劉玉玲 潘惠萍

Henrik Kehlet 經(jīng)數(shù)十年的臨床實(shí)踐，于1997 年提出了多路徑多學(xué)科優(yōu)化腹部手術(shù)圍手術(shù)期的一系列措施，被稱為快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS；or fast track surgery，F(xiàn)TS）［1］。肝臟為人體重要的代謝器官，肝移植手術(shù)作為終末期肝疾病的唯一有效治療方法，給患者帶來了生存的希望。但是肝移植手術(shù)治療過程較復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)后恢復(fù)較緩慢，使患者容易產(chǎn)生不良情緒，影響預(yù)后。近年來廣東省佛山市第一人民醫(yī)院運(yùn)用快速康復(fù)外科理念干預(yù)肝移植手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，提高了整體護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)了肝移植患者的康復(fù)進(jìn)度，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)為首次接受肝移植的肝硬化或符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性肝癌，手術(shù)方式為改良背馱式肝移植。選取2020 年4 月-2023 年4 月廣東省佛山市第一人民醫(yī)院36 例年齡介于27-65 歲居民心臟死亡逝世捐獻(xiàn)器官的肝移植手術(shù)，并隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組各18例，其中對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組運(yùn)用快速康復(fù)外科理念的護(hù)理措施。所選取的36 例患者中，男性31 例，女性5 例；肝硬化29 例，原發(fā)肝癌7 例。對(duì)照組中男性15 例，女性3 例；年齡29-64 歲；肝硬化14 例、肝癌4 例。觀察組男性16 例，女性2 例；年齡27-65 歲；肝硬化15 例、肝癌3例。兩組的一般資料無明顯差異，P均＞0.05。

1.2 方法（1）對(duì)照組：給予手術(shù)常規(guī)護(hù)理，包括住院一般情況和手術(shù)方式簡介，術(shù)前6 小時(shí)禁飲和12 小時(shí)禁食，腸道準(zhǔn)備；術(shù)后常規(guī)護(hù)理和出院指導(dǎo)等。（2）觀察組：采用快速康復(fù)外科理念護(hù)理措施，具體如下。術(shù)前護(hù)理干預(yù)：①術(shù)前心理疏導(dǎo)，患者因長期飽受肝臟疾病困擾，多數(shù)患者身心疲乏，部分患者甚至出現(xiàn)絕望情緒，臨床護(hù)理人員應(yīng)注意安慰、鼓勵(lì)患者。另外，由于肝移植手術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生焦慮退縮情緒，護(hù)士可以通過多種形式和方式的媒介進(jìn)行肝移植相關(guān)的宣傳教育，包括紙質(zhì)宣傳材料，視頻播放，思維導(dǎo)圖等適合各種患者年齡和認(rèn)知水平的方式介紹手術(shù)的必要性，特別是康復(fù)的肝移植病友的經(jīng)驗(yàn)分享等，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病和恢復(fù)健康的信心。②手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視患者，以溫和的態(tài)度和患者積極充分的溝通，介紹手術(shù)室設(shè)備和手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)力，給予患者手術(shù)安全的信心；了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和家屬的支持度，給予必要的宣教，以減輕患者和家屬的緊張心理；介紹手術(shù)過程和麻醉方法，術(shù)后鎮(zhèn)痛和康復(fù)方法，爭取患者的配合；同時(shí)認(rèn)真傾聽患者的主述，有針對(duì)性的解答患者的需求。③麻醉醫(yī)生術(shù)前評(píng)估患者綜合情況，對(duì)于麻醉潛在風(fēng)險(xiǎn)作出前瞻性的預(yù)判，做好充分準(zhǔn)備，提前規(guī)劃麻醉預(yù)案和應(yīng)對(duì)措施，以最大限度提升患者的手術(shù)適應(yīng)性，為手術(shù)醫(yī)生順利手術(shù)提供有力保障，保障患者生命安全。④優(yōu)化術(shù)前禁飲、禁食時(shí)間，禁食6 小時(shí)、禁水3 小時(shí)，術(shù)前夜及術(shù)前2-4 小時(shí)口服糖水100 毫升，取消術(shù)前腸道準(zhǔn)備，不留置胃管［2］。術(shù)中護(hù)理措施：①肝移植手術(shù)較長，需要做好防褥瘡護(hù)理，在容易受壓部位用減壓輔料進(jìn)行保護(hù)，術(shù)中防止沖洗液漏濕床單；預(yù)置保溫毯，防止患者術(shù)后低體溫。②肝移植術(shù)中使用的藥品非常多，特別是抗排斥藥物等要嚴(yán)格遵守使用時(shí)間，巡回護(hù)士術(shù)中嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用各種藥物，以確保用藥的時(shí)效；密切配合麻醉醫(yī)生管理各種液體，血液制品；分別準(zhǔn)確記錄無肝前期，無肝期和新肝期尿量，無肝期和新肝期尿量分置于不同容器準(zhǔn)確記錄；準(zhǔn)確記錄無肝期縫合血管阻斷時(shí)間。③器械護(hù)士密切配合手術(shù)醫(yī)生施行手術(shù)，配置專門肝移植團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，配合嫻熟。術(shù)后護(hù)理措施：①手術(shù)結(jié)束給予患者個(gè)性化術(shù)后鎮(zhèn)痛，送ICU，患者蘇醒后盡早拔除氣管插管，隨后轉(zhuǎn)普通單間病房由肝移植小組成員接管，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和吸氧治療，進(jìn)行保護(hù)性隔離［3］。②術(shù)后6 小時(shí)少量飲水，24 小時(shí)進(jìn)流食，肛門排氣后逐漸過渡到普食；若患者生命體征穩(wěn)定，48 小時(shí)后由護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助開展床邊活動(dòng)，提倡患者自主活動(dòng)為主。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者的恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況，包括記錄兩組患者首次排氣、排便時(shí)間和住院時(shí)長。相關(guān)并發(fā)癥如急性排斥反應(yīng)，膽漏，膽道狹窄，血糖、血壓異常，呼吸道感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 14.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的恢復(fù)情況比較見表1。

