中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會結構性心臟病學組

經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）作為一種安全、有效的微創(chuàng)介入治療方式，在治療主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）方面已經成為高齡患者的一線治療手段［1-4］。TAVR最初被應用于治療AS，隨后逐漸拓展到主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）治療領域。研究顯示使用經心尖途徑TAVR（TA-TAVR）治療外科手術高危的AR患者是安全、有效的［5-6］，已有器械在我國上市和臨床應用，并且得到我國專家共識的推薦［7］。經股動脈TAVR（TF-TAVR）較 TATAVR創(chuàng)傷更小，安全性更高，死亡及并發(fā)癥發(fā)生率更低［8-11］，我國尚無具有AR適應證的上市TF-TAVR器械。國內外學者探索使用 已上市的TF-TAVR瓣膜以“超適應證”方式治療AR患者，結果顯示可作為外科手術高危患者的另一選擇［12-19］。但AR患者相較于AS解剖結構、瓣膜選擇、操作方式以及并發(fā)癥有其不同的特點，總體上使用已上市的TF-TAVR瓣膜治療AR手術難度大，成功率較AS低［20-22］。為了促進我國TF-TAVR治療AR的安全、規(guī)范、健康發(fā)展，為該技術的臨床使用提供合規(guī)性支持和技術指導，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會結構性心臟病學組編寫了該共識。

執(zhí)筆專家團隊針對AR患者TF-TAVR臨床實踐中的重點及難點，結合所檢索到文獻（截至2023年9月1日）的證據(jù)力度，梳理出9個核心問題并做出深入分析，形成9個核心觀點。推薦等級參照GRADE（Grading of Recommendations，Assess，Development and Evaluation）證據(jù)質量分級與定義：強推薦，有證據(jù)證明和已達成共識該治療或操作有益、有用、有效，推薦或建議應用；一般推薦，對于該治療或操作的有用/有效性存在矛盾的證據(jù)或意見分歧，但更支持有用/有效性的證據(jù)/意見；不推薦，有證據(jù)證明和已達成共識該治療或操作無用/無效，并且在某些情況下是有害的，不推薦應用。所有核心觀點均列出推薦等級及支持文獻，并由核心專家團隊進行投票，≥90%專家同意者列為有效推薦。

1 AR的流行病學

美國一項以社區(qū)人群為基礎、調查中度或重度瓣膜疾病的研究顯示，AR的患病率遠低于AS的患病率：65～74歲分別為0.6%與1.4%，≥75歲分別為1.7%與4.6%［23］。在我國，目前尚無確切AR患病率的流行病學數(shù)據(jù)。復旦大學附屬中山醫(yī)院一項基于超聲心動圖數(shù)據(jù)庫資料顯示，AR的檢出率比AS高［24］。China-DVD的研究（NCT02865798）也顯示，在中國就醫(yī)人群中，AR的檢出率比AS高［25］。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院的一項基于該醫(yī)院就診患者的超聲心動圖數(shù)據(jù)庫研究顯示，AR與AS檢出率相近［26］。AR可由原發(fā)性瓣葉疾病導致，亦可由主動脈根部及升主動脈結構異常引起。歐洲心臟瓣膜病觀察性注冊研究Ⅱ結果顯示，退行性變占AR病因的2/3，其他原因還包括感染性和風濕性［27］。AR患者可合并AS，多見于風濕性及退行性疾病。對于合并AS的AR患者，其狹窄的瓣口可為TAVR瓣膜提供錨定，這些患者行TAVR的技術可行性及安全性高。本共識討論的是單純主動脈瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）的患者，將PAR定義為：中重度或者重度AR，主動脈瓣口面積≥2.5 cm2［12］。

核心觀點1：我國目前尚無確切AR患病率的流行病學數(shù)據(jù)，但現(xiàn)有證據(jù)顯示其流行病學規(guī)律不同于西方，國內PAR可能更常見 （一般推薦，支持文獻23-26）。

