安欣裕,張學(xué)紅

作者單位:1.016000 內(nèi)蒙古 烏海,烏海市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科;2.730000 甘肅 蘭州,蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心;3.730000 甘肅 蘭州,甘肅省生殖醫(yī)學(xué)與胚胎重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

空卵泡綜合征(empty follicle syndrome,EFS)是指在體外受精(in vitro fertilization,IVF)的控制性超促排卵過程中未能取出卵母細(xì)胞的現(xiàn)象[1]。EFS在IVF中的發(fā)病率約占0.045%～7%[2]。有學(xué)者根據(jù)EFS預(yù)后不同進(jìn)行具體分型,進(jìn)一步提出真性EFS(genuine EFS,GEFS)和假性EFS(false EFS,FEFS)的概念[3]。GEFS是指在控制性超促排卵過程中,取卵當(dāng)日血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)水平正常,卵泡直徑及性激素水平均符合取卵標(biāo)準(zhǔn),卻未取到卵母細(xì)胞。GEFS預(yù)后不佳,贈(zèng)卵可作為治療選擇。FEFS是指在控制性超促排卵過程中,取卵當(dāng)日血hCG較低導(dǎo)致未取到卵母細(xì)胞。FEFS往往因外界或者人為因素導(dǎo)致獲卵失敗,因此通過改變扳機(jī)策略、調(diào)整促排卵方案可挽救大多數(shù)FEFS患者的助孕周期。本中心發(fā)現(xiàn)FEFS 1例,該患者第1個(gè)IVF周期取卵失敗后盡管補(bǔ)救注射hCG,但連續(xù)2次取卵均未獲卵;第2個(gè)IVF周期調(diào)整hCG補(bǔ)救注射時(shí)機(jī)、促排卵方案、降低體重及改善胰島素抵抗(insulin resistance,IR)后獲卵率顯著提高,并成功臨床妊娠。本例特殊在采用2種補(bǔ)救注射hCG方案應(yīng)用于同一FEFS患者進(jìn)行比較。本文通過病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),旨在探討該疾病可能的應(yīng)對(duì)策略,給予臨床工作一定啟發(fā)及指導(dǎo)。

1 病例資料

患者,女,2017年曾因“女方原發(fā)不孕癥,男方原發(fā)不育癥”于本院行夫精人工授精(artificial insemination with husband's semen,AIH)助孕1周期后(與前夫)生化妊娠,2021年3月再次就診于我院,女方33歲,男方32歲,再婚2年,性生活正常,1年半及1年前生化妊娠2次,后未避孕未孕1年。女方身高158 cm,體重65 kg,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)26.04 kg/m2。2021-3-5查空腹血糖6.29 mmol/L↑,空腹胰島素20.96 mIU/L,胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)5.86↑。平素月經(jīng)規(guī)律,周期30～34 d,經(jīng)期5～6 d,自訴無痤瘡病史。體格檢查及婦科檢查未見明顯異常。影像學(xué)檢查:B超提示卵巢多囊樣改變(polycystic ovarian morphology,PCOM)。2021-3-9子宮輸卵管造影顯示子宮大小正常,雙側(cè)輸卵管全程顯影,盆腔造影劑涂布欠均勻,雙側(cè)輸卵管內(nèi)見稍多造影劑堆積影。2021-4-12宮腔鏡提示,子宮前后壁內(nèi)膜呈波浪樣增生,局部呈息肉樣隆起。子宮內(nèi)膜診刮術(shù)病理提示子宮內(nèi)膜組織分泌反應(yīng)不同步。2021-5-2月經(jīng)第3天女方實(shí)驗(yàn)室檢查:基礎(chǔ)內(nèi)分泌:卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)5.47 U/L,黃體生成素(luteinizing hormone,LH)4.70 U/L,雌二醇(estradiol,E2)64.15 pmol/L,催乳素0.31 nmol/L(6.77 ng/mL),睪酮0.24 nmol/L (0.07 ng/mL),抗苗勒管激素1.95 ng/mL。染色體檢查示46,XX。男方本院兩次精液化驗(yàn)檢查:2021-4-29:精子濃度47.3×106/mL,前向運(yùn)動(dòng)精子率42%,正常形態(tài)精子百分率4.9%。2021-6-11:精子濃度60.3×106/mL,前向運(yùn)動(dòng)精子率38.2%,正常形態(tài)精子百分率4.4%。染色體檢查示46,XY。女方初步診斷:繼發(fā)性不孕癥,輸卵管功能障礙,反復(fù)生化妊娠,IR,子宮內(nèi)膜息肉剔除術(shù)后,AIH助孕1周期后(與前夫)。經(jīng)討論采用IVF助孕治療。