表1 兩組患者的恢復(fù)情況比較（n=18,±s）

表1 兩組患者的恢復(fù)情況比較（n=18,±s）

組別對(duì)照組觀察組tP（小時(shí)）58.43±5.65 38.16±6.22 8.22＜0.05（小時(shí)）92.25±8.13 65.37±6.86 12.86＜0.05（天）25.01±4.11 14.35±4.65 4.89＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n=18，例（%）］

3 討 論

快速康復(fù)外科提倡多方合作，多種護(hù)理措施優(yōu)化組合應(yīng)用，最大限度地降低手術(shù)和疾病本身對(duì)患者生理和心理造成的創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后康復(fù)［4］。肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)后需要使用大量免疫抑制劑進(jìn)行抗排斥反應(yīng)治療，呼吸道感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，運(yùn)用快速康復(fù)外科理念護(hù)理，明顯減少了該并發(fā)癥的發(fā)生?？焖倏祻?fù)外科理念術(shù)前縮短禁飲禁食時(shí)間和術(shù)后盡早恢復(fù)飲食，很大程度上減少了腸道菌群失調(diào)以及電解質(zhì)紊亂等情況的發(fā)生。通過早期撤除機(jī)械通氣和早期活動(dòng)，促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)，縮短了術(shù)后住院時(shí)間。通過多科協(xié)調(diào)和人文關(guān)懷護(hù)理，可以改善患者的心理和生理狀態(tài)，緩解患者的負(fù)性心理作用，幫助患者樹立起治療信心，更加積極的配合醫(yī)護(hù)人員的工作，使手術(shù)效果更加良好［5］。本研究結(jié)果顯示，采用快速康復(fù)外科護(hù)理理念的觀察組較應(yīng)用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組能明顯促進(jìn)肝移植手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、降低肝移植手術(shù)后并發(fā)癥，明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間。因此，快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于肝移植手術(shù)的圍手術(shù)期，可明顯加速患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，建議臨床推廣應(yīng)用。