李彩虹,翁寧,王蕾童,劉雙,程?hào)|凱

富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)治療已被用作早發(fā)性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency,POI)和卵巢低反應(yīng)(poor ovarian responders,PORs)女性生育治療的輔助手段。在卵巢儲(chǔ)備功能低下的情況下,卵巢內(nèi)給予PRP治療可能有助于改善卵巢功能并增加妊娠機(jī)會(huì)。本文對(duì)目前關(guān)于卵巢內(nèi)PRP注射和妊娠的研究數(shù)據(jù)、PRP影響卵巢功能的可能機(jī)制作以下綜述。

1 早發(fā)性卵巢功能不全、卵巢低反應(yīng)

POI和PORs的女性助孕結(jié)局很差,被認(rèn)為是生殖醫(yī)學(xué)中的主要挑戰(zhàn)[1]。PORs表現(xiàn)為對(duì)卵巢刺激方案的反應(yīng)較低,其發(fā)生率約9%～24%[2-3]。目前PORs患者較常見(jiàn)的治療方法有口服抗氧化劑或者激素類藥物,如:輔酶Q10、脫氫表雄酮(dehydroepiandros-terone,DHEA)、生長(zhǎng)激素、雌激素、孕激素等。由于個(gè)體差異大,所以口服藥物及保健品的效果不理想且療效不穩(wěn)定。此外,中醫(yī)藥、干細(xì)胞療法、卵泡的體外活化等也取得了一定研究進(jìn)展,但總體效果并不理想[4-8]。目前有明確證據(jù)表明在生長(zhǎng)激素缺乏的PORs患者卵巢刺激過(guò)程中加入生長(zhǎng)激素可能會(huì)改善控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)結(jié)果和體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF)結(jié)局。對(duì)于自身免疫性疾病的PORs患者,結(jié)合糖皮質(zhì)激素和高劑量促性腺激素的COH方案可能會(huì)改善獲得的卵母細(xì)胞數(shù)量,也可能改善IVF結(jié)局[9]。卵子捐贈(zèng)是大多數(shù)有生育意愿的POI婦女的治療選擇,但有小部分希望生育自己生物學(xué)后代的婦女不愿意使用供卵助孕。PRP在組織再生和愈合過(guò)程中顯示出一定的治療效果,近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于骨科、皮膚科、牙科、美容外科等不同領(lǐng)域的再生治療[10]。同時(shí),PRP在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用取得了突破性進(jìn)展,在子宮內(nèi)膜薄的女性以及卵巢儲(chǔ)備功能降低或復(fù)發(fā)性植入失敗的女性中都有良好的效果,可能會(huì)改善預(yù)后。

2 PRP在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用

在對(duì)患者的全血進(jìn)行離心后可以收集到含有高濃度血小板的血漿,稱為PRP,其血小板濃度高于正常血漿的4～5倍,隨后在特定的損傷部位重新注射到患者體內(nèi),這一過(guò)程稱為自體PRP注射[11]。該方法已在臨床應(yīng)用多年,并在一些需要組織愈合和再生的疾病中顯示出一定的治療效果[12]。PRP中的血小板含有α顆粒,α顆粒激活后會(huì)釋放多種有助于細(xì)胞增殖和血管生成的生長(zhǎng)因子[13-15]。有研究發(fā)現(xiàn),卵巢內(nèi)注射自體PRP可以有效改善卵巢功能及IVF助孕結(jié)局,PRP中存在的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A(vascular endothelial growth factor-A,VEGF-A)是卵泡發(fā)生過(guò)程中血管生成的主要調(diào)節(jié)因子[16-18]。

3 卵巢內(nèi)PRP注射的研究現(xiàn)狀

目前有兩篇關(guān)于自體卵巢內(nèi)PRP注射的前瞻性、對(duì)照、非隨機(jī)研究,第一項(xiàng)為Stojkovska等[16]針對(duì)PORs患者的研究,樣本量40例,年齡35～42歲,入組PORs患者符合博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn),其配偶精液分析正常。干預(yù)組(n=20)接受卵巢內(nèi)PRP注射,對(duì)照組在此期間不做任何處理,對(duì)照組和干預(yù)組均在兩個(gè)月后進(jìn)行IVF助孕。干預(yù)組臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為(33.33±44.99)%和(40.00±50.71)%,對(duì)照組臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為(10.71±28.95)%和(14.29±36.31)%。干預(yù)組臨床妊娠率和活產(chǎn)率高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外,干預(yù)組的性激素水平與對(duì)照組相比沒(méi)有明顯改善。這項(xiàng)研究的缺點(diǎn)是所有患者在PRP治療后又進(jìn)行IVF助孕并且進(jìn)行胚胎移植才被納入研究。

