李遠(yuǎn)鵬,陳 亮,劉俊安,李天林

(1.華僑大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院 a.呼吸內(nèi)科;b.過(guò)敏中心,福建 廈門(mén) 361000; 2.華中科技大學(xué)深圳協(xié)和醫(yī)院 過(guò)敏反應(yīng)科, 廣東 深圳 518000)

咳嗽是呼吸內(nèi)科門(mén)診常見(jiàn)的就診癥狀,其中亞急性咳嗽患者多見(jiàn),《咳嗽基層診療指南2018》中把病程介于3～8周、且胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的定義為亞急性咳嗽[1]。我們?cè)谂R床中觀察到合并過(guò)敏性鼻炎的亞急性咳嗽患者咳嗽癥狀比較嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),并且單純止咳對(duì)癥治療效果欠佳。本研究中我們分析合并過(guò)敏性鼻炎的亞急性咳嗽患者的咳嗽嚴(yán)重程度、呼出氣一氧化氮(Fractional Exhaled Nitric Oxide,FeNO)檢測(cè)數(shù)值、夜間咳嗽、咽喉瘙癢等臨床特點(diǎn)及治療方法,研究?jī)?nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2021年1月至2021年12月在廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院呼吸內(nèi)科門(mén)診就診符合亞急性咳嗽的患者526例。入組患者咳嗽時(shí)間介于3～8周,臨床上以咳嗽為唯一或主要癥狀,具有典型流涕、鼻塞、打噴嚏癥狀且經(jīng)胸部X線或CT檢查無(wú)明顯異常及1個(gè)月內(nèi)無(wú)服用類(lèi)固醇藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類(lèi)藥物和無(wú)嗜煙。符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年版)》[2]過(guò)敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的歸入試驗(yàn)組,其中FeNO檢測(cè)結(jié)果不高的為A組,FeNO增高的為B組;無(wú)過(guò)敏性鼻炎的歸入對(duì)照組,FeNO不高的為C組,FeNO增高的患者為D組。

1.2治療方法 A組接受止咳(愈美片,1～2片/次,3次/d,惠氏制藥有限公司)及抗過(guò)敏(氯雷他定,1片/次,1次/d,西安楊森制藥有限公司)治療;B組接受止咳、抗過(guò)敏及霧化吸入糖皮質(zhì)激素藥物(普米克令舒,2 mg/次,2次/d,霧化吸入,AstraZeneca Pty Ltd)治療;C組接受止咳對(duì)癥治療;D組接受止咳和霧化吸入糖皮質(zhì)激素藥物治療。

1.3FeNO檢測(cè) 使用一氧化氮分析儀(無(wú)錫尚沃牌),采用單次呼氣法[3],呼氣流速符合(50±5) ml/s,口呼氣壓力需要控制在10～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),計(jì)量單位為ppb(1 ppb=1 μl/m3)。結(jié)果小于25 ppb為未增高; 25～50 ppb為輕度增高,提示為混合型氣道炎癥;大于50 ppb為顯著增高,提示嗜酸性氣道炎癥。

1.4咳嗽嚴(yán)重度評(píng)估 采取5分計(jì)分日間咳嗽癥狀評(píng)分如下。0分:無(wú)咳嗽;1分:1～2次短時(shí)咳嗽;2分:≥2次短時(shí)咳嗽;3分:多次咳嗽,但不影響白天生活;4分:多次咳嗽且影響日常生活;5分:多次咳嗽,不能進(jìn)行正常日?；顒?dòng)。夜間咳嗽癥狀評(píng)分如下:0分:無(wú)咳嗽;1分:僅在清醒或?qū)⑷胨瘯r(shí)咳嗽;2分:咳嗽致醒1次或早醒:3分:夜間多次咳嗽致醒;4分:夜間長(zhǎng)時(shí)間咳嗽;5分:頻繁咳嗽不能入睡[4-5]。

2 結(jié) 果

共有526例符合亞急性咳嗽的患者納入研究,男性216例,平均年齡(39.68±11.95)歲,女性310例,平均年齡(38.18±12.17)歲。試驗(yàn)組94例(17.9%),男性46例,女性48例;對(duì)照組432例(82.1%),男性171例,女性261例。試驗(yàn)組的咳嗽嚴(yán)重程度評(píng)分中位數(shù)、四分位數(shù)間距大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;試驗(yàn)組FeNO檢測(cè)結(jié)果大于25 ppb的比例高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;試驗(yàn)組出現(xiàn)夜間咳嗽和咽喉瘙癢癥狀的比例高于對(duì)照組(48.4% vs 36.1%,χ2=4.887,P=0.027),見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)治療1周后 C組咳嗽緩解率為72.3%,均低于其他組,見(jiàn)表2。