2 PAR的干預指征及治療現(xiàn)狀

2021年歐洲心臟病學會瓣膜病管理指南［3］對于癥狀性重度AR，無論左心室功能如何，推薦外科手術治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；對于無癥狀重度AR，若左心室收縮末期內徑＞50 mm或左心室收縮末期內徑指數(shù)＞25 mm/m2（小體格患者） 或左心室射血分數(shù)≤50%，推薦手術治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；無癥狀重度AR伴左心室收縮末期內徑指數(shù)＞20 mm/m2（小體格患者）或左心室射血分數(shù)≤55%且外科手術低風險的無癥狀患者可考慮手術（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

該指南對AR的外科手術推薦更早期、更積極，同時提出對于重度AR，且外科手術禁忌或高危的患者，可在經驗豐富的中心行TAVR治療，但沒有給出具體推薦級別及證據(jù)。《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020更新版）》［1］中提及，使用國產的J-Valve瓣膜對PAR行TA-TAVR是安全有效的。目前國內、外有部分中心嘗試使用自膨脹式瓣膜對PAR進行TAVR治療，積累了一定的臨床證據(jù)?！吨袊泴Ч苤鲃用}瓣置入術（TAV I）多學科專家共識》［7］建議PAR的TAVR適應證：（1）需要行手術治療的癥狀性重度AR；（2）患者傳統(tǒng)外科手術風險為禁忌、高?；蛑形＃唬?）AR解除后預期生存期＞1年。該建議是基于使用已上市的瓣膜行TA-TAVR。

部分PAR患者存在瓣環(huán)大、左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）擴張、無鈣化狹窄的瓣上錨定區(qū)域、缺乏LVOT和竇管交界的錨定解剖結構，瓣膜無法承受舒張期強大的血流壓力，使得TAVR瓣膜錨定困難，容易移位。其手術成功率低于AS患者，瓣中瓣置入率、瓣周漏、起搏器植入率、30 d死亡率均高于AS患者［12-22］。雖然研究顯示使用目前瓣膜以“超適應證”方式行TF-TAVR治療AR是可行的，但僅能在解剖合適的患者中應用，具有可回收功能的二代瓣膜較一代瓣膜的成功率有明顯增加［22，28］。自膨脹式瓣膜置入后若發(fā)生移位，可以選擇瓣中瓣的方式進行補救，而球囊擴張式瓣膜一旦瓣膜移位，常需要外科手術，風險更大。雖然有個別研究探討了球囊擴張式瓣膜對外科手術高危AR的可行性，但其瓣膜移位發(fā)生率（3.5%～10.8%）高［29-30］。德國TAVR注冊研究顯示，TAVR治療AR，自膨脹式瓣膜相對于球囊擴張式瓣膜有更低的住院死亡率（2.41%比5.17%，P=0.039）［31］。數(shù)項研究顯示，在外科手術高危的AR患者中，TF-TAVR（自膨脹式瓣膜）的療效不劣于外科手術（德國注冊研究顯示要優(yōu)于外科手術）［31-33］，可作為外科手術高危AR患者的一種治療選擇。因此，本共識更傾向于選擇自膨脹式瓣膜。本共識對于PAR患者的TF-TAVR僅限于使用自膨脹式瓣膜。

隨著器械的改進，在新一代的瓣膜TF-TAVR中研制出以PAR為主要適應證的瓣膜，此類瓣膜利用“定位件”來錨定瓣膜 ，防止人工瓣膜移位，手術成功率達95%以上［34-35］。目前處于上市前的確證臨床試驗階段。

核心觀點2：對PAR患者行TF-TAVR，“超適應證”應用時推薦使用自膨脹式瓣膜，選擇可回收的瓣膜（強推薦，支持文獻12-22，28-33）。

核心觀點3：外科手術高危、解剖合適的PAR，應用自膨脹式瓣膜行TF-TAVR，其療效不劣于外科手術，是可行的 （一般推薦，支持文獻31-33）。

3 適應證建議

目前指南推薦需要手術干預但 外科手術禁忌或高危的重度PAR患者，可在經驗豐富的中心行TAVR治療。我國目前還沒有以AR為適應證的TFTAVR上市瓣膜。對于無法進行外科手術的PAR患者，應用自膨脹式瓣膜進行TF-TAVR是一個可行的選擇。因此，PAR患者應用我國上市的自膨脹式瓣膜行TF-TAVR的適應證建議（需同時滿足以下條件）：（1）中重度或者重度PAR，具有手術干預指征（有AR相關癥狀或者無癥狀但伴有左心室收縮末期內徑指數(shù)＞25 mm/m2或左心室射血分數(shù)≤50%）；（2）外科手術禁忌或高危，具體由心臟團隊判定；（3）主動脈根部及入路解剖合適；（4）在經驗豐富的中心實施或由成熟術者帶教完成（中心或術者年TAVR完成數(shù)＞50臺，有心外科備臺）；（5）患者糾正AR后預期生存期超過1年。