患者于本中心接受IVF助孕治療共2個(gè)周期。2021年5月行第1個(gè)IVF周期,患者未遵醫(yī)囑減重并且口服二甲雙胍不規(guī)律,復(fù)查體重未明顯降低,2021-5-2空腹血糖6.45 mmol/L↑,空腹胰島素9.94 mIU/L,HOMA-IR 2.85↑。第1個(gè)IVF周期采用黃體期促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a,達(dá)必佳)0.1 mg短效長(zhǎng)方案,降調(diào)節(jié)共18 d,麗申寶(u-FSH)與人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)聯(lián)合應(yīng)用,Gn天數(shù)12 d,Gn總用量2 850 U,其中u-FSH用量2 700 U,HMG用量150 U。hCG扳機(jī)日E28 723.59 pmol/L、LH 0.71 U/L、孕酮(progesterone,P)1.21 nmol/L,雙側(cè)卵巢共見15個(gè)卵泡(≥1.8 cm 6個(gè),≥1.6 cm 5個(gè),≥1.4 cm 4個(gè)),當(dāng)日肌注hCG 1 000 U和艾澤(r-hCG)250 μg(r-hCG 250 μg相當(dāng)于hCG 6 500 U)后12 h測(cè)血hCG 34.52 U/L。扳機(jī)后37 h進(jìn)行B超引導(dǎo)下陰道穿刺取卵,穿刺右側(cè)卵巢主導(dǎo)卵泡6個(gè)反復(fù)沖洗無顆粒細(xì)胞并未獲卵。仔細(xì)詢問患者及醫(yī)護(hù)排除注射錯(cuò)誤可能,考慮hCG劑量不足導(dǎo)致卵泡尚未成熟,遂停止取卵,立即補(bǔ)救肌注另一批次hCG 6 000 U。24 h后更換為取卵經(jīng)驗(yàn)更豐富的醫(yī)師再次穿刺左側(cè)卵巢主導(dǎo)卵泡10個(gè),反復(fù)沖洗仍無顆粒細(xì)胞且并未獲卵,故取消本周期。

