莫小鳳,李特,李海志,屈銘鴻,李娟

1云南省阜外心血管病醫(yī)院 (昆明 650011);2鳳慶縣人民醫(yī)院 (臨滄 675900)

我國臨床藥學(xué)起步較晚,臨床藥學(xué)教育發(fā)展較為緩慢。臨床藥學(xué)是指藥學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合,以“病人為中心”,直接面向患者,實(shí)踐與研究臨床藥物治療,從而不斷提高藥物治療和評價(jià)水平的綜合性應(yīng)用學(xué)科。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的不斷推進(jìn),臨床藥學(xué)的發(fā)展迎來前所未有的契機(jī),在原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、原總后勤部衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中,明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師的工作職責(zé)、臨床藥師的概念和醫(yī)院臨床藥師的配備數(shù)量要求等,臨床藥師愈發(fā)受到重視。目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在積極建立臨床藥師制度,提升藥學(xué)服務(wù)人才的整體素質(zhì),為醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)和輸送臨床藥學(xué)專業(yè)人才。

2009年新醫(yī)改方案明確指出,要建立國家基本藥物制度,建立健全藥品供應(yīng)保障體系,實(shí)行醫(yī)藥分開,通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策等等?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的局面將徹底改變,藥學(xué)的服務(wù)模式將由傳統(tǒng)的“藥品供應(yīng)型”逐步向“臨床藥學(xué)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出醫(yī)院藥師要參與臨床藥物治療,向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)于患者為宗旨的臨床藥學(xué)工作內(nèi)容和藥學(xué)保健工作模式轉(zhuǎn)變,臨床藥學(xué)將成為未來我國醫(yī)院藥學(xué)的主要發(fā)展方向。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》以及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》要求“加強(qiáng)藥學(xué)隊(duì)伍建設(shè),提升執(zhí)業(yè)藥師服務(wù)能力,促進(jìn)安全合理用藥”。但是,我國平均每萬人口執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)僅僅為3.2人[1],這與世界藥學(xué)聯(lián)合會公布的每萬人口執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)標(biāo)準(zhǔn)仍有較大的差距[2],且更是大大低于發(fā)達(dá)國家水平[3]。解決臨床藥師缺乏的問題已成為新世紀(jì)我國醫(yī)院藥學(xué)工作模式能否順利轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵,培養(yǎng)臨床藥師成為藥學(xué)教育的迫切任務(wù)[4]。

臨床藥學(xué)是研究藥物臨床應(yīng)用安全性、有效性、合理性、經(jīng)濟(jì)性以及開展藥物安全性和藥效臨床評價(jià)的藥學(xué)分支學(xué)科。是實(shí)踐性和技能性很強(qiáng)的專業(yè),不僅要求學(xué)生掌握醫(yī)藥專業(yè)相關(guān)知識以及臨床治療相關(guān)理論,還要通過實(shí)踐教學(xué),培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用專業(yè)理論知識,發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防臨床實(shí)際用藥問題的能力。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生成為一名合格臨床藥師的重要階段,是學(xué)生將前期課堂所學(xué)專業(yè)知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要途徑和必經(jīng)過程[5]。因此全面的專業(yè)培養(yǎng)至關(guān)重要。

目前國內(nèi)臨床藥學(xué)本科生的培養(yǎng)模式仍然存在某些不健全的狀況,臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生缺乏臨床理論基礎(chǔ)和臨床思維模式,不能將藥學(xué)理論知識與臨床充分結(jié)合,缺乏實(shí)踐鍛煉的機(jī)會,學(xué)生畢業(yè)后不能很快地融入醫(yī)院臨床藥物治療的團(tuán)隊(duì)中,不能與醫(yī)師、護(hù)士和患者很好地交流和溝通,導(dǎo)致他們不能及時地分析和解決臨床上出現(xiàn)的用藥問題[6]。心血管病?？漆t(yī)院臨床藥學(xué)基本集中于心血管相關(guān)疾病的研究,對其他疾病的用藥研究相對較少,導(dǎo)致實(shí)習(xí)學(xué)生攝取的知識面較窄。剛進(jìn)入該院實(shí)習(xí)的學(xué)生,面對患者不知如何開口,不知如何進(jìn)行用藥宣教,雖一直跟隨教師學(xué)習(xí)如何進(jìn)行藥學(xué)查房、用藥教育,但實(shí)習(xí)結(jié)束后仍然不知道如何進(jìn)行藥學(xué)查房、用藥教育。欠缺臨床醫(yī)學(xué)知識與臨床思維模式,面對患者提出的問題,束手無策。學(xué)生實(shí)踐學(xué)習(xí)的積極性與參與度不高,教師教學(xué)效率較低。