建議由心臟團隊結合患者手術指征、外科手術風險、TF-TAVR的解剖分層、臨床醫(yī)療條件、患者目前病況和意愿等多方面因素去綜合決策。鑒于目前器械并非專用于AR治療器械，仍不夠完善，應該準確地評估AR量，選擇合適的手術時機。對于反流量在中重度及以上且有癥狀或左心室形態(tài)和功能明顯改變者（見適應證要求1）才具有手術指征［2］。對于生物瓣毀損導致的AR，TAVR安全性及有效性良好［36-38］，之前《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020更新版）》已將外科術后人工生物瓣膜衰敗作為絕對適應證［1］，不在本共識的討論之內。

核心觀點4：PAR患者應用我國上市的自膨脹式瓣膜行TF-TAVR的適應證如下。（1）中重度或者重度AR，具有手術干預指征；（2）外科手術禁忌或高危； （3）解剖合適；（4）在經驗豐富的中心由成熟團隊實施；（5）患者糾正AR后預期生存期超過1年（一般推薦，支持文獻12-22，31-33）。

4 術前影像學評估及解剖適應證

4.1 超聲心動圖

超聲心動圖在描述瓣膜解剖、量化AR、評估發(fā)病機制、評估心臟大小及功能等方面有不可替代的作用，AR的量化需結合定性、定量及半定量等參數(shù)進行綜合考慮［3］。術前應該準確客觀地評估反流量及反流程度，注意反流量隨著血壓改變的動態(tài)變化。當超聲心動圖檢查存在疑問時可行心臟磁共振檢查，有助于對反流進行量化。超聲心動圖可以對主動脈根部解剖及主動脈瓣形態(tài)進行測量，作為瓣膜選擇的參考。

4.2 CT血管造影（com p u ted tom og ra ph y angiography，CTA）評估

CTA是評估TF-TAVR解剖結構，預判術中風險，指導TF-TAVR手術策略制定的金標準［39］。需要多切面、精細地評估可能提供瓣膜錨定力的區(qū)域，需要對整體路徑血管和冠狀動脈阻塞風險進行評估。建議術者及其手術團隊、影像科醫(yī)師對患者術前CTA進行分析。

CTA應用回顧性心電門控掃描，掃描范圍從頸內外動脈分叉以上2 cm到股深淺動脈分叉以下2 cm。為更準確地評估LVOT和瓣環(huán)情況，測量主動脈根部各平面時建議選用收縮末期時相（多時相對比后尋找瓣環(huán)最大的收縮期時相）。重點分析可能為人工瓣膜提供錨定力的對象，包括瓣環(huán)和LVOT區(qū)域，竇管交界和升主動脈區(qū)域，瓣葉是否增厚、粘連、鈣化，以及瓣環(huán)平面的角度；同時評估風險，制定完整的手術策略（表1）。需要注意的是，由于主動脈根部角度不同，自膨脹式瓣膜瓣架與主動脈根部結構的接觸面則不同，建議以瓣環(huán)平面為參照，平行于瓣環(huán)平面定義其他結構平面，而非以垂直主動脈根部中軸線來確定結構平面。具體術前評估參數(shù)及注意事項見表1。

表1 PAR 患者應用自膨脹式瓣膜行TF-TAVR 的術前CTA 評估Table 1 Preoperative CTA evaluation of TF-TAVR using self expanding valves in PAR patients