考慮患者肥胖伴IR及其反復(fù)生化妊娠史,建議患者行飲食及運(yùn)動(dòng)管理,并給予二甲雙胍預(yù)處理3個(gè)月后,體重降為61 kg,BMI 24.44 kg/m2,2021-9-6空腹血糖降為5.28 mmol/L,空腹胰島素降為8.17 mIU/L,HOMA-IR降至正常為1.92。于2021年9月行第2個(gè)IVF助孕周期,采用GnRH拮抗劑(GnRH antagonist)方案,來曲唑2.5 mg/d,5 d,同時(shí)普利康(β-FSH)與u-FSH聯(lián)合應(yīng)用11 d,Gn總用量2 475 U,其中β-FSH 2 100 U,u-FSH 375 U。Gn 6 d后加用GnRH拮抗劑(思則凱)0.25 mg/d。hCG注射日E29 013.52 pmol/L、LH 4.69 U/L、P 3.12 nmol/L,雙側(cè)卵巢共有24個(gè)卵泡(≥1.8 cm 15 個(gè),≥1.6 cm 5個(gè),≥1.4 cm 4個(gè))。肌注hCG 8 000 U后12 h測(cè)血hCG 35.40 U/L,E211 010 pmol /L、LH 17.15 U/L、P 31.74 nmol/L。因患者促排卵2個(gè)周期hCG扳機(jī)后12 h測(cè)血hCG均<40 U/L,仔細(xì)詢問患者及醫(yī)護(hù)排除注射錯(cuò)誤可能,考慮hCG注射劑量不足,故本周期首次hCG扳機(jī)后13 h再次補(bǔ)救肌注另一批次hCG 6 000 U。補(bǔ)救注射hCG后24 h進(jìn)行B超引導(dǎo)下陰道穿刺取卵,穿刺右側(cè)卵巢主導(dǎo)卵泡12個(gè)獲12枚MII卵母細(xì)胞,穿刺左側(cè)卵巢主導(dǎo)卵泡12個(gè)獲9枚MII卵母細(xì)胞和3枚MI卵母細(xì)胞。體外培養(yǎng)形成2PN 15枚,D3可利用胚胎13枚,D3優(yōu)質(zhì)胚胎10枚。留存2枚8c/2的D3優(yōu)質(zhì)胚胎后,其余養(yǎng)囊,共形成D5囊胚4BC 3枚和4CA 1枚,D6囊胚5BC 2枚、6BC 2枚和4CB 1枚,因患者卵巢過度刺激綜合征(OHSS)高危傾向故全胚冷凍,患者取卵后自訴腹脹,陰道超聲:盆腔積液50 mm×27 mm,囑高蛋白飲食,患者3 d后明顯好轉(zhuǎn)。因患者有子宮內(nèi)膜息肉史以及子宮內(nèi)膜組織分泌反應(yīng)不同步,采用GnRH-a降調(diào)節(jié)激素替代周期凍融胚胎移植方案,于2021年11月25日月經(jīng)第2天皮下注射長(zhǎng)效GnRH-a(亮丙瑞林,抑那通)3.75 mg,21 d后達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予補(bǔ)佳樂2 mg/次口服,2次/d,子宮內(nèi)膜厚度為10 mm時(shí)給予地屈孕酮片10 mg口服,3次/d,聯(lián)合8%黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg陰道給藥,1次/d轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。轉(zhuǎn)化后第4天移植2枚8c/2的D3優(yōu)質(zhì)胚胎。移植14 d后血hCG 736.80 U/L,35 d后B超提示宮內(nèi)妊娠,可見1個(gè)胎心搏動(dòng)。

2 討論

GEFS可能與基因及遺傳因素、年齡、卵巢老化、卵巢儲(chǔ)備功能減退、卵母細(xì)胞過早閉鎖等有關(guān),其確切機(jī)制仍不清楚,尚無確切應(yīng)對(duì)方法[4]。FEFS常由于人為或藥物因素導(dǎo)致:hCG生物活性降低、hCG用量不足、hCG暴露時(shí)間不足、促排卵方案不合適等[4]。目前FEFS的治療方案有補(bǔ)救注射hCG 24～36 h后取卵、使用不同批次的hCG、調(diào)整促排卵方案、GnRH-a+hCG聯(lián)合扳機(jī)、改進(jìn)取卵技術(shù)等[2]。由于獲卵失敗會(huì)對(duì)FEFS患者造成心理和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān),因此醫(yī)生應(yīng)盡量避免FEFS發(fā)生,并對(duì)FEFS患者隨后的治療周期進(jìn)行改進(jìn),以期改善FEFS患者獲卵及妊娠結(jié)局。回顧分析該患者2個(gè)IVF周期取卵結(jié)局,可擬診為FEFS。

