吳昊天, 范玉雯, 張曉嵐

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科,河北 石家莊 050035)

慢性胃炎(chronic gastritis)是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥,包括慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎,主要病因是幽門螺桿菌(helicobacter pylori,HP)感染。在《中國慢性胃炎共識意見(2017年,上海)》(下稱“2017年共識”)基礎(chǔ)上,國內(nèi)外對慢性胃炎與胃癌的關(guān)系及預(yù)防、HP防治、內(nèi)鏡及人工智能等方面都取得了長足的發(fā)展。2022年,中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會形成了涉及慢性胃炎流行病學(xué)、診斷、診治等共9類53項(xiàng)推薦意見的《中國慢性胃炎診治指南(2022年,上海)》,現(xiàn)就指南的更新與亮點(diǎn)進(jìn)行解讀。

1 流行病學(xué)特征

在我國,慢性胃炎患病率較高,90%為內(nèi)鏡下診斷[1],由于缺乏大樣本的流行病學(xué)數(shù)據(jù),我國整體人群的慢性萎縮性胃炎患病率估計高于20%,且慢性胃炎患病率與年齡呈正相關(guān):由于HP感染常發(fā)生在兒童和青年時期,且感染率隨年齡增長而升高[2]。長時間HP感染以及胃黏膜炎癥反應(yīng)產(chǎn)生加劇損傷,導(dǎo)致慢性胃炎發(fā)生風(fēng)險不斷增高[3]。同時,慢性萎縮性胃炎患病率與胃癌發(fā)病率也呈正相關(guān)[4],作為胃癌的“癌前狀態(tài)”,同時,胃黏膜的萎縮程度,也與胃癌的發(fā)生呈正相關(guān)。研究表明[5],萎縮范圍>20%的慢性萎縮性胃炎,有更高的胃癌發(fā)生風(fēng)險。

2 病因及分類

慢性胃炎病因多樣,最常見為HP感染,其他常見病因包括長期服用非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)和(或)阿司匹林等藥物,以及酗酒等[4]。2017年,我國HP感染率為52.2%,至2022年升至40.6%～55.8%[4]。指南[4]補(bǔ)充了HP感染引起慢性胃炎的機(jī)制--細(xì)菌毒力因子通過多種途徑損傷胃黏膜,從而引發(fā)相關(guān)炎癥反應(yīng)。指南指出,HP感染可能是部分自身免疫性胃炎(autoimmune gastritis,AIG)患者發(fā)病的初始因素[4],同時,女性更易患AIG。此外,某些自身免疫性疾病也可導(dǎo)致或伴隨慢性胃炎,如非特異性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。這些疾病會出現(xiàn)上腹部不適,并伴隨嘔吐、厭食和消化不良等表現(xiàn)[4]。指南還補(bǔ)充了其他系統(tǒng)慢性疾病也可能會導(dǎo)致慢性胃炎發(fā)生,如慢性腎功能衰竭患者定期透析,導(dǎo)致血壓血糖控制不佳,以及透析時禁食等因素,也會誘發(fā)慢性萎縮性胃炎。此外,蕁麻疹發(fā)作期由于組胺水平升高也會出現(xiàn)胃炎癥狀[6]。《世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)國際疾病分類第11版》按病因?qū)β晕秆走M(jìn)行分類。目前,國際上關(guān)于胃炎分類仍未統(tǒng)一。指南提出2種分類方式:按病理所見分為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎;按發(fā)病部位分為胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎及全胃炎[4]。關(guān)于致病菌,新舊指南共識保持一致。此外,還新增了放射性胃炎與化學(xué)性胃炎的分型,同時也補(bǔ)充了特殊類型胃炎的病因包括HP感染、食物過敏、膽汁反流及乳糜瀉等。見表1[4]。

表1 WHO國際疾病分類第11版胃炎分類

3 臨床表現(xiàn)

