張永志,李艷敏,馬曉雯,顧 平

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院河北醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科,河北省腦老化與認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)實(shí)驗(yàn)室,河北省神經(jīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新中心; b.超聲科, 河北 石家莊 050051)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)為主動(dòng)脈壁內(nèi)膜損傷后,血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中膜,而形成夾層血腫,也稱為主動(dòng)脈內(nèi)膜分離[1]。AD是一種嚴(yán)重危害人類健康的危急病癥之一,其發(fā)病率及死亡率均很高。最新研究發(fā)現(xiàn),急性夾層發(fā)病率為4.4例/年/10萬人[2],在中國,其發(fā)病率可達(dá)到5例/年/10萬人[3],對(duì)于急性AD,如果未經(jīng)治療,患者死亡率估計(jì)最初為每小時(shí)1%,第3天為50%,第2周結(jié)束時(shí)為80%[3]。由于病情嚴(yán)重,預(yù)后差,迫切需要緊急有效的治療?，F(xiàn)報(bào)道1例以雙下肢無力麻木為首發(fā)表現(xiàn)的AD診治經(jīng)過,為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1病史 患者男,32歲,身高183 cm,體重130 kg,BMI 38.8,因雙下肢麻木無力1 h于2022年5月29日就診于本院急診?；颊呷朐呵? h于騎自行車時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢麻木無力,癥狀先出現(xiàn)于左下肢,后迅速進(jìn)展至右下肢,呈進(jìn)行性加重,于10分鐘內(nèi)雙下肢力量完全消失,伴大汗,無大小便失禁,無發(fā)熱、頭痛、頭暈、失語,無胸悶、胸痛、腰背部疼痛、心悸等其他伴隨癥狀。既往高血壓病史,血壓最高達(dá)180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平素口服藥物治療(具體不詳),未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓;否認(rèn)糖尿病、心臟病病史;長期從事體力勞動(dòng),吸煙12年(20支/d),否認(rèn)酗酒史。高血壓家族史;個(gè)人史無特殊。

1.2體格檢查 體溫36.3 ℃ ,脈搏90次/min,呼吸20次/min,臥位血壓225/110 mmHg;內(nèi)科心肺查體未見明顯異常,腹軟,臍周部位有壓痛,無反跳痛及肌緊張,神經(jīng)系統(tǒng)查體:意識(shí)清楚,言語流利,高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)正常,顱神經(jīng)查體未見異常;雙上肢肌力Ⅴ級(jí)、肌張力正常,雙下肢肌力0級(jí)、肌張力降低;雙上肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和感覺系統(tǒng)正常,雙側(cè)膝反射和踝反射未引出,T12平面以下深淺感覺消失,雙側(cè)病理征陰性。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.5×109/L[(3.50～9.50)×109/L],中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.3×109/L[(1.80～6.30)×109/L],中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)53.7%(40%～75%);血清尿酸471.8 μmol/L(208～428 μmol/L),肌酐92.2 μmol/L(57.0～97.0 μmol/L);凝血功能試驗(yàn):凝血酶原時(shí)間10.4 s(9.4～12.5 s),國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.94,纖維蛋白原3.61 g/L(2.38～4.98 g/L),血漿D-二聚體4.32 mg/L(0～0.55 mg/L)。心臟彩色超聲:AD;主動(dòng)脈瓣輕度返流;二尖瓣輕度返流;左室舒張功能輕度減低,見圖1。主動(dòng)脈CT血管成像:AD(Starnfor A型),左腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及兩側(cè)髂外動(dòng)脈近端未見造影劑充盈;左腎灌注減低;心包積液/血;右腎囊腫;雙側(cè)腎上腺增粗,見圖2。診斷為AD(Starnfor A型),遂予以持續(xù)泵入烏拉地爾、艾司洛爾降壓治療,并建議患者進(jìn)一步行手術(shù)治療,患者及患者家屬拒絕。后保守治療入住心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室,于2022年5月30日復(fù)查肝腎功能:尿酸1466.7 μmol/L,肌酐354.4 μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶622.6 U/L(9.0～50.0 U/L),天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶819.5 U/L(15.0～40.0 U/L),肌酸激酶44164.0 U/L(50.0～310.0 U/L),乳酸脫氫酶2980.0 U/L(120.0～250.0 U/L)。患者當(dāng)天因多器官功能衰竭死亡。