一方面,盡管有研究表示 PCOM 可能是多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)的早期表現(xiàn)[5]。但據(jù)統(tǒng)計(jì),20%～30%的健康育齡女性中也存在PCOM,并且單純PCOM伴輸卵管因素不孕的患者與卵巢正常僅因輸卵管因素不孕的患者相比,兩組行IVF助孕的妊娠結(jié)局并無差異[6]。基于目前國(guó)內(nèi)外EFS的研究主要針對(duì)高齡、卵巢儲(chǔ)備功能減退及PCOS人群[4,7],PCOM對(duì)FEFS有無影響尚待明確。另一方面,肥胖合并IR可影響卵母細(xì)胞成熟及胚胎植入[8],經(jīng)適當(dāng)減重及藥物治療可改善其卵母細(xì)胞質(zhì)量和助孕結(jié)局[9]。現(xiàn)就該患者助孕成功的可能保護(hù)因素進(jìn)行討論,旨在為臨床工作提供一些啟發(fā)。

2.1 第 2 次 hCG 補(bǔ)救時(shí)機(jī)

本例的特殊點(diǎn)在于2種補(bǔ)救注射hCG的方案應(yīng)用于同一FEFS患者進(jìn)行比較,證明當(dāng)首次hCG扳機(jī)后12 h檢測(cè)血hCG<40 U/L,立即補(bǔ)救注射hCG方案的獲卵效果明顯優(yōu)于堅(jiān)持嘗試取卵后獲卵失敗再次補(bǔ)救注射hCG行連續(xù)2次取卵的方案,這與Reichman等[10-11]研究結(jié)論基本一致。本例說明部分FEFS患者需要更大劑量的hCG才能使得卵丘擴(kuò)張并促進(jìn)卵母細(xì)胞與卵泡壁分離,最終成功獲卵。另外,由于抽吸后的卵泡無法再生[12],因此筆者建議,當(dāng)發(fā)現(xiàn)hCG扳機(jī)后12 h血hCG較低時(shí)仍然堅(jiān)持嘗試取卵需慎重。Reichman等[10]研究納入因hCG人為因素注射錯(cuò)誤導(dǎo)致注射后24 h血hCG<5 U/L的41例不孕癥患者,立即經(jīng)醫(yī)護(hù)人員核對(duì)并正確注射hCG后35～37 h取卵,研究表示雙重hCG觸發(fā)組與匹配的對(duì)照組(單次注射hCG即成功扳機(jī))相比,卵母細(xì)胞成熟率、受精率、著床率、臨床妊娠率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且達(dá)到39%的活產(chǎn)率。最近,Tesarik等[13]回顧性隊(duì)列研究納入85例35～42歲卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response,POR)患者的卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(intra cytoplasmic sperm injection,ICSI)周期,在保持同一患者連續(xù)2個(gè)ICSI周期所應(yīng)用促排卵方案一致的前提下,將單次hCG觸發(fā)后36.5 h卵巢穿刺獲卵失敗和再次促排卵周期首次hCG觸發(fā)后12.5 h添加第2次hCG觸發(fā)的實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局進(jìn)行比較,結(jié)果表示在35～42歲的POR女性中,雙重hCG觸發(fā)可以提高獲卵數(shù)及卵母細(xì)胞質(zhì)量,并改善臨床結(jié)局。盡管本研究患者與Tesarik等[13]研究中的POR患者有差異,但都同樣證實(shí)對(duì)于單次hCG觸發(fā)導(dǎo)致的FEFS,第2周期采用雙重hCG觸發(fā)后取卵可以改善FEFS患者的獲卵率及臨床結(jié)局。Reichman等[11]另一研究納入7例FEFS,首次取卵未獲卵后立即查血hCG<40 U/L,遂再次注射hCG 10 000 U后24～36 h再次取卵,由于抽吸的卵泡不可再生,結(jié)果顯示連續(xù)2次取卵周期與該患者的后續(xù)促排卵周期相比,獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、2PN數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均較低;并且在FEFS患者的連續(xù)2次取卵周期中,胚胎移植后均未植入;而這些FEFS患者在隨后的促排卵周期接受醫(yī)護(hù)給予hCG正確注射,胚胎植入率達(dá)到了31.3%。Reichman等[11]研究提示,應(yīng)尋找能及早預(yù)測(cè)FEFS的指標(biāo),盡量避免取卵失敗造成卵泡的浪費(fèi)。盡管hCG注射后12 h測(cè)血hCG水平可能是預(yù)防FEFS的應(yīng)對(duì)措施,但目前預(yù)測(cè)FEFS的血hCG臨界值水平尚未統(tǒng)一。Stevenson等[3]報(bào)道臨界值為血hCG<40 U/L,Head等[14]則表示血hCG<47 U/L為再次補(bǔ)救注射hCG的判定指標(biāo)。未來需有更大樣本量的前瞻性研究明確血hCG預(yù)測(cè)FEFS的臨界值,以期指導(dǎo)臨床盡早干預(yù),避免FEFS發(fā)生[15-16]。