角色扮演法是1960年美國精神病學(xué)家Moreno創(chuàng)建的一種社會心理學(xué)技術(shù),通過扮演他人的社會角色,增進(jìn)對他人社會角色及自身的理解[7]。近年來,著名教育學(xué)家Fred Abbert將角色扮演融入教學(xué)中,并將該法設(shè)定為24種教學(xué)方法之一[8-9]。角色扮演也可以應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)[10-14],由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)注重理論知識的積累,角色扮演應(yīng)用比較局限。角色模擬教學(xué)法是模擬真實(shí)情景的課堂教學(xué)活動[15],是一種以學(xué)生為主體的新型教學(xué)方法。在準(zhǔn)備模擬任務(wù)的活動中,學(xué)生需查詢大量藥學(xué)相關(guān)信息,設(shè)計(jì)模擬“劇本”,鍛煉主動學(xué)習(xí)能力;在角色模擬過程中,學(xué)生要對自己準(zhǔn)備的相關(guān)專業(yè)性知識進(jìn)行表達(dá),可鍛煉表述能力,促進(jìn)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際能力的形成。有報(bào)道顯示,模擬查房可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣,還可以培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識,因?yàn)閷W(xué)生要想表達(dá)更專業(yè)的技術(shù)知識,就要查閱比較多的相關(guān)專題,拓寬自己的知識面,也可以加深理論知識的印象[6]。

筆者考慮目前臨床藥師培養(yǎng)弊端,結(jié)合角色扮演法,針對心血管專科醫(yī)院臨床藥師實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行了以下幾點(diǎn)改革探索。

1 外院聯(lián)合案例分析、病例討論

心血管病?？漆t(yī)院,治療疾病均集中于心血管方面,臨床藥學(xué)基本集中在心血管相關(guān)疾病的研究,對其他疾病的用藥研究相對較少。為了拓展學(xué)生專業(yè)知識面,增加他們對非心血管專科疾病的了解,本院聯(lián)合省內(nèi)三甲綜合醫(yī)院的藥師、臨床藥師進(jìn)行病例討論和案例分析。讓學(xué)生探索非心血管?？萍膊∮盟?了解腎內(nèi)科、內(nèi)分泌、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、抗感染專業(yè)等方面疾病,由外院臨床藥師與實(shí)習(xí)學(xué)生共同找出病例討論與案例分析的病例,提出需要討論和分析的問題,制作PPT,與三甲綜合醫(yī)院的藥師進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)與現(xiàn)場互動,使學(xué)生深入學(xué)習(xí)其他專科疾病用藥知識,拓展專業(yè)知識面。實(shí)習(xí)期間一共開展聯(lián)合案例分析、病例討論各10次。涉及的疾病有醫(yī)院獲得性肺炎、彌漫性肺炎伴呼吸衰竭、病毒性腦炎繼發(fā)癲癇、泛耐藥鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染、帕金森病、慢性腎小球腎炎、腎功能衰竭伴痛風(fēng)、社區(qū)獲得性肺炎、難治性腹瀉、腦梗死伴心房顫動、心肌梗死伴腎功能不全、腦出血伴肺部感染、慢性阻塞性肺病急性加重并發(fā)肺真菌病、急性腦梗死伴感染性心內(nèi)膜炎、腹膜透析伴急性腦梗死等。