圖1 心臟彩色超聲示主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑約41 mm,升主動(dòng)脈內(nèi)徑約48 mm,升主動(dòng)脈管腔內(nèi)可見剝脫的帶狀回聲內(nèi)膜(紅色尖頭所指為夾層回聲信號(hào))

圖2 主動(dòng)脈(胸主動(dòng)脈+上腹動(dòng)脈+下腹動(dòng)脈+髂動(dòng)脈)CT血管造影成像示AD Standford A型(紅色尖頭所指為夾層) a.主動(dòng)脈CT血管重建成像;b～d.矢狀位。其中主動(dòng)脈弓部(b)、升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈(c)、升主動(dòng)脈(d)可見“雙腔改變”

2 討 論

對(duì)于AD,目前最常用的為斯坦福分類體系,如果夾層累及升主動(dòng)脈,則為Stanford A型;如果近無名動(dòng)脈的升主動(dòng)脈不參與此過程,則稱之為Stanford B型[4]。根據(jù)出現(xiàn)癥狀的時(shí)間,夾層分為急性(< 14 d)、亞急性(15～92 d)或慢性(>90 d)[5]。其中急性A型AD占所有AD的58%～62%,其病死率為73%,院前死亡率高達(dá)49%[6]。

AD最常見危險(xiǎn)因素包括男性、年齡、高血壓、吸煙、動(dòng)脈瘤、先天性疾病、炎癥性疾病等[7],其中高血壓為AD發(fā)病的最主要的危險(xiǎn)因素[1, 3]。本文患者為男性,BMI值高,既往有高血壓病史和吸煙史等明確危險(xiǎn)因素,實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清尿酸水平升高,而高尿酸可能同時(shí)參與了AD的發(fā)病機(jī)制[8]。既往研究認(rèn)為,對(duì)于女性患者,BMI與AD死亡率呈線性負(fù)相關(guān)[9],而最新研究發(fā)現(xiàn),男性BMI和主動(dòng)脈疾病存在正性相關(guān),且在吸煙患者中,無論男女,BMI均與主動(dòng)脈疾病死亡率呈正相關(guān)或傾向于正相關(guān)[10]。其機(jī)制可能為高BMI相關(guān)炎癥可引起主動(dòng)脈壁變性,即可導(dǎo)致主動(dòng)脈中膜和外膜彈性蛋白斷裂或膠原蛋白降解,導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)壁退化,進(jìn)而內(nèi)膜撕裂,形成主動(dòng)脈擴(kuò)張、夾層[8]。

急性AD的臨床表現(xiàn)因缺血部位和是否存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而存在差異,其典型表現(xiàn)為急性、嚴(yán)重、撕裂性胸痛或背痛,也可表現(xiàn)為劇烈性或尖銳性刺痛[2]。除胸背痛外,急性AD的主要神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是大腦或脊髓缺血、暈厥和下肢疼痛導(dǎo)致的局灶性神經(jīng)功能缺損。研究結(jié)果顯示,18.6%的A型急性AD患者以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀[11],其中大約1 %的急性A型AD以脊髓缺血癥狀發(fā)病[12]。Sandhu等[13]回顧了1999-2014年間診治的978例急性AD,其中僅28例(2.9%)急性AD患者表現(xiàn)為孤立性脊髓損傷(截癱/癱瘓,無其他灌注不良癥狀)。因患者家屬拒絕行腰髓影像學(xué)檢查及手術(shù)治療,考慮本例患者其截癱原因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈內(nèi)膜撕裂至胸12水平影響腰動(dòng)脈,從而波及脊髓前動(dòng)脈,導(dǎo)致脊髓橫斷性缺血損傷[14]。本例患者發(fā)病時(shí)未訴疼痛,薈萃分析發(fā)現(xiàn),伴有神經(jīng)癥狀的患者在夾層開始時(shí)出現(xiàn)疼痛的比率為47.8%,遠(yuǎn)低于在普通AD病例中出現(xiàn)疼痛的比率(95%)[12],因此影像學(xué)對(duì)于明確診斷是必要的。但對(duì)于沒有典型癥狀的患者,有時(shí)很難判斷是否應(yīng)該進(jìn)行增強(qiáng)CT。