第二項(xiàng)為Melo等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)研究,該研究樣本量83例,年齡≥38歲(平均年齡41歲),研究組(n=46),對(duì)照組(n=37),研究組患者進(jìn)行為期3個(gè)月、每月一次的自體卵巢皮質(zhì)內(nèi)PRP注射,每次分別向雙側(cè)卵巢中注射200 uL活化的PRP。研究組中有22名婦女接受了IVF助孕,對(duì)照組中有18名婦女接受了IVF助孕。未接受IVF治療的患者采用監(jiān)測(cè)排卵或?qū)m腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination,IUI)的方式嘗試受孕。比較兩組患者的卵巢儲(chǔ)備標(biāo)記物(FSH、AMH和AFC)和通過(guò)IVF或自然受孕的妊娠結(jié)局。與對(duì)照組相比,接受PRP治療的婦女在FSH、AMH和AFC等參數(shù)方面有顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

其余卵巢內(nèi)PRP注射的研究均為前瞻性、非對(duì)照、非隨機(jī)研究,比較PRP治療前后的激素水平和IVF助孕結(jié)局,大部分患者PRP治療后AMH、FSH、E2水平得到改善,部分患者自然受孕或者IVF助孕成功[19-23]。Sfakianoudis等[19]研究納入120名患者,為期3個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)為:PORs(符合Bologna標(biāo)準(zhǔn)),POI(年齡<40歲,閉經(jīng)至少4個(gè)月,FSH>25 IU/L),圍絕經(jīng)期(年齡≥40歲,月經(jīng)周期不規(guī)則)或絕經(jīng)期(年齡45～55歲,閉經(jīng)至少1年,無(wú)HRT,FSH>30 IU/L)。在這4個(gè)獨(dú)立的研究組中,4 mL濃度為1×109/mL的被激活的PRP注射入雙側(cè)卵巢。結(jié)果是PORs組的激素水平、卵巢儲(chǔ)備標(biāo)記物以及ICSI周期治療結(jié)局表現(xiàn)顯著改善。60%的POI患者月經(jīng)恢復(fù),AMH、FSH和AFC水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。絕經(jīng)組中43%的患者FSH下降或恢復(fù)月經(jīng)。據(jù)報(bào)道,80%的圍絕經(jīng)期婦女的月經(jīng)、激素水平和AFC得到改善。研究組均實(shí)現(xiàn)了自然受孕和體外受精受孕。

Cakiroglu等[23]一項(xiàng)(n=70)的研究結(jié)果表明,經(jīng)過(guò)PRP處理后,AFC顯著增加[從(0.9±0.8)增加到(2.6±1.3),P<0.01)],血清AMH顯著升高[從(0.1±0.1)上升到(0.2±0.1)ng/mL,P=0.01)],血清FSH無(wú)顯著下降[從(37.4±11.2)降至(32.6±9.6)mIU/mL,P=0.06)]。獲得的成熟卵母細(xì)胞總數(shù)為2.4±1.6,卵裂期胚胎總數(shù)為1.9±1.1。34.3%的患者(n=24)AFC、AMH或FSH無(wú)變化。另有34.3%的患者(n=24)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)或受精失敗。30.0%的患者(n= 21)獲得至少一個(gè)卵裂期胚胎并冷凍保存。8.6%的患者(n=6)在PRP手術(shù)后的2個(gè)月內(nèi)自然懷孕。

4 PRP改善卵巢功能的機(jī)制

有研究人員認(rèn)為,卵巢反應(yīng)不良可以通過(guò)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和激素來(lái)治療[24]。PRP中含有高濃度的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子(血小板源性生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板源性血管生成因子和白細(xì)胞介素-8等),上述因子在組織再生和傷口愈合過(guò)程中起關(guān)鍵作用。因此,PRP注射有可能通過(guò)恢復(fù)卵巢微環(huán)境促進(jìn)卵巢血管生成、刺激卵泡發(fā)育、改善卵巢激素水平[25-26]。關(guān)于PRP促進(jìn)卵泡發(fā)育的機(jī)制有兩種假說(shuō),一種假說(shuō)為絕經(jīng)婦女的卵巢內(nèi)會(huì)留下大約1 000個(gè)休眠卵泡,卵巢內(nèi)PRP注射可以通過(guò)增加卵巢內(nèi)原有休眠卵泡的數(shù)量和提高質(zhì)量來(lái)改善卵巢功能,并改善圍絕經(jīng)期女性的荷爾蒙狀況和與雌激素缺乏有關(guān)的癥狀[1]。另一種假說(shuō)為成年人體內(nèi)存在維持卵母細(xì)胞和卵泡生成的卵巢干細(xì)胞,當(dāng)PRP注射到卵巢中時(shí),生長(zhǎng)因子配體與受體相互作用,促進(jìn)卵巢組織表面卵巢干細(xì)胞產(chǎn)生新的原始卵泡,從而出現(xiàn)新的竇卵泡,但是潛在卵巢干細(xì)胞存在與否仍有爭(zhēng)議[27]。

5 PRP治療過(guò)程中存在的問(wèn)題

首先,由于PRP是在醫(yī)院內(nèi)部自己制備的,尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此,無(wú)論是制備方法、注射技術(shù)、注射劑量還是術(shù)后治療都有很大差異。有研究表明血小板含量較高的女性在卵巢PRP注射后可能有更好的結(jié)局,因此PRP治療前應(yīng)先檢測(cè)血小板濃度,并提出當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于250 000/mL時(shí)是否應(yīng)先進(jìn)行濃縮后再注射的問(wèn)題[28]。此外,全血離心制備PRP的離心速度和離心時(shí)間可能因研究而異。

