李敏暉 張偉杰 秦艷東 吳小蘭

慢性腎功能衰竭（CRF）病因復(fù)雜，發(fā)病后患者腎功能呈進行性減退，可導(dǎo)致機體代謝失衡和多種嚴重并發(fā)癥，死亡率高［1］。隨著我國人口老齡化進程的加劇，CRF 患病率呈上升趨勢［2］。目前維持性血液透析是對CRF 患者進行治療的最有效方式，可通過清除體內(nèi)大多數(shù)毒素及調(diào)節(jié)血液微循環(huán)而提高患者生活質(zhì)量，有助于延長生存期［3］。但在CRF 患者長期血液透析治療過程中，受心理、飲食、急慢性感染等影響，極易因熱量和蛋白質(zhì)攝入不足而引起營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者預(yù)后更差。本文探討認知行為團體心理干預(yù)對血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸激素及炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標準：①CRF 診斷參照《腎臟病診療指南》中的相關(guān)標準［4］；②規(guī)律性血液透析時間≥3 個月者，透析頻率2-4 次/周；③病歷資料完整，患者知情同意。（4）排除標準：①合并惡性腫瘤；②伴發(fā)嚴重感染性疾??；③有精神類疾病史；④依從性差，主動退出。2022 年1月-2023 年1 月南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院收治符合研究要求的CRF 血液透析患者共80 例，隨機均分為觀察組和對照組各40 例。觀察組中男23 例，女17 例；年齡34-76歲，平均（52.94±10.27）歲；透析時間1.5-5 年，平均（3.38±0.96）年，平均透析頻率（3.18±0.54）次/周，每次平均透析時長（3.48±0.36）h。對照組中男26 例，女14 例；年齡32-75歲，平均（51.89±10.19）歲；透析時間1.5-4.5 年，平均（3.34±0.93）年，平均透析頻率（3.14±0.52）次/周，每次平均透析時長（3.43±0.35）h。兩組一般資料均無明顯差異（P均＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法（1）對照組：在血液透析治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)干預(yù)。包括：控制原發(fā)病，糾正電解質(zhì)紊亂并維持酸堿平衡，調(diào)節(jié)血脂代謝，酌情合理應(yīng)用抗感染及支持治療。向患者發(fā)放CRF 血液透析治療知識教育手冊，監(jiān)測其生命體征，叮囑患者合理搭配飲食、調(diào)整作息，保持良好狀態(tài)等。（2）觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予認知行為團體心理干預(yù)聯(lián)合膳食管理。認知行為團體心理干預(yù)：將40 例觀察組CRF 血液透析患者分為4 組，每組10 例為一個團體。干預(yù)過程分8 次進行，2 次/周，2-3h/次，可將其分為相識階段（以“伙伴相識”為主題）、認知重構(gòu)階段（以“心靈探索”為主題）、行為重構(gòu)階段（以“突破自我”為主題）、行為訓(xùn)練階段（以“身心放松，壯大自我”為主題）以及自我總結(jié)階段（以“成長感想”為主題），鼓勵患者間互相熟識、表達自我感受、審視自我，幫助患者糾正以往的錯誤行為，熟練掌握呼吸放松及肌肉放松訓(xùn)練的方法與技巧，鼓勵患者間相互溝通、分享感想及成長經(jīng)歷，互幫互助，共同樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。膳食管理：①保證熱量與蛋白質(zhì)攝入：每日熱量攝入保持在30-35 kcal/kg，每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)≥1.2 g/kg，并嚴格控制糖類的攝入，飲食結(jié)構(gòu)以魚肉、瘦肉、牛奶及蛋清等富含人體必需氨基酸類食物為主，并根據(jù)患者每日活動量進行適當調(diào)整。②飲水干預(yù)：根據(jù)CRF 血液透析患者尿量，調(diào)整每日攝入水量。例如，對24 h 尿量在1000 ml 以上的患者不限制其每日飲水量；對24 h 尿量在1000 ml 以下但每周血液透析頻率為2 次的患者，每日飲水量為24 h尿量+200 ml；對24 h 尿量在1000 ml 以下每周血液透析頻率超過2 次的患者，每日飲水量為24h 尿量+500 ml；每日飲水量包括患者所食用的食物中含有的水分。③干預(yù)鹽分（氯化鈉）攝入：對每周血液透析頻率為2 次的患者，鹽分攝入量約為3 g/日；對每周血液透析頻率超過2 次的患者，鹽分攝入量約為4 g/日。同時患者應(yīng)盡量食用低鹽、低磷、低鉀類食物，以免影響機體電解質(zhì)平衡，導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)。④在患者入院血液透析治療期間應(yīng)禁止飲酒及禁食辛辣刺激類食物，并由醫(yī)護人員對患者進行飲食指導(dǎo)，出院后則安排醫(yī)護人員對患者飲食遵守情況進行電話隨訪，督促患者嚴格遵守相關(guān)干預(yù)措施。對兩組CRF 血液透析患者均連續(xù)進行3 個月干預(yù)。