4.3 依據(jù)CTA的 TF-TAVR解剖適應證

術前依據(jù)CTA對主動脈根部、血管路徑解剖學結構進行準確、充分評估。究竟哪些患者解剖更適合，目前研究證據(jù)有限，多是基于經驗性的總結。首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院團隊提出的解剖分型來預測不同類型的手術成功率［14-15］，復旦大學附屬中山醫(yī)院結構團隊提出以瓣環(huán)為中心的解剖適應證推薦［40］并得到南京市第一醫(yī)院團隊研究的支持［41］，這些理論的可靠性有待于進一步驗證。理想的主動脈根部解剖包括：瓣環(huán)較?。ㄖ荛L＜80 mm），升主動脈（直徑＜40 mm）及竇管交界不寬，主動脈瓣葉增厚、鈣化或粘連，LVOT較小或者室間隔有突出結構等；含有上述2個以上條件的為理想解剖。不利解剖包括：瓣環(huán)過大（周長＞88 mm），LVOT過寬，升主動脈過寬（直徑＞45 mm），橫位心（主動脈瓣環(huán)成角＞60°），冠狀動脈阻塞風險高等；含有以上1個及以上的為挑戰(zhàn)性解剖。同時，還需要對患者入路情況進行評估。

核心觀點5：建議術前采用CTA評估患者的解剖，根據(jù)CTA分析結果判斷患者是否適合手術，并選擇合適的瓣膜型號。主動脈根部解剖評估要素包括主動脈瓣環(huán)、LVOT、竇管交界、升主動脈、主動脈瓣環(huán)成角及瓣葉、冠狀動脈開口等。同時，還需要對患者入路進行評估（強推薦，支持文獻12，14-15，41）。

5 操作規(guī)范

5.1 場地設施及人員配備

建議在心臟雜交手術室或導管室進行，應具備心導管介入手術和心外科手術條件［42］。要求建立多學科心臟團隊，具體要求見《經導管主動脈瓣置換術團隊建設及運行規(guī)范中國專家建議》［43］，并強調有資質的心外科醫(yī)師和體外循環(huán)團隊備臺，體外循環(huán)或體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等循環(huán)支持設備要求能快速獲得，必要時循環(huán)輔助裝置在運行狀態(tài)下準備。

5.2 麻醉方式

對于大部分PAR的患者，由于患者病情較危重，手術風險較大，有中轉外科手術的可能，并且釋放過程需要呼吸控制，因此建議在全身麻醉下，由經食管超聲心動圖和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）進行術中監(jiān)測并引導完成自膨脹式瓣膜的TF-TAVR。某些解剖條件較理想，預估手術難度低，在經驗豐富的中心可以嘗試 局部麻醉或局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜麻醉，在經胸超聲心動圖和DSA引導下進行。

5.3 瓣膜的選擇

在選擇自膨脹式瓣膜的尺寸方面，相較于AS，PAR患者往往需要擴大型號的瓣膜來獲得更大的徑向支撐力，從而增加錨定力。建議人工瓣膜的直徑（周長）超大比率在15%～30%。優(yōu)先選擇具有可回收功能瓣膜。

5.4 跨瓣和有創(chuàng)血流動力學評估

大部分患者跨瓣容易，可直接使用豬尾導管配合普通J形導絲進行跨瓣，也可使用Am p latzer L等指引導管配合直頭導絲或親水涂層直頭導絲來完成?？绨瓿晒笥涗浿鲃用}血壓、左心室壓力，計算平均跨瓣壓差和AR指數(shù)（aortic regurgitation index，ARI），ARI=（主動脈舒張壓-左心室舒張末期壓力）/主動脈收縮壓×100%。同時應行主動脈根部造影，評估反流程度。評估結束后，在超硬導絲的支撐和引導下送入輸送系統(tǒng)。橫位心的患者輸送系統(tǒng)跨瓣存在困難，尤其是使用可回收功能的二代瓣膜，且AR患者常合并升主動脈擴張，容易出現(xiàn)夾層或破裂［44-45］，建議使用抓捕器改善輸送系統(tǒng)與主動脈根部的同軸性，協(xié)助完成跨瓣。在整個瓣膜輸送過程中，切勿使用暴力。

5.5 瓣膜的釋放

建議采用“無冠竇最低法”作為釋放時的DSA投照角度［46］，使三維解剖最低竇的最低點顯示在X線二維圖像時，也同樣是最低點，并且不被其他根部結構（包括LVOT）影像所遮擋。也可以采用竇重疊法（cusp overlapping）。將輔路進入的豬尾導管放置于解剖最低竇（通常為無冠竇）的最低點作為位置參照。將DSA調整到術前CT確定的瓣膜釋放角度。術者通過先推送輸送系統(tǒng)進行瓣膜定位調整，并保持超硬導絲與左心室室壁有一定的相互作用力，以此來增加整個系統(tǒng)的穩(wěn)定性及調整瓣膜位置。