慢性胃炎無特異性臨床表現(xiàn)及癥狀,與消化不良癥狀譜表現(xiàn)相似[4]。隨年齡增加,出現(xiàn)明顯癥狀者越多。老年慢性胃炎常合并服用NSAIDs或膽汁反流等損傷因素,衰老也可加重胃黏膜萎縮的發(fā)生[7],因此,癥狀表現(xiàn)較中青年患者多樣。特殊類型胃炎表現(xiàn)多樣,嗜酸細(xì)胞性胃炎可出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐,甚至幽門梗阻;巨大肥厚性胃炎表現(xiàn)為漸進(jìn)性、隱匿性腹痛,伴惡心、嘔吐,嚴(yán)重時可出現(xiàn)外周水腫。AIG臨床癥狀無特異性[4]。指南更新了AIG癥狀出現(xiàn)順序,隨胃黏膜萎縮不斷嚴(yán)重,會先后出現(xiàn)缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA),惡性貧血,維生素B12缺乏等相關(guān)周圍神經(jīng)病變。同時,AIG可能分泌大量胃泌素,提高了Ⅰ型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生率。年輕女性AIG患者多發(fā)IDA,而老年男性患者則多發(fā)惡性貧血[8]。因此,需注意不同病因?qū)е碌穆晕秆卓赡苡胁煌呐R床表現(xiàn),需制定不同的治療策略。

指南提出,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下,慢性胃炎患者常伴心理應(yīng)激、焦慮、抑郁或非特異性軀體化癥狀,屬于消化心身疾病范疇[4]。慢性胃炎與焦慮、抑郁、睡眠障礙等心身疾病呈雙向因果關(guān)系,兩者共同影響身體健康,因此,應(yīng)提高對此類疾病導(dǎo)致的心理問題的關(guān)注。

4 內(nèi)鏡診斷、隨訪的意義和人工智能的應(yīng)用

內(nèi)鏡下診斷慢性胃炎主要依靠內(nèi)鏡下所見黏膜表現(xiàn),以及病理檢查結(jié)果綜合判斷。2種慢性胃炎在內(nèi)鏡下表現(xiàn)有差異,但最終仍需依靠病理檢查結(jié)果診斷。內(nèi)鏡下慢性胃炎的疣狀糜爛可分為成熟型與未成熟型,后者可自行消失,前者持續(xù)存在。糜爛與HP感染或服用某些藥物損傷胃黏膜有關(guān)。顯微內(nèi)鏡等技術(shù)提高了確診率,減少了取材標(biāo)本數(shù),如染色內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡可觀察到更加細(xì)微的表現(xiàn);如果發(fā)生腸化,黏膜欠光滑或有灰色斑。染色內(nèi)鏡對診斷腸化的敏感性較普通內(nèi)鏡高44%[4]。同時,相較于舊版共識,指南亮點(diǎn)之一是推薦內(nèi)鏡下可初步評估胃炎的HP感染狀態(tài),判斷標(biāo)準(zhǔn)為是否可在胃角、胃體部小彎處觀察到黏膜上皮下規(guī)律排列的集合微靜脈(regular arrangement of collecting venules,RAC)[4],如有感染,會表現(xiàn)為彌漫性發(fā)紅、黏膜腫脹和黏液白濁等表現(xiàn)。根據(jù)木村-竹本[9]分型,胃黏膜萎縮可分為閉合型和開放型,后者胃癌風(fēng)險為前者的8倍。內(nèi)鏡檢查診斷應(yīng)完整,包括分類,伴隨的征象及萎縮分級,以便直接了解患病情況。關(guān)于是否隨訪,以及隨訪所需次數(shù)及時間間隔,應(yīng)根據(jù)萎縮、腸化程度及病理檢查結(jié)果。有家族史且伴萎縮或不完全腸化等癥狀者,建議1次/3年內(nèi)鏡隨訪并靶向活檢;若萎縮嚴(yán)重,則應(yīng)將間隔縮指1年。若有異型增生,則要判斷是否需外科治療;若為輕型,則6個月至1年復(fù)查內(nèi)鏡。AIG應(yīng)至少3年行1次內(nèi)鏡下復(fù)查,并隨訪[10]。復(fù)查時不僅要關(guān)注胃腸道腫瘤發(fā)生情況,也要注意其他消化系統(tǒng)腫瘤、血液系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等是否受累。

指南著重更新了關(guān)于人工智能在慢性胃炎診治方面的內(nèi)容,通過深度學(xué)習(xí)算法,人工智能可對大量的內(nèi)鏡圖像進(jìn)行分析和識別,提供更全面的胃黏膜圖像信息。然而,人工智能在慢性胃炎診斷中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究來驗(yàn)證其真正的應(yīng)用潛力。因此,在臨床實(shí)踐中,人工智能雖可作為輔助診斷工具,但仍需結(jié)合臨床醫(yī)生的判斷和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合評估和決策。

慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷和隨訪對于患者的治療和預(yù)后評估至關(guān)重要。人工智能在慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷中具有潛在的應(yīng)用價值,可提高診斷的準(zhǔn)確性和一致性,但其使用方式與準(zhǔn)確性、真實(shí)性仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

