李瑾 林慧君 徐輝 林道煒

骨放射性壞死（ORN）是鼻咽癌等頭頸部惡性腫瘤放療后最具破壞性的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為4.74%至37.5%［1］。由于下頜骨位置淺，骨密度高，血供差，下頜骨放射性壞死是臨床上最常見(jiàn)的類型。越來(lái)越多的證據(jù)表明，自由皮瓣重建手術(shù)改善了預(yù)后，是晚期ORN 的一種明確有效的治療方法［2］。然而，與頭頸癌重建術(shù)相比，ORN 重建術(shù)的并發(fā)癥和二次手術(shù)發(fā)生率較高，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)［3］。加強(qiáng)ORN 患者的術(shù)后恢復(fù)和縮短住院時(shí)間仍然是緊迫的問(wèn)題。ORN 患者易發(fā)生由腫瘤本身或治療相關(guān)癥狀引起的低蛋白血癥，如機(jī)械性梗阻、吞咽困難、厭食和疲勞［4］。此外，手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激可加重術(shù)后低蛋白血癥［5］。血清白蛋白已被證明與營(yíng)養(yǎng)狀況和全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，也被研究作為術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子［6］。這些并發(fā)癥是皮瓣重建失敗的關(guān)鍵因素，最終導(dǎo)致二次手術(shù)。先前的研究表明，圍手術(shù)期白蛋白的急性減少可能會(huì)增加游離皮瓣重建的失敗和圍手術(shù)期并發(fā)癥。其他既往研究也表明圍手術(shù)期補(bǔ)充白蛋白有利于微血管頭頸癌重建術(shù)后的恢復(fù)，但其對(duì)ORN 重建的影響研究有限。本研究旨在探討圍手術(shù)期補(bǔ)充白蛋白對(duì)行游離皮瓣重建的ORN患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2014 年1 月至2018 年12 月期間在我院口腔頜面外科放射性骨壞死患者并行游離皮瓣修復(fù)重建18-90 歲患者的術(shù)中及術(shù)后情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣壞死后再次手術(shù)的患者；患者有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。郝苑尾考膊『喜⒎蝿?dòng)脈高壓、冠心病行支架或冠脈搭橋術(shù)后、糖尿病并發(fā)其他系統(tǒng)損害、術(shù)前嚴(yán)重貧血、終末期腎病、既往有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)于合并有上述情況的患者原則上不使用白蛋白治療；圍術(shù)期白蛋白低于危急值以下（25 g/L）需緊急補(bǔ)充白蛋白的患者。分組方法：根據(jù)圍術(shù)期患者是否使用白蛋白分為對(duì)照組（CON 組）和白蛋白組（ALS 組），共收集117 名患者資料，其中CON 組55 人，ALS 組62人。兩組性別、年齡、體重、術(shù)前血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、術(shù)前白蛋白（Albumin，Alb）、吸煙史等一般資料均無(wú)差別（P＞0.05）表1。本研究經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（SYSKY-2023-162-01）。由于患者的數(shù)據(jù)是匿名的，因此無(wú)需知情同意。

表1 兩組病人的基礎(chǔ)情況比較

1.2 觀察指標(biāo)對(duì)兩組患者圍術(shù)期相關(guān)情況、術(shù)后第3 天血紅蛋白和血清白蛋白水平、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量、二次手術(shù)率進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，用組間t檢驗(yàn)比較，組內(nèi)對(duì)比用方差分析，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后情況的比較見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后情況的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討 論

3.1 圍術(shù)期白蛋白的補(bǔ)充有助于放射性骨壞死患者微血管游離皮瓣重建術(shù)后恢復(fù)血清白蛋白是一種廣泛應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)狀況預(yù)測(cè)指標(biāo)，多項(xiàng)研究表明，白蛋白水平低與術(shù)后不良預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)［4，5］。放射性骨壞死由于張口受限，進(jìn)食困難，術(shù)前就存在低蛋白血癥、低血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)不良的情況，再加上患者術(shù)后恢復(fù)期的白蛋白消耗量大，術(shù)后更易出現(xiàn)白蛋白水平低從而導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后不良，而補(bǔ)充白蛋白都能有效改善白蛋白水平減少（P＜0.05）。患者術(shù)后的白蛋白消耗量大可能是由于術(shù)后照射組織的炎癥反應(yīng)紊亂，以及皮瓣恢復(fù)期間控制炎癥對(duì)白蛋白的需求增加。研究表明，與對(duì)照組相比，術(shù)中補(bǔ)充白蛋白可顯著減少術(shù)后局部并發(fā)癥，降低二次手術(shù)的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。這些研究結(jié)果凸顯了白蛋白在促進(jìn)接受游離皮瓣重建手術(shù)的ORN 患者術(shù)后恢復(fù)方面的潛在價(jià)值。