2 模擬教學(xué)查房

教學(xué)團(tuán)隊(duì)提前1周確定模擬查房的患者,讓學(xué)生熟悉患者的相關(guān)信息,鼓勵學(xué)生利用圖書館、互聯(lián)網(wǎng)等獲取相關(guān)資料、信息,對背景知識進(jìn)行準(zhǔn)備。提前1周選擇學(xué)生扮演臨床藥師,教師扮演患者或患者家屬,扮演角色的學(xué)生需要充分了解患者信息。模擬查房過程中,學(xué)生詢問患者相關(guān)信息,了解患者的用藥情況,及時針對患者不合理用藥情況進(jìn)行糾正。教師為了加深學(xué)生對患者情況的印象,幫助學(xué)生更好地理解并靈活運(yùn)用相關(guān)知識,及時對模擬教學(xué)查房中出現(xiàn)的問題組織現(xiàn)場討論,最后根據(jù)討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。教師對學(xué)生在整個模擬教學(xué)查房表現(xiàn)進(jìn)行評分,主要針對學(xué)生對理論知識的掌握、溝通交流、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面,引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識到自身的不足之處,期望在下次的角色扮演中表現(xiàn)更加出色。實(shí)習(xí)期間一共開展模擬教學(xué)查房20次。

3 模擬用藥教育

教師提前1周確定模擬用藥教育的患者,讓學(xué)生熟悉患者的相關(guān)信息,鼓勵學(xué)生利用圖書館、互聯(lián)網(wǎng)等資源獲取相關(guān)資料、信息,對背景知識進(jìn)行準(zhǔn)備。書寫患者用藥教育方案,并上交教師審核,再針對問題及時修改。模擬用藥教育過程中,學(xué)生扮演臨床藥師向患者交代藥物服用時間、服用劑量、與進(jìn)餐的關(guān)系、服用注意事項(xiàng)(能否自行停藥、能否突然停藥、能否掰開、嚼碎)、不良反應(yīng)、與藥物、食物的相互作用、監(jiān)測指標(biāo)等。教師對于模擬用藥教育中出現(xiàn)的問題,及時進(jìn)行現(xiàn)場討論,允許學(xué)生攜帶相關(guān)書籍、電腦,可以及時查詢遇到的問題。教師對學(xué)生在整個模擬用藥教育表現(xiàn)進(jìn)行評分,主要針對學(xué)生對理論知識的掌握、溝通交流、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面,引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識到自身的不足之處,期望在下次的角色扮演中表現(xiàn)更加出色。一共開展模擬用藥教育20次。

4 結(jié)果

筆者針對外院聯(lián)合案例分析、病例討論、模擬教學(xué)查房、模擬用藥教育教學(xué)效果設(shè)計(jì)了問卷調(diào)查,具體見表1、表2。共有20名學(xué)生參與了問卷調(diào)查,其中90%以上學(xué)生認(rèn)為外院聯(lián)合案例分析、病例討論是有必要和可行的,并且有助于拓展心血管專科外相關(guān)理論知識。80%以上學(xué)生認(rèn)為模擬教學(xué)查房、模擬用藥教育是有必要和可行的,可以加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)與聯(lián)系,課前準(zhǔn)備與課后討論有利于自身專業(yè)知識掌握、可以提高學(xué)習(xí)的積極性。

表1 臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生對外院聯(lián)合案例分析、病例討論的評價(jià)

表2 臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生對模擬教學(xué)查房、模擬用藥教育的評價(jià)