釋放瓣膜過程中建議快速心室起搏（頻率一般在160～200次/分），收縮壓穩(wěn)定在≤60 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。起始稍慢釋放，根據(jù)主動脈根部造影微調輸送系統(tǒng)位置，一旦確認位置合適并且瓣膜即將錨定，快速釋放瓣膜到可回收位置，過程中若瓣膜發(fā)生移位、位置不滿意，應在可回收位置臨界點前停止釋放瓣膜，進行回收再釋放。若患者血壓偏低，應及時停止快速起搏，恢復患者呼吸，待血壓、心率、氧飽和度等生命體征穩(wěn)定后再重新開始準備第二次定位與釋放。注意瓣膜回收后可能會出現(xiàn)形態(tài)變化，控制瓣膜回收次數(shù)，不要超過推薦回收次數(shù)。

5.6 瓣膜釋放后的評估

有創(chuàng)血流動力學：測量升主動脈和左心室的壓力，計算跨瓣壓差和ARI。超聲心動圖評估瓣膜深度、瓣周漏和瓣中反流、瓣膜形態(tài)、跨瓣壓差、左心室功能、冠狀動脈、二尖瓣、心包以及主動脈根部、主動脈弓和降主動脈情況。對于置入較深的瓣膜，超聲心動圖除了準確評估瓣周漏的程度以外，需要仔細評估二尖瓣前葉是否受到人工瓣膜瓣架的影響，觀察二尖瓣與瓣架的毗鄰關系，二尖瓣瓣葉和瓣下結構（如腱索）是否受損，以及二尖瓣啟閉情況和跨瓣壓差。主動脈根部造影評估主動脈瓣殘余反流、冠狀動脈情況和排除主動脈夾層。對于走形迂曲、過弓或跨瓣困難、主動脈根部明顯擴張和橫位心的患者，術后造影除了驗證超聲心動圖評估的殘余反流結果外，還需注意血管路徑的情況，尤其是夾層。對比手術前后心電圖，結合術中心電圖變化和瓣膜置入情況來判斷是否留置臨時起搏器。

核心觀點6：PAR患者應用自膨脹式瓣膜行TAVR，術中應以高速心室起搏輔助，快速釋放瓣膜到可回收位置，然后根據(jù)情況選擇回收或完全釋放（一般推薦，支持文獻14-15，40）。

6 并發(fā)癥的防治

本共識A R 患者TAV R 并發(fā)癥相關定義參照2021年瓣膜學術研究聯(lián)盟（Valve A cadem ic Research Consortium，VARC）發(fā)布的TAVR臨床終點標準定義更新（VARC-3）［47］。PAR患者應用自膨脹式瓣膜行TF-TAVR，并發(fā)癥譜和發(fā)生因素與AS患者有所不同，其中相對常見的并發(fā)癥防治如下：

6.1 瓣膜位置不良或移位

瓣膜位置不良或移位是AR患者行TAVR最重要的并發(fā)癥之一。AR患者因錨定力弱，進行自膨脹式瓣膜TF-TAVR治療時容易出現(xiàn)瓣膜位置不良或移位，包括：（1）瓣膜下滑導致置入過深，一般在釋放后不久即可發(fā)生；（2）瓣膜置入位置過高，部分或完全位于瓣環(huán)平面以上，移位到主動脈竇上；（3）遲發(fā)的瓣膜移位，患者回到病房之后發(fā)生瓣膜移位，多為瓣膜向下移位。這也是AR患者TAVR手術成功率較低、瓣中瓣概率較高的最主要原因［12，22］?？苫厥兆耘蛎浭桨昴ぴ谕耆尫胖埃捎邢薮蔚鼗厥瞻昴みM行重新定位釋放，一定程度上避免了術者單次操作失誤導致的瓣膜位置不良，有助于提高手術成功率［22，28］。對于術中發(fā)生的瓣膜置入過深，首先是評估TAVR的效果，主要參考瓣周漏和二尖瓣的情況。瓣周漏中度及以上，二尖瓣功能不受影響，采用瓣中瓣處理。若影響了二尖瓣，可謹慎嘗試球囊、第二瓣膜或者圈套器拖拽等將瓣膜上拉［40］，應注意動作輕柔，避免主動脈夾層等并發(fā)癥發(fā)生。若上述措施失敗或者不適合，則需要緊急外科干預。術中發(fā)生的瓣膜置入位置過高，需要瓣中瓣置入，可將瓣膜推送到竇底再置入第二個瓣膜，但需注意冠狀動脈阻塞風險［48］。由于術后有遲發(fā)的瓣膜移位可能，建議復查超聲來追蹤瓣膜位置和功能情況。發(fā)現(xiàn)術后移位，結合患者生命體征、瓣膜目前位置和對周圍結構的影響選擇再次TAVR或外科干預。

