何芷怡 車秀娟 張廣智

鼻咽癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一［1］，好發(fā)于我國(guó)南方地區(qū)。放療作為鼻咽癌的主要治療手段之一，可大大延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。但報(bào)道顯示，放療誘發(fā)的頸動(dòng)脈狹窄可增加腦血管事件的發(fā)生率［2-3］。此外，惡性腫瘤亦可通過引起血液粘稠性增高、非感染性血栓形成等使其罹患急性腦梗死的概率增高［4］。目前鼻咽癌合并急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制尚未闡明。本研究總結(jié)22 例鼻咽癌合并急性腦梗死患者的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)資料對(duì)其治療和預(yù)后情況進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究回顧性分析了2015 年1月至2020 年12 月我院收治的22 例鼻咽癌合并急性腦梗死患者。研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（MYIEC-6.2/22-202/02），遵循倫理規(guī)范和隱私保護(hù)，所有患者及家屬已知情同意。收集資料包括性別、年齡、BMI、臨床和影像學(xué)特點(diǎn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《Ⅱ-Ⅳa 期鼻咽癌根治性放化療-2021 年CSCO/ASCO 國(guó)際循證指南》［5］及影像學(xué)指征診斷為活動(dòng)性鼻咽癌患者。②依據(jù)相關(guān)專家共識(shí)和指南［6-7］，確診為合并腦梗死。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷信息缺失者；②腫瘤確診后超5 年且無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者。③存在肝功能或腎功能衰竭、重度異常。④嚴(yán)重感染。（3）觀察內(nèi)容：記錄性別、年齡、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，NIHSS、mRs 評(píng)分，治療方式及腫瘤信息。重點(diǎn)關(guān)注放化療期間出現(xiàn)急性腦梗死并接受血管內(nèi)治療的患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料通過卡方檢驗(yàn)分析。利用logistics 回歸分析探討?yīng)毩⑽ｋU(xiǎn)因素，顯著性水平設(shè)定為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料情況風(fēng)險(xiǎn)本研究共22 例患者，7例明確為鼻咽未分化型非角化性癌。13 例接受放化療，其中9 例只進(jìn)行放療。12 例無腦血管疾病高危因素，3 例有兩項(xiàng)高危因素。1 例放化療期間發(fā)生急性腦梗死，1 例在治療鼻咽癌時(shí)診斷腦梗死。5 年內(nèi)5 例發(fā)生腦梗死，5-10 年內(nèi)11 例，10 年后4 例。所有患者急性起病，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損（偏身乏力、麻木等），NIHSS 評(píng)分0-8 分，mRs 評(píng)分0-3 分。詳細(xì)資料見表1。

表1 基線資料情況統(tǒng)計(jì)分析

2.2 所有病例資料輔助檢查結(jié)果及個(gè)例預(yù)后情況分析患者均行顱腦MRI 檢查，排除腫瘤轉(zhuǎn)移；結(jié)果顯示20 例（90.9%）病灶分布于2 個(gè)或以上動(dòng)脈供血區(qū)域。10 例患者M(jìn)RA 檢查均顯示頸部血管狹窄或閉塞。其中3 例接受血管內(nèi)治療；19 例藥物治療。腦梗死后30 天隨訪，預(yù)后不良2 例。

例1 患者，男，62 歲，無高血壓等既往病史，因頸淋巴結(jié)腫大入院。MRI 示鼻咽癌，頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。接受化療及放療后，突發(fā)頭暈、右側(cè)肢體乏力、失語。顱腦CT 示左側(cè)額葉腦梗塞。DSA顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。行血管內(nèi)治療后，NIHSS 評(píng)分從5 分降至1 分。3 個(gè)月隨訪時(shí)，患者一般情況良好，無新發(fā)癥狀。

圖1 （圖A-D 為例1 患者影像學(xué)資料）。A 圖顯示血管內(nèi)治療前顱腦CT，左側(cè)額葉低密度區(qū)域（箭頭指示）。B 圖為術(shù)后第2 天顱腦CT，同區(qū)域密度降低，范圍增大。C 圖為治療前DSA，顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞和大腦中動(dòng)脈M1 段慢性閉塞。D 圖為治療后DSA，顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄明顯改善。