本例患者診斷明確,病情危重,在臨床中更應(yīng)重視診斷與鑒別診斷。為了早期、快速地發(fā)現(xiàn)AD,美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)胸主動(dòng)脈疾病患者診斷和管理指南提出了基于誘發(fā)條件、疼痛特征和臨床檢查的AD檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[15]。雖然該系統(tǒng)對(duì)急性AD的檢測(cè)具有95.7%的高靈敏度[16],但其特異度較低(39.8%)[17]。在這種臨床需求的背景下,D-二聚體作為急性AD的生物標(biāo)志物的有效性得到了廣泛的研究,且對(duì)AD有鑒別診斷意義[18]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南推薦D -二聚體升高作為急性主動(dòng)脈綜合征診斷的Ⅱa指標(biāo)[19]。研究顯示D-二聚體升高對(duì)AD的診斷有較高的特異度[20],將0.5 μg/ml作為臨界值,D-二聚體的敏感度在95%～98%,特異度為40%～60%[21]。而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)于Stanford A型AD診斷的敏感度和特異度分別為77%～80%和93%～96%,而CTA對(duì)于AD診斷總體敏感度和特異度為96%[18]。因此,對(duì)急性AD的診斷需要綜合的方法。本文患者血漿D-二聚體水平明顯升高(4.32 mg/L),結(jié)合心臟彩色超聲及主動(dòng)脈CT血管成像,雖診斷及時(shí)且明確,但患者及家屬拒絕手術(shù)治療。后AD進(jìn)一步加重,考慮其并發(fā)臟器灌注不良綜合征[22],分析原因?yàn)锳D分支血管累及腹腔干動(dòng)脈或雙腎動(dòng)脈,導(dǎo)致急性肝腎功能衰竭,代謝紊亂;AD分支血管累及主動(dòng)脈根部,使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致急性心功能衰竭,最終因患者及其家屬放棄手術(shù)治療導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。

隨著醫(yī)療條件的提高,目前對(duì)AD的臨床診斷相對(duì)容易。對(duì)于急性AD的治療,無論是A型還是B型,確診后的首要治療是通過藥物控制患者心率和血壓。藥物治療的原則是減輕主動(dòng)脈剪應(yīng)力,從而減少假腔的傳播[23]。目前,指南推薦首選β受體阻滯劑以控制心率達(dá)到目標(biāo)值(60～80次/min),并將患者收縮壓降至100～120 mmHg[24],從而減少主動(dòng)脈壁的壓力[6]。盡管將血壓和心率控制在閾值范圍內(nèi),僅藥物治療的患者死亡率在發(fā)病后仍以1%～2%每小時(shí)的速度增加,在兩天內(nèi)可達(dá)30～68%,在發(fā)病兩周內(nèi)達(dá)到49～73%[25],考慮其靶器官并發(fā)癥的幾率隨時(shí)間變化而明顯增加,且其中遠(yuǎn)期療效存在不確定性,因此學(xué)術(shù)界對(duì)夾層藥物治療的心率和血壓控制目標(biāo)存在較大爭(zhēng)議[26]。雖然嚴(yán)格心率控制策略對(duì)于B型夾層似乎能從中獲益[26],但在選擇治療時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床情況個(gè)體化,以盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。且藥物治療不能代替手術(shù),因此,手術(shù)是AD患者的推薦治療方案[6]。目前對(duì)于Stanford A型AD,國內(nèi)外指南推薦首選外科手術(shù)治療[19, 26]。雖然術(shù)后早期死亡率仍高達(dá)9%～25%,但如果不進(jìn)行手術(shù),前48 小時(shí)內(nèi)病死率為50%[27]。目前國內(nèi)Stanford A型AD的手術(shù)死亡占3.1%～15.5%,急性期手術(shù)死亡和并發(fā)癥發(fā)生率更高[24],且術(shù)后早期可合并感染、出血、臟器功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等并發(fā)癥。但與內(nèi)科治療相比,術(shù)后遠(yuǎn)期療效明顯更好。但無論是采取藥物保守治療或外科手術(shù)治療,AD患者均需要長期乃至終身進(jìn)行規(guī)律的隨訪。并建議所有患有Stanford A型AD患者的一級(jí)親屬都應(yīng)接受經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查,以排除主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈瘤的存在;以及對(duì)于懷疑有遺傳性胸主動(dòng)脈疾病的患者,建議行遺傳評(píng)估,如果在患者身上發(fā)現(xiàn)了致病變體,那么應(yīng)該對(duì)家庭成員進(jìn)行級(jí)聯(lián)檢測(cè)[23]。基因測(cè)試和家庭咨詢可能會(huì)幫助患者及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)措施,防止疾病的發(fā)生。