3.2 圍術(shù)期白蛋白的補(bǔ)充可能減少放射性骨壞死患者微血管游離皮瓣重建術(shù)后局部并發(fā)癥術(shù)后血清白蛋白的增加有助于免疫系統(tǒng)中免疫蛋白的增加，進(jìn)而促進(jìn)傷口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥［7］。Tsai 等人［4］發(fā)現(xiàn)，在接受游離皮瓣重建術(shù)的晚期頭頸部癌癥患者中，術(shù)后低白蛋白血癥與較高的術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。同樣，Lo 等人［8］發(fā)現(xiàn)，在接受頭頸部癌癥顯微外科重建手術(shù)的患者中，白蛋白水平低與術(shù)后并發(fā)癥幾率增加之間存在密切聯(lián)系。與之前的研究一致，觀察到ORN 患者在游離皮瓣構(gòu)建后局部并發(fā)癥的發(fā)生率為40%。這一比例高于頭頸部癌癥患者游離皮瓣術(shù)后并發(fā)癥的比例。術(shù)后局部并發(fā)癥的增加可能與患者的放射治療史有關(guān)。放療可導(dǎo)致受照射組織的新生血管受損和過(guò)度纖維化，改變生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的相互作用和級(jí)聯(lián)，這導(dǎo)致傷口愈合不良［9］。有研究表明，白蛋白可通過(guò)調(diào)節(jié)手術(shù)反應(yīng)的炎癥反應(yīng)和增強(qiáng)傷口營(yíng)養(yǎng)運(yùn)輸來(lái)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。隨著促炎細(xì)胞因子的釋放，肝臟會(huì)經(jīng)歷一個(gè)被稱為“肝臟再優(yōu)先化”的過(guò)程。這一過(guò)程會(huì)增加急性蛋白質(zhì)的合成，如C 反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、補(bǔ)體-3、纖維蛋白原和淀粉樣蛋白，同時(shí)減少白蛋白的合成。

3.3 圍術(shù)期白蛋白的補(bǔ)充可能減少術(shù)后24 小時(shí)補(bǔ)液量本研究觀察到術(shù)后24 小時(shí)總液體輸注總液體量減少（P＜0.05）。由于微血管游離皮瓣重建術(shù)手術(shù)過(guò)程復(fù)雜且耗時(shí)長(zhǎng)，加上術(shù)中創(chuàng)面大不感蒸發(fā)增加，術(shù)中往往需要大量補(bǔ)液維持循環(huán)穩(wěn)定。Wang［10］等人報(bào)道輸液不足與住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)。大容量的膠體的輸注對(duì)穩(wěn)定術(shù)中循環(huán)至關(guān)重要。然而研究表明明膠和羥乙基淀粉都會(huì)對(duì)血凝塊強(qiáng)度和纖維蛋白積累產(chǎn)生負(fù)面影響，而白蛋白對(duì)凝血影響最小。這可能有助于解釋白蛋白在微血管游離皮瓣重建術(shù)中觀察的并發(fā)癥減少，如術(shù)中出血。在圍術(shù)期補(bǔ)充白蛋白后，補(bǔ)液得以充分補(bǔ)充，循環(huán)穩(wěn)定得以實(shí)現(xiàn)。術(shù)后24 小時(shí)白蛋白組的補(bǔ)液明顯減少，有助于改善術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，圍手術(shù)期補(bǔ)充白蛋白縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生率、減少二次手術(shù)率及術(shù)后24 小時(shí)輸液總量。