楊昌林,曹淑風,喬 蓮,趙慧敏

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第970醫(yī)院 全科醫(yī)學科,山東 煙臺 264000)

Kounis綜合征又稱過敏性心肌缺血綜合征,是指繼發(fā)于過敏反應(yīng)的冠狀血管痙攣甚至引發(fā)急性心肌梗死的綜合征。Kounis綜合征并不多見,易造成漏診、誤診。本文總結(jié)1例救治成功的Kounis綜合征高齡患者,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男,82歲,主因“咳嗽、咳黃痰伴發(fā)熱3 d”于2022年2月15日入院。入院3 d前因受涼出現(xiàn)咳嗽、氣促,咳黃色黏痰,伴鼻塞、流涕,發(fā)熱,體溫38.1 ℃,自服“感冒退熱沖劑”后上述癥狀無好轉(zhuǎn),遂來我院。查體:體溫37.9 ℃,血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音粗,偶可聞及哮鳴音,雙肺底聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動無彌散,叩診心濁音界不大,心率88次/min,律齊,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,肝脾未及,雙下肢輕度水腫。輔助檢查:新型冠狀病毒核酸檢測陰性。血常規(guī):白細胞計數(shù)10.6×109/L,中性粒細胞百分比78.6%,C反應(yīng)蛋白58 mg/L。胸部CT示:雙下肺炎癥。心電圖:竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6導(dǎo)聯(lián)T波低平。既往有冠心病史30余年,間斷口服“阿司匹林片、匹伐他汀片、丹參片”等藥物治療,近3月病情穩(wěn)定,無心絞痛發(fā)作。入院診斷:社區(qū)獲得性肺炎;冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化性心臟病;穩(wěn)定型心絞痛;慢性心功能不全;心功能Ⅲ級。主訴無藥物過敏史。入院后擬予抗感染、化痰、解痙平喘治療。青霉素皮試陰性,予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(0.625 g/支,華北制藥股份有限公司,國藥準字H20100062)3.75 g入生理鹽水100 ml靜脈滴注,約20 min患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、大汗淋漓、胸悶、憋氣,急測血糖正常,血壓90/60 mmHg,心率112次/min,血氧飽和度90%,考慮為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉遲發(fā)性過敏反應(yīng),立即停用,予地塞米松10 mg靜脈推注,主訴胸悶、憋氣。心電圖提示(圖1):竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST水平段抬高0.2～0.3 mv,考慮為急性冠脈綜合征,立即予拜阿司匹林300 mg嚼服、替格瑞洛180 mg嚼服、阿托伐他汀鈣(立普妥)40 mg嚼服,低分子肝素鈣注射液(速碧林)0.4 ml皮下注射。急查肌鈣蛋白及D-二聚體均為陰性。血常規(guī)提示:嗜酸性粒細胞計數(shù)1.2×109/L,嗜酸性粒細胞百分比27.1%。根據(jù)心電圖結(jié)果及癥狀(肌鈣蛋白未到升高時間節(jié)點),考慮為急性冠脈綜合征。緊急行經(jīng)皮冠脈介入,冠脈造影示(圖2):左主干(left main coronary artery, LMCA)、左回旋支(left circumflflex artery, LCX), 無明顯病變;左前降支(left coronary artery descending, LAD)開口近段處狹窄30%;右冠脈首次造影近段狹窄90%,注射硝酸甘油150 μg后再造影狹窄消失,心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI) 3級。術(shù)中患者伴頻發(fā)室性期前收縮15～25次/min,有時成對出現(xiàn),予鹽酸胺碘酮注射液(可達龍)150 mg靜脈推注后期前收縮消失。結(jié)合心電圖結(jié)果,考慮罪犯血管為右冠痙攣暫時閉塞所致,暫不予外科手術(shù)干預(yù)。介入術(shù)后胸悶、憋氣顯著好轉(zhuǎn),再次行心電圖(圖3)提示,ST段回落至正常,冠脈痙攣診斷明確,符合冠脈造影結(jié)果。繼續(xù)監(jiān)測心電圖1次/2 h,再未出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。多次復(fù)查肌鈣蛋白及D-二聚體均正常,心電圖恢復(fù)至入院水平,病情及生命體征平穩(wěn)。繼續(xù)予改善心肌供血、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集及解痙平喘等治療?？垢腥局委煾臑榘⑵婷顾亍；颊? d后順利出院。出院診斷:社區(qū)獲得性肺炎;遲發(fā)性藥物過敏反應(yīng)(哌拉西林鈉他唑巴坦鈉)并發(fā)I型Kounis綜合征;冠脈粥樣硬化性心臟病;穩(wěn)定型心絞痛;慢性心功能不全;心功能Ⅲ級。