表2 4亞組樣本咳嗽緩解率比較

3 討 論

大多數(shù)亞急性咳嗽患者早期合并急性上呼吸道感染,臨床上鼻塞、流涕癥狀常較快緩解,而咳嗽癥狀則比較頑固,目前治療上主要是采取止咳對(duì)癥治療,部分患者咳嗽病情可以得到緩解,有些患者則咳嗽長(zhǎng)達(dá)1～2月[6-7]。我們?cè)谂R床工作中觀察到存在過(guò)敏性鼻炎基礎(chǔ)病的亞急性咳嗽患者常有感冒后頑固咳嗽病史,咳嗽程度較重,病程較長(zhǎng),多數(shù)有夜間咳嗽和咽喉瘙癢,單純止咳效果欠佳,給予聯(lián)合抗過(guò)敏治療后咳嗽減輕,部分反復(fù)咳嗽的患者FeNO檢測(cè)結(jié)果增高[8],給予吸入糖皮質(zhì)激素藥物后咳嗽更進(jìn)一步較快緩解[9-10]。鑒于過(guò)敏性鼻炎是支氣管哮喘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,夜間咳嗽及咽喉瘙癢也能不同程度反映氣道高反應(yīng)性改變,我們認(rèn)為合并過(guò)敏性鼻炎的亞急性咳嗽患者可能存在不同程度的過(guò)敏性氣道炎癥或混合性氣道炎癥,部分患者甚至存在氣道高反應(yīng)性改變[9],可能是咳嗽變異性哮喘的高危人群,針對(duì)這類(lèi)咳嗽患者需要聯(lián)合抗過(guò)敏和(或)吸入激素類(lèi)藥物。

FeNO是一種快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的氣道炎癥的檢測(cè)方法,目前在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽及過(guò)敏性鼻炎等呼吸道疾病的診斷和監(jiān)測(cè)中有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[11-14]。研究顯示在未使用激素的急慢性咳嗽患者中其可以準(zhǔn)確反映氣道炎癥,對(duì)于FeNO增高的患者給予吸入糖皮質(zhì)激素藥物治療效果好[9-10, 13]。本研究試驗(yàn)組中FeNO檢測(cè)結(jié)果增高的患者在給予止咳、抗過(guò)敏治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素藥物后咳嗽緩解更佳。

夜間咳嗽和咽喉瘙癢可見(jiàn)于急慢性咳嗽、哮喘急性發(fā)作、存在過(guò)敏性氣道炎癥等呼吸道感染的患者,有研究顯示其可以在不同程度上反映氣道高反應(yīng)性[15-16]。氣道高反應(yīng)性改變是支氣管哮喘的診斷條件之一,臨床上主要依靠支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)判斷,治療主要是規(guī)律吸入激素類(lèi)藥物和支氣管擴(kuò)張劑[11]。實(shí)際上部分亞急性咳嗽患者出現(xiàn)的氣道高反應(yīng)性改變可能是一過(guò)性的,這和急性病毒感染導(dǎo)致氣道上皮傳入神經(jīng)暴露及敏感性增強(qiáng)有關(guān)[17-18],不同于咳嗽變異性哮喘的是這種情況下不需要長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素類(lèi)藥物,另外這種病患的FeNO檢測(cè)數(shù)值多無(wú)明顯增高。因此臨床上是否聯(lián)合吸入激素類(lèi)藥物需要參考臨床咳嗽特點(diǎn)和FeNO檢測(cè)結(jié)果。能否診斷咳嗽變異性哮喘需要結(jié)合咳嗽特點(diǎn)、病程及支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果。夜間咳嗽和咽癢雖然不是診斷氣道高反應(yīng)性的標(biāo)準(zhǔn),但其提示呼吸道高敏狀態(tài),如果患者夜間咳嗽、咽喉瘙癢顯著且FeNO增高,則建議進(jìn)一步檢查支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)排除咳嗽變異性哮喘。

綜上,我們通過(guò)對(duì)合并過(guò)敏性鼻炎的亞急性咳嗽患者的咳嗽嚴(yán)重程度、FeNO檢測(cè)數(shù)值、夜間咳嗽、咽喉瘙癢等臨床特點(diǎn)及治療方法的分析,建議對(duì)合并過(guò)敏性鼻炎的亞急性咳嗽患者聯(lián)合抗過(guò)敏治療,FeNO增高的患者需要給予吸入糖皮質(zhì)激素藥物,部分患者可能需要進(jìn)一步檢查支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)排除咳嗽變異性哮喘可能。