5 慢性胃炎的組織病理學(xué)檢查

指南再次強(qiáng)調(diào)了活檢時標(biāo)本應(yīng)足夠大,深度應(yīng)達(dá)黏膜肌層[4]。強(qiáng)調(diào)了提供的信息應(yīng)全面,包括患者病史、取材部位及內(nèi)鏡下所見等內(nèi)容,以便提高診斷準(zhǔn)確性。此外,在慢性胃炎組織學(xué)表現(xiàn)中,非HP感染需關(guān)注微血栓或機(jī)化血栓是否存在于黏膜層和黏膜下層小血管內(nèi),因?yàn)榛颊呱细共贿m可能是由于血栓機(jī)化后再通,進(jìn)而造成黏膜表皮不完整,以及胃酸作用而引起的。指南重新將異型增生(上皮內(nèi)瘤病變)改為2級分類法,分別為低級別異型增生(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)和高級別異型增生(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN),取消了原有的中級別。

指南更新了關(guān)于AIG及特殊類型慢性胃炎的診斷依據(jù)。內(nèi)鏡下胃體黏膜的腺體區(qū)域活檢對于AIG早期診斷具有重要意義。AIG組織病理學(xué)改變可分為早期、活動期和進(jìn)展期[10]。AIG胃體腺黏膜組織學(xué)表現(xiàn)為黏膜全層炎癥,且深層重于淺層,當(dāng)伴隨HP感染時,全層炎癥表現(xiàn)更嚴(yán)重,當(dāng)腺體消失后,炎癥也隨之減輕;胃體腺體出現(xiàn)萎縮,形態(tài)不典型或缺失并伴有腸化、胰腺腺泡化生,由于腺體萎縮及胃酸分泌減少,可導(dǎo)致胃內(nèi)其他細(xì)菌滋生,可能導(dǎo)致根除HP后尿素酶呼氣試驗(yàn)仍為陽性[4],出現(xiàn)假陽性表現(xiàn);腺上皮出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生乃至形成神經(jīng)內(nèi)分泌瘤;胃內(nèi)隆起病變或形態(tài)多變的息肉,可伴癌變。對于特殊類型胃炎,需結(jié)合具體病因、相應(yīng)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下所見以及病理活檢結(jié)果做出判斷。

6 實(shí)驗(yàn)室檢查

指南指出,首要明確是否感染HP,由于HP胃炎無特異性臨床表現(xiàn),如未明確是否伴HP感染,都應(yīng)進(jìn)行檢測。如有明確感染,在治療根除后,應(yīng)常規(guī)行HP復(fù)查,評價治療效果[4]。在治療停止4周后進(jìn)行復(fù)查,此期間避免服用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥或質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)[2]。AIG患者還應(yīng)檢查特異性標(biāo)志物,如血清胃壁細(xì)胞抗體等,同時也應(yīng)檢測甲狀腺功能和相關(guān)抗體,從而排除其他相關(guān)的自身免疫性疾病。

7 治療原則與策略

相較于2017年共識提出的“祛除病因、緩解癥狀、改善胃黏膜炎癥反應(yīng)”,指南[4]還增加了“預(yù)防并發(fā)癥”。總體治療方案仍遵循個體化原則,按實(shí)際情況調(diào)理用藥,且囑托患者形成合適的飲食與生活方式。應(yīng)注意食物種類、飲食頻率和進(jìn)餐量,避免過度食用某種食物。服用NSAID或阿司匹林等藥物造成胃黏膜損傷者,臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病情,詳細(xì)評估判斷是否需停用或使用胃黏膜保護(hù)劑。服用緩釋劑型NSAIDs者,鉀離子競爭性酸阻滯劑(potassium-competitive acid blocker,P-CAB)能更好地預(yù)防黏膜損傷。已確診的HP胃炎,無論有無并發(fā)癥,都須根除治療。治療方式為PPI+鉍劑+2種抗菌藥物,療程為14 d。新一代藥物P-CAB可進(jìn)一步提高HP根除率。高劑量雙聯(lián)方案與當(dāng)前常規(guī)治療方案療效相當(dāng),不良反應(yīng)少,可作為一線治療用藥方案。中藥對于慢性胃炎也有一定的治療作用,如摩羅丹等可用于萎縮性胃炎輔助治療;蓽鈴胃痛顆?？删徑馍细固弁?以及飽脹等,但治療效果仍更多的研究數(shù)據(jù)證實(shí)。