1.3 觀察指標CRF 血液透析患者干預(yù)前、后的營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸激素、炎癥因子水平變化情況及相關(guān)并發(fā)癥。（1）營養(yǎng)狀態(tài)：前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）及血紅蛋白（Hb）；（2）胃腸激素：胃泌素（GAS）、瘦素（Leptin）、生長抑素（SS）；（3）炎癥因子：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。（4）并發(fā)癥：感染、靜脈炎、內(nèi)瘺狹窄及皮下血腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）計，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）計，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前、后營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸激素水平比較見表1。

表1 兩組干預(yù)前、后營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸激素水平營養(yǎng)狀態(tài)比較（n=40，±s）

表1 兩組干預(yù)前、后營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸激素水平營養(yǎng)狀態(tài)比較（n=40，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

GAS（μg/L）154.59±13.75 103.12±10.18*#156.23±13.98 119.68±11.52*組別觀察組干預(yù)前觀察組干預(yù)后對照組干預(yù)前對照組干預(yù)后Hb（g/L）76.55±8.21 113.48±13.75*#75.43±8.32 95.12±10.89*PA（mg/L）185.06±22.84 291.78±33.57*#189.39±23.11 252.41±27.06*ALB（g/L）28.46±3.91 42.17±6.21*#27.12±3.88 34.56±4.39*SS（μg/L）31.06±4.27 48.49±6.25*#30.45±4.19 38.81±5.69*Leptin（μg/L）9.14±1.26 6.05±0.72*#9.19±1.25 7.28±0.91*

2.2 兩組干預(yù)前、后炎癥因子水平比較見表2。

表2 兩組干預(yù)前、后炎癥因子水平比較（n=40，±s）

表2 兩組干預(yù)前、后炎癥因子水平比較（n=40，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組hs-CRP（ng/L）16.48±3.72 10.29±2.14*#16.17±3.69 12.68±2.76*干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后TNF-α（ng/L）825.61±117.38 592.67±75.13*#834.95±120.22 689.41±91.07*IL-6（ng/L）178.22±23.01 103.49±14.75*#174.58±22.64 131.02±17.84*

2.3 兩組并發(fā)癥比較見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較［n=40，例（%）］

3 討 論

微炎癥狀態(tài)是CRF 的常見并發(fā)癥之一，是指受多種毒素、微生物、透析液污染、炎癥細胞因子及化學(xué)物質(zhì)等共同影響所致而引起的機體隱匿性、持續(xù)性的慢性炎癥狀態(tài)，且在進行維持性血液透析治療的CRF 患者機體內(nèi)癥狀更為明顯［5］。CRF 患者在長期進行維持性血液透析治療過程中更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，主要原因：①食欲減輕，進食少；②透析不充分，體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒素蓄積、增多；③自身處于微炎癥狀態(tài)而引起代謝增高，消耗大［6，7］。CRF 患者微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良狀態(tài)相互影響，會形成惡性循環(huán)，進一步加重病情，導(dǎo)致多種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。如在微炎癥狀態(tài)下，CRF 患者患者體內(nèi)血清炎癥因子水平升高，可影響多個臟器及細胞功能，進一步加重營養(yǎng)不良狀態(tài)；而在營養(yǎng)不良狀態(tài)下CRF 患者易出現(xiàn)精神不振、體乏無力等癥狀，同時因淋巴數(shù)量減少而降低機體免疫力，易合并或繼發(fā)感染而引起機體微炎癥狀態(tài)［8］。

認知行為團體心理干預(yù)是一種通過組建團體的方式指導(dǎo)患者以積極的心態(tài)應(yīng)對和處理問題的一種新型干預(yù)理念［9］。膳食管理是對患者飲食結(jié)構(gòu)、飲食習慣等進行的科學(xué)化、規(guī)范化管理，以提高患者營養(yǎng)、免疫力及生活質(zhì)量。認知行為團體心理干預(yù)以及膳食管理均分別在CRF、終末期腎臟病血液透析患者治療中有所應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組的血清Hb、PA 及ALB 均明顯升高，且觀察組血清Hb、PA 及ALB 均高于對照組，提示認知行為團體心理干預(yù)可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。干預(yù)后，兩組血清SS 均明顯升高，而血清Leptin 及GAS 均明顯降低，且觀察組血清SS 高于明顯對照組，血清Leptin、GAS 均明顯低于對照組，提示認知行為團體心理干預(yù)可有效調(diào)整胃腸激素水平，促進胃腸道運動功能恢復(fù)，有助于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和大便的排泄。干預(yù)后，兩組血清TNF-α、IL-6 及hs-CRP 均明顯降低，且觀察組血清TNF-α、IL-6 及hs-CRP 均明顯低于對照組，提示認知行為團體心理干預(yù)可有效調(diào)整炎癥因子水平，減少炎癥因子的積累，降低炎癥反應(yīng)。觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率也明顯低于對照組，提示認知行為團體心理干預(yù)的更安全可靠。

綜上所述，對CRF 血液透析患者給予認知行為團體心理干預(yù)可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、調(diào)整胃腸激素和降低炎癥因子水平，并發(fā)癥少。