2.2 補(bǔ)救注射 hCG 后的取卵時(shí)機(jī)

一方面,研究表明,在常規(guī)黃體期GnRH-a 0.1 mg短效長(zhǎng)方案中,由于短效GnRH-a降調(diào)節(jié)作用,導(dǎo)致垂體GnRH受體(gonadotropin-releasing hormone receptor,GnRHR)活性恢復(fù)以及自發(fā)性LH濃度升高通常需要5～8 d。因此短效GnRH-a周期中若發(fā)現(xiàn)血hCG水平明顯較低,即使補(bǔ)救注射hCG后仍可等待36 h再次取卵,卵泡早排的風(fēng)險(xiǎn)也較小[17]。本例第1個(gè)IVF周期采用的GnRH-a 0.1 mg短效長(zhǎng)方案降調(diào),取卵前并未出現(xiàn)內(nèi)源性LH峰,但補(bǔ)救hCG注射僅距第2次取卵24 h。盡管hCG可模擬LH與其LH/hCG受體結(jié)合,但研究報(bào)道LH峰發(fā)生后至少需要28 h才能取到MII卵母細(xì)胞[18]。因此該病例提示在短效GnRH-a降調(diào)節(jié)周期中,補(bǔ)救注射hCG距再次取卵時(shí)長(zhǎng)僅有24 h<28 h可能是取卵失敗的重要原因,FEFS患者可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的hCG暴露才能促使卵母細(xì)胞的成熟與脫落。另一方面,在GnRH拮抗劑降調(diào)節(jié)周期,因其半衰期短及抑制垂體GnRHR作用弱,在停止GnRH拮抗劑注射至第2次取卵期間隨時(shí)可能出現(xiàn)自發(fā)性LH峰。研究表示,如機(jī)體內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)內(nèi)源性LH峰(LH>10 U/L,P<4.76 nmol/L),為避免卵泡早排,必須在24 h后再次取卵[17,19]。本例第2個(gè)IVF周期采用GnRH拮抗劑方案促排卵,第1次注射hCG后12 h血hCG 35.40 U/L,LH 17.15 U/L,P 31.74 nmol/L,已經(jīng)出現(xiàn)自發(fā)性LH峰,有自發(fā)排卵可能,故選擇緊急補(bǔ)救注射第2次hCG后24 h取卵,并成功獲21枚MII卵母細(xì)胞。該病例提示在FEFS患者的GnRH拮抗劑周期中,因血hCG水平較低行補(bǔ)救注射hCG治療時(shí),若已出現(xiàn)內(nèi)源性LH峰,必須在24 h后取卵,在保證卵母細(xì)胞成熟的前提下,需盡可能避免卵泡早排。

2.3 肥胖合并IR

研究表示肥胖合并IR通過影響卵母細(xì)胞發(fā)育、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)而影響ART治療結(jié)局[9]。一方面,肥胖合并IR可阻礙卵母細(xì)胞發(fā)育及排卵,降低卵母細(xì)胞質(zhì)量及胚胎發(fā)育潛能[8]?？p隙連接是卵泡間細(xì)胞通訊及代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu),與卵母細(xì)胞成熟密切相關(guān)[20]。IR可增加卵泡膜細(xì)胞源性骨架形態(tài)蛋白(bone morphogenetic proteins,BPMs)中的BMP7,其與高雄激素及BMP4可下調(diào)細(xì)胞間隙連接蛋白43的表達(dá),從而抑制顆粒細(xì)胞信號(hào)通訊,阻滯顆粒細(xì)胞上的縫隙連接崩解,阻礙卵母細(xì)胞成熟及脫落[21]。