5 討論

《教育部關(guān)于全面提高高等教育質(zhì)量的三十條意見》中明確指出:要把促進(jìn)人的全面發(fā)展和適應(yīng)社會需要作為衡量人才培養(yǎng)水平的根本標(biāo)準(zhǔn),要加大應(yīng)用型、技能型、復(fù)合型人才的培養(yǎng)力度?！秶抑虚L期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》提出了“優(yōu)先發(fā)展、育人為本、促進(jìn)公平、改革創(chuàng)新、提高質(zhì)量”的工作方針,強(qiáng)調(diào)教育的根本在于育人。面對這一新形勢,我國高等教育需要相應(yīng)地調(diào)整人才培養(yǎng)目標(biāo)及培養(yǎng)理念,以服務(wù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展需求為目標(biāo),大力培養(yǎng)各類科學(xué)人才,尤其是滿足生產(chǎn)生活需要的應(yīng)用型人才。隨著我國高等教育步伐的加快,以應(yīng)用型人才培養(yǎng)為突出特征的本科教育成為地方高等教育的發(fā)展趨勢。

臨床藥學(xué)是一門臨床藥師通過直接參與醫(yī)師對患者的臨床治療,向患者提供多方位的藥學(xué)服務(wù),并研究藥物臨床合理應(yīng)用的綜合性學(xué)科,目的是為發(fā)揮藥物在人體內(nèi)的最佳療效提供方法和理論支持,主要考察藥物本身、藥物與人以及給藥方式等方面的內(nèi)容。在教學(xué)改革中,應(yīng)用型人才培養(yǎng)需要加強(qiáng)各種實(shí)踐環(huán)節(jié)的教學(xué),學(xué)校通過減少理論課學(xué)時來增加學(xué)生的自主學(xué)習(xí)時間,從而賦予學(xué)生更多的主動權(quán)。目前有些學(xué)生畢業(yè)后無法快速有效地融入醫(yī)院臨床藥物治療團(tuán)隊(duì),主要是由于缺乏融合臨床實(shí)踐與藥學(xué)理論知識的能力,欠缺臨床醫(yī)學(xué)知識與臨床思維模式。這些問題的出現(xiàn),可能與我國臨床藥學(xué)發(fā)展起步較晚,特別是國內(nèi)教學(xué)實(shí)踐培養(yǎng)模式還不夠完善有關(guān),如理論與實(shí)踐脫節(jié)等。正如只有下到水中去才能學(xué)會游泳,同樣,只有下到臨床中去才能學(xué)會臨床知識[16]。

心血管專科醫(yī)院的臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革,突破了傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式。模擬教學(xué)查房和模擬用藥教育,其實(shí)與角色扮演如出一轍。模擬真實(shí)情景的課堂教學(xué)活動,可鍛煉學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力,讓理論與實(shí)踐相結(jié)合,以更好地培養(yǎng)復(fù)合型臨床藥學(xué)人才。模擬教學(xué)查房和模擬用藥教育對指導(dǎo)教師要求也很高,教師既要精通生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)3個學(xué)科的理論知識,了解臨床疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸,還要善于引導(dǎo)學(xué)生,控制局面,防止角色演練脫離主題,更要在討論中抓住關(guān)鍵問題,循循善誘,并在討論時始終以學(xué)生為中心,保持教師的輔助地位。與傳統(tǒng)教學(xué)相比,模擬教學(xué)查房和模擬用藥教育要求指導(dǎo)教師的知識面更廣,更了解教學(xué)心理學(xué)與教學(xué)技巧。這需要指導(dǎo)教師不斷學(xué)習(xí),提高自身素質(zhì)。

本研究中,90%的實(shí)習(xí)學(xué)生表示外院聯(lián)合案例分析、病例討論可以彌補(bǔ)心血管?？漆t(yī)院的不足,可增加對各種疾病的認(rèn)識,學(xué)習(xí)不同疾病的用藥知識。模擬教學(xué)查房及模擬用藥教育可以提高他們的參與性與積極性,可以讓學(xué)生更快進(jìn)入臨床藥師角色,而不是一味觀察教師與患者交流,可自主參與藥學(xué)查房與用藥教育,提前發(fā)現(xiàn)專業(yè)實(shí)踐中的不足,提高臨床藥學(xué)服務(wù)能力。討論結(jié)束后,教師及時總結(jié),鞏固學(xué)科知識點(diǎn),可以幫助學(xué)生更好地理解并靈活運(yùn)用知識,提高教學(xué)效率。