8 轉(zhuǎn)歸及其影響因素和癌變預(yù)防

指南更新了“遺傳因素”的影響因素。慢性萎縮性胃炎具有一定的家族遺傳性,且無論年齡大小,HP感染均會升高胃癌發(fā)生風(fēng)險。任何階段根除HP,均可延緩炎癥反應(yīng)向萎縮、腸化,甚至異型增生的進(jìn)程[4],對降低患者胃癌發(fā)生風(fēng)險起積極作用。同年齡者胃黏膜衰老程度不盡相同,有不同“胃齡”。胃癌分層OLGA和OLGIM分期聯(lián)合應(yīng)用,可較為精確預(yù)測胃癌發(fā)生風(fēng)險。

萎縮性胃炎侵入性檢查即內(nèi)鏡下肉眼所見胃黏膜變化及病理活檢所見,可直接判斷胃黏膜萎縮的程度及位置。非侵入性檢查為實(shí)驗(yàn)室檢測血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)Ⅰ、PGⅡ比值和胃泌素-17水平。同時,某些維生素、微量元素硒或大蒜素,以及適當(dāng)補(bǔ)充葉酸也可降低胃癌發(fā)生率。缺乏維生素B12則會增加胃癌發(fā)生率。

9 有關(guān)萎縮性胃炎的爭議問題

研究表明[4],胃黏膜的腸化可在一定程度上逆轉(zhuǎn),如HP根除[11]或服用塞來昔布、維生素、摩羅丹等藥物。對于胃癌前疾病患者,阿司匹林可能有助于降低胃癌發(fā)生的可能。常規(guī)服用阿司匹林者的胃癌發(fā)生風(fēng)險總體降低了33%,同時,阿司匹林帶來的不良反應(yīng)也應(yīng)引起注意[12]。長期服用阿司匹林可能會引起消化不良、鼻出血、胃食管反流病和上腹痛等癥狀,因此,除非伴有心血管等基礎(chǔ)疾病,否則不推薦常規(guī)服用其預(yù)防胃癌。同樣不推薦預(yù)防胃癌的藥物還有環(huán)氧合酶-2抑制劑。研究表明[13],環(huán)氧合酶-2抑制劑預(yù)防胃癌的作用證據(jù)并不充分,無法明確其預(yù)防作用,同時,環(huán)氧合酶-2抑制劑會對心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等產(chǎn)生不良反應(yīng)。

10 慢性胃炎待解決的臨床問題

關(guān)于慢性萎縮性胃炎“癌前狀態(tài)”的監(jiān)測,目前有更多新的有待實(shí)踐評價的生物標(biāo)志物:胃癌相關(guān)抗原MG7,作為一種單克隆抗體,其抗原MG7-Ag表達(dá)水平與胃黏膜的惡變程度呈正相關(guān),更為重要的是,血清學(xué)檢測即可查看MG7-Ag表達(dá)水平,為預(yù)警癌變提供了更為簡便的檢查方式[14]。胃饑餓素表達(dá)水平與胃黏膜的萎縮程度呈負(fù)相關(guān)[15],而HP感染、胃壁細(xì)胞抗體陽性等因素也會進(jìn)一步降低其表達(dá)水平,可作為監(jiān)測胃黏膜萎縮的輔助評價指標(biāo)。此外,研究表明[16-17],人類糞便與口腔內(nèi)菌群種群豐度變化,也與慢性萎縮性胃炎的進(jìn)展有一定關(guān)系,如糞便中鏈球菌,以及口腔中消化鏈球菌都與胃黏膜變化密切相關(guān)。

關(guān)于萎縮性胃炎是否都需活檢,內(nèi)鏡下分期是否可代替病理分期來預(yù)測胃癌風(fēng)險,目前尚未明確。日本一項(xiàng)多中心研究[18]發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下木村-竹本分型與OLGA/OLGIM分期在預(yù)測胃癌風(fēng)險方面有相似的效能。因此,在某些情況下,非侵入性診斷對患者更有益,可選擇內(nèi)鏡下診斷。然而,由于上述研究樣本量,以及人群的限制,仍需更多的研究來驗(yàn)證。

綜上所述,指南列舉了國際對慢性胃炎的分類和病理分期標(biāo)準(zhǔn),詳細(xì)介紹了AIG的病因、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,還提出了人工智能技術(shù)和中藥在預(yù)防和治療方面的作用。對于慢性胃炎的診斷、治療及隨訪,也在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充與更新,為規(guī)范化臨床指導(dǎo)提供了新依據(jù)。