本例患者第1個(gè)IVF周期未遵醫(yī)囑減重且不規(guī)律口服二甲雙胍,復(fù)查體重未明顯降低,BMI 26.04 kg/m2,空腹血糖6.45 mmol/L,空腹胰島素9.94 mIU/L,HOMA-IR 2.85↑,連續(xù)2次取卵均未獲卵。而在第2個(gè)IVF周期開始前,考慮患者肥胖合并IR,且有反復(fù)生化妊娠病史,建議患者行飲食及運(yùn)動(dòng)管理,并給予二甲雙胍預(yù)處理3個(gè)月后再次IVF助孕,復(fù)查體重降為61 kg,BMI 24.44 kg/m2,空腹血糖降為5.28 mmol /L,空腹胰島素降為8.17 mIU/L,HOMA-IR降至正常為1.92,穿刺24個(gè)卵泡,大多沖洗1遍獲卵,共獲21枚MII卵母細(xì)胞,說明該患者體重降低及IR改善可能是促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟及排卵的因素之一。另一方面,Jinno等[22]前瞻性隊(duì)列研究納入232例非PCOS合并IR的IVF反復(fù)種植失敗患者,結(jié)果表示這些患者經(jīng)二甲雙胍預(yù)處理改善IR后的IVF周期,其胚胎種植率與持續(xù)妊娠率較之前的IVF周期顯著提高。因此,該病例體重降低及IR的改善可能是臨床妊娠的重要保護(hù)因素。

2.4 促排卵方案

目前關(guān)于不同的促排卵方案與FEFS發(fā)生的相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議[4]。本研究該患者第1個(gè)IVF周期采用的GnRH-a 0.1 mg短效長(zhǎng)方案降調(diào),首次hCG扳機(jī)日LH水平僅為0.71 U/L,LH水平過低可能是導(dǎo)致卵母細(xì)胞不成熟的重要因素[7]。并且,該病例有PCOM表現(xiàn)且為卵巢高反應(yīng),其LH/hCG受體的表達(dá)可能推遲或不足[23-24],也是卵母細(xì)胞無法成熟并脫落的影響因素。第2個(gè)IVF周期采用GnRH拮抗劑方案,首次hCG扳機(jī)日LH已達(dá)4.69 U/L,明顯高于前1個(gè)IVF周期,從而避免低LH水平對(duì)卵母細(xì)胞成熟及排卵的影響[7]。Kummer等[25]研究報(bào)道采用GnRH拮抗劑方案促排卵,發(fā)現(xiàn)EFS患者應(yīng)用GnRH-a扳機(jī)后8～12 h血LH<15 IU/L,盡管扳機(jī)藥物及血LH測(cè)定時(shí)間與本研究有差異,但同樣佐證了LH水平過低不利于卵泡成熟并可能導(dǎo)致EFS發(fā)生。

綜上所述,回顧病史,對(duì)于卵巢高反應(yīng)的 FEFS 患者,① 若hCG扳機(jī)后12 h測(cè)血hCG<40 U/L,應(yīng)立即補(bǔ)救注射適當(dāng)劑量hCG;② 取卵前若出現(xiàn)自發(fā)性LH峰>10 U/L,則補(bǔ)救注射hCG后24 h取卵,盡可能避免卵泡早排;③ 降低體重及改善IR;④ 采用GnRH拮抗劑方案促排卵,避免取卵前LH水平過低影響卵母細(xì)胞成熟;以上解決方法可改善卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量,增加可利用胚胎數(shù),提高臨床妊娠率。本研究的不足在于,本中心未對(duì)補(bǔ)救注射hCG后的血hCG濃度進(jìn)行復(fù)查,建議將血hCG納入復(fù)查指標(biāo),以期明確改善FEFS患者獲卵的具體血hCG閾值,盡量避免FEFS的發(fā)生。