圖1 胸悶憋氣發(fā)作時心電圖表現(xiàn)

圖2 右冠脈痙攣及注射硝酸甘油后痙攣消失

圖3 胸悶憋氣緩解后心電圖表現(xiàn)

2 討 論

Kounis綜合征又稱過敏性心肌缺血綜合征,1991年由Kounis和Zavars首次提出,是指繼發(fā)于過敏反應(yīng)的冠脈痙攣甚至引發(fā)急性心肌梗死的綜合征[1]。目前,Kounis綜合征定義為由藥物、食物、環(huán)境和其他誘因引起機體過敏,繼而導(dǎo)致心臟冠脈痙攣、急性心肌梗死或支架內(nèi)血栓形成的臨床征象[2]。目前,引起Kounis綜合征的原因有藥物、食物、蜜蜂蜇傷、過敏性疾病(蕁麻疹、支氣管哮喘),其中以藥物引起的過敏導(dǎo)致冠脈病變多見[2-3]。Kounis綜合征可分為3型:Ⅰ型最常見,由急性過敏反應(yīng)導(dǎo)致冠脈痙攣,心肌酶和肌鈣蛋白正常[4];Ⅱ型指存在冠狀動脈粥樣硬化性疾病,急性過敏引起斑塊侵蝕或破裂,發(fā)展為急性心肌梗死[5];Ⅲ型指冠脈藥物支架介入后,有過敏表現(xiàn),導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成[6]。Kounis綜合征發(fā)病機制為過敏反應(yīng)引起肥大細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞活化,合成并釋放炎癥介質(zhì),包括組胺、中性蛋白酶、花生四烯酸產(chǎn)物、血小板活化因子及肝素等,導(dǎo)致周圍血管擴張、血壓降低、冠脈血流下降、心律失常、冠脈痙攣、冠脈粥樣斑塊破裂或支架內(nèi)血栓形成[7-10]。組胺可誘導(dǎo)冠脈收縮,激活血小板;中性蛋白酶可引起斑塊侵蝕和斷裂;白三烯是強有力的血管收縮劑,上述介質(zhì)均可導(dǎo)致冠脈痙攣、斑塊破裂,從而導(dǎo)致心絞痛甚至急性心肌梗死[11-13]。研究發(fā)現(xiàn)[14-15],心臟病患者的冠脈斑塊上肥大細胞數(shù)量是健康人群的200倍,且優(yōu)先占據(jù)冠脈斑塊的位置,當機體致敏時,過敏毒素(C3a, C5a)激活冠脈上肥大細胞,并使其進行脫顆粒產(chǎn)生炎癥介質(zhì),導(dǎo)致冠脈痙攣。Kounis綜合征Ⅰ型的預(yù)后最好,Ⅲ型最差[2]。本例患者因肺炎使用青霉素類抗菌素,出現(xiàn)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉遲發(fā)性過敏反應(yīng),予激素等抗過敏治療皮膚瘙癢、大汗淋漓等癥狀好轉(zhuǎn),但胸悶、氣短持續(xù)不緩解,伴血壓偏低;心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段弓背顯著抬高,血常規(guī)提示嗜酸粒細胞增多,同時出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮,考慮急性冠脈綜合征?；颊哂泄谛牟〖靶慕g痛既往史,冠脈造影提示左前降支輕度狹窄及顯著右冠脈痙攣,符合心電圖表現(xiàn),予硝酸甘油局部注入后痙攣消失,心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落,室性期前收縮未再出現(xiàn),心肌酶及肌鈣蛋白始終正常,故本病例屬Ⅰ型Kounis綜合征?；颊呓?jīng)積極處理后冠脈痙攣及癥狀均顯著改善,預(yù)后較好。急性心肌梗死有高血壓、糖尿病、情緒激動、勞累等誘因,胸痛劇烈,且持續(xù)時間長,含服硝酸甘油癥狀不緩解,心電圖有特異性的ST段弓背上抬并呈進行性改變,心肌酶顯著升高呈動態(tài)改變,造影可見冠脈斑塊破裂、重度狹窄甚至閉塞[16]。Kounis綜合征在臨床上并不多見,尤其對于高齡、有動脈硬化或冠心病病史、伴慢性基礎(chǔ)疾病的人群出現(xiàn)藥物過敏時,需加強對臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌酶的動態(tài)監(jiān)測,以免漏診、誤診。通過本病例認識到過敏反應(yīng)與急性冠脈綜合征的關(guān)系,為今后出現(xiàn)上述情況有全面的認識,臨床應(yīng)采取積極有效的應(yīng)對手段,達到最佳治療效果。