其次,PRP的活化問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議,PRP制備后可通過(guò)化學(xué)激活釋放其內(nèi)部顆粒和生長(zhǎng)因子?；瘜W(xué)激活需要使用激活劑如葡萄糖酸鈣、氯化鈣或凝血酶等。一些研究認(rèn)為這種化學(xué)活化對(duì)于最大限度發(fā)揮PRP的治療效果是必要的[29]。而另一些研究則認(rèn)為化學(xué)激活是一個(gè)多余的步驟,血小板會(huì)被離心的機(jī)械應(yīng)力所激活,這種機(jī)械活化足以確保血小板中的α顆粒釋放出來(lái)。有研究證實(shí)當(dāng)PRP注射到軟組織中時(shí),它會(huì)被組織中現(xiàn)有的膠原蛋白自然激活[30]。

第三,每個(gè)卵巢注射幾次PRP?對(duì)于PRP注射,一些研究在卵巢皮質(zhì)/髓質(zhì)中進(jìn)行單次注射,而另一部分研究在卵巢皮質(zhì)/髓質(zhì)中進(jìn)行多次注射。這些不同的注射方法之間是否有差異,不同的活化方法之間是否有差異,都還未進(jìn)行系統(tǒng)的研究。

此外,卵巢中PRP作用的持續(xù)時(shí)間、注射次數(shù)也是一個(gè)需要考慮的問(wèn)題,大多數(shù)研究表明,血小板釋放的生長(zhǎng)因子不會(huì)在組織中停留太長(zhǎng)時(shí)間,因此可能需要增加PRP注射次數(shù)來(lái)優(yōu)化其對(duì)卵巢細(xì)胞的作用。如果是這種情況,第二次或第三次卵巢內(nèi)PRP注射以及注射時(shí)間仍有待確定。應(yīng)該按照PRP發(fā)揮作用的持續(xù)時(shí)間,根據(jù)具體情況來(lái)完成PRP注射以保證其最佳效果。大多數(shù)情況下,PRP注射以受孕為目標(biāo),在成功受孕后不再需要PRP發(fā)揮作用。然而,對(duì)于通過(guò)PRP注射緩解圍絕經(jīng)期癥狀的病例,PRP的預(yù)期效果時(shí)間較長(zhǎng),可能需要重復(fù)注射。多數(shù)進(jìn)行PRP注射的研究認(rèn)為,由于竇前卵泡募集到竇卵泡大約需要3個(gè)月,因此PRP將在注射后的3個(gè)月達(dá)到最大效果。然而,在3個(gè)月內(nèi)也觀察到了顯著的影響,這表明PRP可能對(duì)現(xiàn)有竇卵泡也有積極作用[17]。在目前的研究中,受試者的隨訪時(shí)間從6周到1年不等。因此,需要在臨床試驗(yàn)環(huán)境中使用標(biāo)準(zhǔn)化的制備、注射技術(shù)和隨訪進(jìn)行更大規(guī)模的研究,以確定它是否有益于女性生殖,特別是對(duì)于PORs、POI和絕經(jīng)早期的女性。此外,還必須回答一些重要的問(wèn)題,即注射方法、注射量和兩次注射之間的時(shí)間間隔,以及含有濃度遠(yuǎn)高于自然狀態(tài)的PRP對(duì)卵母細(xì)胞及胚胎的不利影響。

盡管這項(xiàng)新技術(shù)給生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來(lái)了希望,但關(guān)于卵巢內(nèi)注射PRP的研究尚未明確評(píng)估其可能的不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)。卵巢內(nèi)PRP注射程序本身的風(fēng)險(xiǎn)很小,但這些風(fēng)險(xiǎn)尚未在相關(guān)文獻(xiàn)中報(bào)道。文獻(xiàn)假設(shè)關(guān)于PRP注射的并發(fā)癥有血管損傷到器官穿孔,再到感染、膿腫形成和卵母細(xì)胞組織壞死,但尚無(wú)具體證據(jù)表明它們與治療直接相關(guān)。另外,手術(shù)后卵巢中細(xì)胞快速增殖和分化與惡性腫瘤的關(guān)系也需要考慮。

6 總結(jié)

PRP注射療法對(duì)改善卵巢功能下降婦女的卵巢功能可能具有積極作用,作為一種潛在的治療選擇,不應(yīng)該被忽視,它可能增加自然受孕、IVF受孕的機(jī)會(huì)甚至改善圍絕經(jīng)期癥狀。據(jù)推測(cè),PRP注射有可能刺激卵巢內(nèi)的一些休眠卵母細(xì)胞,從而改善激素水平和任何與雌激素缺乏的相關(guān)癥狀。因此,自體卵巢內(nèi)PRP注射需要進(jìn)行更大規(guī)模的臨床研究,采用標(biāo)準(zhǔn)化的制備、注射技術(shù)和隨訪,以確定其是否對(duì)改善女性生育能力(尤其是PORs、POI和絕經(jīng)早期女性)有效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。