6.2 瓣周漏

AR患者的瓣周漏病因絕大部分來源于瓣膜位置不良，包括置入過深或過高。在瓣膜完全釋放以后，從血流動力學和影像學兩方面綜合評估瓣膜位置和瓣周漏程度［49］，對需要處理的中度以上瓣周漏，在不影響周圍結構（二尖瓣、冠狀動脈和升主動脈）的前提下，建議行瓣中瓣置入。

6.3 傳導阻滯

心臟傳導阻滯是TAVR最常見的并發(fā)癥，其中高度房室傳導阻滯和完全性心臟傳導阻滯需要永久性起搏器（permanent pacemaker im plantation，PPM）植入。PPM的主要危險因素有已經存在的右束支傳導阻滯、植入較深（＞6 mm）、選擇的瓣膜直徑過大、LVOT鈣化等［50］。PAR患者，由于瓣膜選擇過大、瓣膜經常置入過深、瓣上沒有限制作用，因此心臟傳導阻滯發(fā)生率比AS更高，起搏器植入率也更高［12，22］。因此，術后更需要心電評估和監(jiān)測，適當延長臨時起搏器留置時間及心電監(jiān)測時間。

6.4 血管并發(fā)癥

血管并發(fā)癥包括從穿刺點到主動脈根部所有路徑血管發(fā)生的醫(yī)源性損傷。PAR患者，因其常合并升主動脈擴張，此類血管管壁常薄弱，更易發(fā)生升主動脈夾層［44-45］，操作應更謹慎，以改善輸送系統(tǒng)與血管同軸性為主要手段尋求平順通過，切忌暴力。加強術中監(jiān)測，超聲心動圖和主動脈造影時均可隨時查探升主動脈、主動脈弓和降主動脈近段情況。一旦發(fā)生升主動脈夾層，往往需要外科干預。其他路徑血管（股動脈、髂動脈、腹主動脈）一旦發(fā)生夾層，首先評估嚴重程度，采取保守治療還是手術干預，心臟團隊中的心外科或血管外科醫(yī)師可協(xié)助評估，若需要手術干預，可選擇外周血管球囊封堵、覆膜支架置入或開放手術處理。

6.5 其他并發(fā)癥

其他的并發(fā)癥，包括冠狀動脈阻塞、腦卒中、循環(huán)崩潰、出血、血栓形成、栓塞、急性腎損傷等。參照AS的TAVR處理［1-2］。

核心觀點7 ：PAR患者應用自膨脹式瓣膜行TAVR，術后應該重點監(jiān)測瓣膜移位、傳導阻滯的發(fā)生（強推薦，支持文獻12，21，22，41）。

7 術后管理

近年來，在TAVR術后抗栓方面有很多的高質量臨床研究涌現(xiàn)，其結果也推動了指南的更新。但是，這些證據(jù)均是來自于治療AS患者的經驗，對于PAR患者是否有別于AS患者尚未可知。參考最新心臟瓣膜病管理指南［3-4］和TAVR術后抗栓共識［51］，對TAVR術后的抗栓策略推薦為：（1）存在其他抗凝指征的患者，單純口服抗凝藥物（oral anticoagulant，OAC）治療終身，若3個月內有經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史，予以OAC聯(lián)合一種抗血小板藥物（single antiplatelet therapy，SAPT）治療至PCI術后6個月，之后單純OAC終身；（2）不存在其他抗凝指征的患者，SAPT終身，若3個月內有PCI史，予以雙聯(lián)抗血小板藥物至PCI術后6個月，之后SAPT終身。

