確率之和。（4）急性胸痛的診斷效能：包括曲線下面積、靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，HEART評(píng)分與心肌損傷生化標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能采用ROC 曲線評(píng)價(jià)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同類型的急性胸痛患者HEART評(píng)分、心肌損傷生化標(biāo)志物比較見(jiàn)表1。

表1 不同類型的急性胸痛患者HEART 評(píng)分、心肌損傷生化標(biāo)志物比較（±s）

表1 不同類型的急性胸痛患者HEART 評(píng)分、心肌損傷生化標(biāo)志物比較（±s）

注：與非心源性胸痛比較，*P＜0.05。

急性胸痛類型心源性胸痛非心源性胸痛n 心肌損傷生化標(biāo)志物肌酸激酶同工酶（ng/ml）89.85±3.70*19.64±1.34 50 30 HEART 評(píng)分7.20±0.71*4.59±0.34肌紅蛋白（ng/ml）93.44±4.32*62.47±2.59肌鈣蛋白I（μg/L）0.78±0.15*0.30±0.07

2.2 HEART評(píng)分與肌損傷生化標(biāo)志物的診斷總準(zhǔn)確率比較見(jiàn)表2。

表2 HEART 評(píng)分與肌損傷生化標(biāo)志物的診斷總準(zhǔn)確率比較［n（%）］

2.3 ROC曲線評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3、圖1。

圖1 ROC 曲線圖

表3 ROC 曲線評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討 論

急性胸痛是目前急診科就診患者中最為常見(jiàn)的主訴類型，而誘發(fā)該癥狀的病因眾多，如心源性的急性心肌梗死、穩(wěn)定/不穩(wěn)定性心絞痛、急性心包炎；血管源性的主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓；呼吸系統(tǒng)的胸膜炎、氣管/支氣管炎、自發(fā)性氣胸等［5］。在日常生活中急性胸痛發(fā)生后人們的第一個(gè)印象即為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，但在臨床中僅有15%～25%的患者獲得明確的臨床診斷，約有2%的患者因各種原因而漏診，由此導(dǎo)致患者死亡且此類事件成為醫(yī)療糾紛的重要類型［6］。由于急性胸痛的病情嚴(yán)重程度不一且治療方案存在著較大的差異性，所以準(zhǔn)確地診斷就成為當(dāng)務(wù)之急，而如何準(zhǔn)確鑒定心源性胸痛與非心源性胸痛就成為困擾診療工作的棘手問(wèn)題之一。

本研究中心源性胸痛患者的HEART 評(píng)分、心肌損傷生化標(biāo)志物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶）均顯著高于非心源性胸痛患者，由此表明HEART 評(píng)分與心肌損傷生化標(biāo)志物可以被用于區(qū)分急性胸痛患者的病因/類型，從而為臨床針對(duì)性的治療提供有力的幫助。在診斷總準(zhǔn)確率比較上，HEART 評(píng)分聯(lián)合心肌損傷生化標(biāo)志物顯著高于HEART 評(píng)分、心肌損傷生化標(biāo)志物單獨(dú)使用，表明HEART 評(píng)分與心肌損傷生化標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用更有助于提高診斷結(jié)果的可靠性。ROC 曲線提示：HEART 評(píng)分、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶診斷急性胸痛的截?cái)嘀禐?.44 分、75.24 ng/ml、0.34 μg/L、25.00 ng/ml，HEART 評(píng)分聯(lián)合心肌損傷生化標(biāo)志物的曲線下面積、靈敏度、特異度均大于/高于HEART 評(píng)分、心肌損傷生化標(biāo)志物單獨(dú)使用，提示臨床，可以將HEART 評(píng)分聯(lián)合心肌損傷生化標(biāo)志物檢測(cè)作為急性胸痛患者的優(yōu)選診斷方法加以推廣使用?？偨Y(jié)原因如下：HEART 評(píng)分在急性胸痛評(píng)估中是有效的、安全的，但現(xiàn)有成果主要集中于高風(fēng)險(xiǎn)患者，也就是心源性胸痛患者，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的患者其識(shí)別能力有限，甚至是因病情較輕而出現(xiàn)漏診［7］。心肌損傷生化標(biāo)志物是繼心電圖、臨床表現(xiàn)之外的能夠有效判斷急性心肌損傷的參照指標(biāo)，其中肌紅蛋白廣泛存在于心肌和骨骼肌細(xì)胞之中，當(dāng)心肌組織損傷發(fā)生后將會(huì)快速釋放至血液之中，使其檢測(cè)結(jié)果迅速升高，一般在損傷發(fā)生后1 h 內(nèi)即可以達(dá)到高峰，使其早期診斷價(jià)值更高，但肌紅蛋白的特異性差，劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、肌肉酸疼等也會(huì)導(dǎo)致其數(shù)值的異常升高［8］。肌鈣蛋白I 是心肌細(xì)胞受損的標(biāo)志物之一，為肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，在心肌損傷發(fā)生后會(huì)迅速升高，總體響應(yīng)時(shí)間較心肌酶譜更短。肌酸激酶同工酶為心肌酶譜的重要指標(biāo)，廣泛存在于心肌組織之中，心肌損傷發(fā)生后心肌細(xì)胞破裂，肌酸激酶被釋放至血液循環(huán)，使得檢測(cè)結(jié)果迅速升高，但劇烈運(yùn)動(dòng)所致的肌肉損傷也會(huì)導(dǎo)致其數(shù)值升高。

綜上所述，HEART 評(píng)分與心肌損傷生化標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可以提高急性胸痛患者診斷與鑒別診斷效果，值得推廣。