2.3 二元Logistic 回歸分析使用二元Logistic 回歸分析研究鼻咽癌患者合并急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。回歸方程結(jié)果：Log（P（Y=1）/1-P（Y=1））=β0+β1×年齡+β2×高血壓+β3×糖尿病+β4×吸煙+β5×低密度脂蛋白膽固醇+β6×高尿酸，回歸分析顯示，年齡每增加1 歲，急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增4.2%；高血壓者比非高血壓者風(fēng)險(xiǎn)高93.4%；糖尿病者風(fēng)險(xiǎn)增72.1%；吸煙者風(fēng)險(xiǎn)增28.9%；低密度脂蛋白膽固醇每升1 單位，風(fēng)險(xiǎn)增13.5%；高尿酸每升1 單位，風(fēng)險(xiǎn)增27.6%。所有P值均＜0.05。詳見表2。

表2 二元Logistic 回歸分析

3 討 論

鼻咽癌放療治療可能導(dǎo)致血管損傷，引起腦血管病變［3，5］。本研究顯示，16 例患者顱腦MRA或DSA 證實(shí)存在血管損傷。這與文獻(xiàn)報(bào)道略有不同［3，8］，可能與病例數(shù)較小有關(guān)。此外還發(fā)現(xiàn)放療可能導(dǎo)致頸部血管損傷，同時(shí)影響Willis 環(huán)血管，增加腦血管病變風(fēng)險(xiǎn)。惡性腫瘤會(huì)增加腦梗死患病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)鼻咽癌患者來說，放療還可能通過其他機(jī)制引發(fā)腦梗死，如高凝狀態(tài)［9，10］、癌栓脫落［11，12］。惡性腫瘤合并腦梗死患者可能缺乏傳統(tǒng)腦梗死危險(xiǎn)因素。影像學(xué)表現(xiàn)也具有特異性。本研究所有患者影像學(xué)提示多個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)受累，部分患者同時(shí)出現(xiàn)前后循環(huán)梗死病灶，SCHWARZBACH 等［9］同樣發(fā)現(xiàn)該部分患者表現(xiàn)為多個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)域受損，且深靜脈血栓和肺栓塞的患病率也較高。ACHIHA 等［10］隨訪發(fā)現(xiàn)腦梗死主要發(fā)生在確診鼻咽癌后半年內(nèi)。本研究所有入組患者影像學(xué)檢查提示與文獻(xiàn)報(bào)道一致。葛秀云［14］等發(fā)現(xiàn)放射治療后時(shí)間≥3.5 年的患者更可能出現(xiàn)頸動(dòng)脈損傷，與本研究發(fā)病時(shí)間較為符合。此外，本研究1 例患者以急性腦梗死入院，就診前未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病史且無其他不適，住院期間同時(shí)確診鼻咽癌。另外1 例患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大有半年余，結(jié)合入院鼻咽部MR 結(jié)果，推測(cè)該患者罹患鼻咽癌已超過半年。然而與文獻(xiàn)報(bào)道不一致的是［15］，該患者放療后1 個(gè)月內(nèi)即出現(xiàn)急性腦梗死癥狀。同時(shí)存在左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞及左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)，同側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈軟腦膜支吻合代償供血，考慮左側(cè)大腦中動(dòng)脈為慢性閉塞，進(jìn)一步說明了該患者存在自發(fā)性頸動(dòng)脈粥樣硬化的因素。放化療誘發(fā)了病變血管不穩(wěn)定斑塊的脫落，導(dǎo)致動(dòng)脈-動(dòng)脈性腦栓塞。值得注意的是，該患者無傳統(tǒng)的腦梗死危險(xiǎn)因素。因此推測(cè)，惡性腫瘤患者發(fā)生腦梗死為多因素綜合作用的結(jié)果，如惡性腫瘤導(dǎo)致高凝狀態(tài)、免疫紊亂、非炎癥性血管炎等。

綜上所述，鼻咽癌相關(guān)性腦梗死為多因素共同作用的結(jié)果。在關(guān)注腫瘤專科治療時(shí)也應(yīng)關(guān)注相關(guān)并發(fā)癥。此外，對(duì)于鼻咽癌合并頸部大血管閉塞性腦梗死，血管內(nèi)治療可獲益，但需更多證據(jù)支持。