通常情況下，患者對慢性AR的耐受性較好，出現(xiàn)癥狀時往往心臟儲備功能很差，常有左心室擴大心功能下降，患者左心收縮功能的恢復往往較慢，部分患者術后左心室重構無法逆轉，建議術前加強評估及與患者及家屬充分告知［52-54］。建議術后加強指南推薦的標準藥物特別是可改善預后的藥物。存在心臟房室傳導阻滯需要植入起搏器者，推薦希氏束起搏或左束支起搏等生理性起搏方式［55-56］。對于有左束支傳導阻滯者，若心功能持續(xù)不能恢復，可以考慮行心臟再同步化治療［57］。建議術后1個月（必要時3個月）、6個月、12個月之后每年對患者進行隨訪，隨訪內容包括患者癥狀、不良事件、生活質量評分及用藥情況等，隨訪的檢查包括超聲心動圖、心電圖及相關的生化檢查。

核心觀點8：目前推薦PAR患者使用自膨脹式瓣膜行TAVR，術后抗栓方案參照AS患者的TAVR（一般推薦，專家觀點，無文獻支持）。

核心觀點9：PAR患者TAVR術后，應該加強指南建議的抗心力衰竭治療，特別是逆轉心肌重構的藥物治療及生理性起搏 （一般推薦，支持文獻52-57）。

8 展望

現(xiàn)有的經驗及研究顯示，應用我國已上市的自膨脹式瓣膜對解剖合適的PAR患者行 TF-TAVR安全、有效。然而，由于缺乏隨機對照研究，必然存在一些不足之處。呼吁相關學者進一步探索，從而惠及更多患者。同時，期待經股帶瓣膜錨定裝置的TAVR瓣膜早日獲批上市，進一步提高TF-TAVR的安全性和有效性。

核心專家：潘文志（復旦大學附屬中山醫(yī)院），宋光遠（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），周達新（復旦大學附屬中山醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊t(yī)學科學院阜外醫(yī)院），蘇晞（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），尚小珂（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院），陳良龍（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院），劉先寶（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院），張俊杰（南京市第一醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），湯圣興（皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院），陶凌（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），陳茂（四川大學華西醫(yī)院），王焱（廈門大學附屬心血管病醫(yī)院），王建安（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院），葛均波（復旦大學附屬中山醫(yī)院）

參與專家（按姓氏漢語拼音排序）：安健（山西省心血管病醫(yī)院），白明（蘭州大學第一醫(yī)院），陳莎莎（復旦大學附屬中山醫(yī)院），陳韻岱（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心），方軍（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院），方臻飛（中南大學湘雅二醫(yī)院），馮沅（四川大學華西醫(yī)院），傅國勝（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院），郭延松（福建省立醫(yī)院），韓克（西安交通大學第一附屬醫(yī)院），何奔（上海市胸科醫(yī)院），江磊（青島大學附屬醫(yī)院），姜正明（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），晉軍（中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院），孔祥清（江蘇省人民醫(yī)院），李飛（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），李捷（廣東省人民醫(yī)院），李妍（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），劉長福（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心），劉巍（北京積水潭醫(yī)院），陸方林（上海市第一人民醫(yī)院），馬根山（東南大學附屬中大醫(yī)院），馬為（北京大學第一醫(yī)院），潘湘斌（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），彭小平（南昌大學第一附屬醫(yī)院），宋治遠（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），王斌（廈門大學附屬心血管病醫(yī)院），王圣（阜外華中心血管病醫(yī)院），王震（河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院），吳延慶（南昌大學第二附屬醫(yī)院），伍偉鋒（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），徐?。ò不帐×⑨t(yī)院），徐凱（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），楊劍（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），楊毅寧（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），袁義強（河南省胸科醫(yī)院），張戈軍（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），張海波（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），張龍巖（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），張瑞巖（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院），張玉順（西安交通大學第一附屬醫(yī)院），張志輝（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），趙仙先（中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），周玉杰（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），朱政斌（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突