胡偉澤 戴育堅 劉震

福建泉州市第一醫(yī)院小兒外科 泉州 362000

隱匿陰莖是指陰莖海綿體與陰莖皮膚的發(fā)育不均衡、兩者附著異常,陰莖皮膚缺乏,導(dǎo)致陰莖海綿體無法正常顯露及陰莖短小[1]。隱匿陰莖往往合并包莖、包皮口狹窄,易引起包皮龜頭炎、尿路感染,甚至發(fā)生排尿困難、陰莖發(fā)育不良、勃起功能障礙,以及疼痛等?；純憾嘤凶员?、焦慮、抑郁等心理障礙,近年來就診率逐年升高[2]。手術(shù)是主要治療方式,有多種手術(shù)方式可供選擇[3]。我科對40例隱匿陰莖患兒實施不行陰莖脫套的陰莖背側(cè)根部兩點固定聯(lián)合包皮環(huán)切術(shù)治療,取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-06—2021-10我院小兒外科收治的40例隱匿陰莖患兒的臨床資料。納入標(biāo)準:(1)年齡8.3歲(范圍:3～12歲)。(2)體格檢查可見包皮包住陰莖呈鳥嘴狀,體表可見部分陰莖體,大部分陰莖體隱匿于皮下。陰莖體發(fā)育良好,握住陰莖向后推可顯示陰莖體,松手后陰莖體回縮于皮下。(3)均實施不行陰莖脫套的陰莖背側(cè)根部兩點固定聯(lián)合包皮環(huán)切術(shù)。(4)術(shù)后均隨訪6個月以上,隨訪資料完善。排除標(biāo)準:(1)合并尿道下裂、尿道上裂等相關(guān)泌尿系畸形者。(2)合并包皮龜頭炎、尿路感染者。(3)合并心肺疾病、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌者。(4)不能耐受麻醉的患兒?；純杭覍偻獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2手術(shù)方法喉罩全麻+骶管阻滯麻醉,患兒取平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。擴張包皮口,上翻包皮顯露龜頭(如遇狹窄環(huán)明顯的患兒,于陰莖腹側(cè)6點及背側(cè)正中12點縱行切開松解狹窄環(huán)),充分清除冠狀溝處包皮垢。1-0絲線縱行貫穿龜頭縫合作牽引,牽拉龜頭充分顯露陰莖體。于陰莖背側(cè)根部2、10點處切開皮膚約0.3 cm,分離切開陰莖皮下筋膜達陰莖白膜。3-0不可吸收線分別將兩側(cè)陰莖皮下筋膜與陰莖白膜固定,使隱匿于皮下的陰莖體充分外露;4-0快薇蕎線間斷縫合陰莖根部切口。緩慢外旋一次性包皮環(huán)切吻合器的調(diào)節(jié)鈕,取出鐘型龜頭罩座放入包皮內(nèi),將鐘罩套在龜頭上,鐘沿位于冠狀溝平面水平,包皮適當(dāng)固定在拉桿上。將拉桿插入環(huán)切器中心孔,將調(diào)節(jié)鈕旋緊到固定位置,拉桿的尾平面和調(diào)整旋鈕的后面為同一平面。取下保險按鈕,按下手柄,激發(fā)環(huán)切器,環(huán)切包皮。旋出調(diào)節(jié)旋鈕,將器械和切斷的包皮輕柔取出(若包皮切緣或包皮系帶處見滲血,可予4-0快薇蕎間斷縫合止血),外用無菌紗布覆蓋包皮切口,彈力繃帶將陰莖體適度加壓包扎。所有患兒均不留置尿管。

1.3術(shù)后處理(1)術(shù)后均予以靜脈或口服止血藥物。(2)龜頭涂抹金霉素眼膏或者紅霉素軟膏,減少龜頭剝離創(chuàng)面滲出。(3)大齡兒童予以口服雌激素,避免陰莖勃起引起切口出血。(4)術(shù)后第4～6 天拆除陰莖體敷料,如出現(xiàn)包皮明顯水腫者,囑其浸泡黃藥水(乳酸依沙吖啶溶液)消腫。

1.4觀察指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后住院時間、繃帶包扎時間、陰莖外露延長值、陰莖水腫吸收時間。末次隨訪,采用國內(nèi)學(xué)者陶暢等[4]設(shè)計的“改良 Brisson術(shù)治療隱匿陰莖的遠期隨訪問卷表”,讓家長對問卷上的題目進行回答,統(tǒng)計滿意度:總分 10 分,≥7 分為滿意,<7 分為不滿意。

2 結(jié)果

40例患兒均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間21.0 min (范圍:15～25 min),術(shù)中出血量1.5 mL (范圍:1～2 mL),術(shù)后住院時間2.0 d(范圍:1～3 d)。術(shù)后保留陰莖體敷料時間5.0 d(范圍:4～6 d)。術(shù)后隨訪6～22個月,陰莖外露延長值2.1cm(范圍:1.8～2.6 cm)。無陰莖回縮及包皮堆積,瘢痕與包皮環(huán)切一致。10例患兒出現(xiàn)輕度的包皮水腫,均于4～8周完全消退。40例中,35例患兒家長對手術(shù)表示滿意、5例表示不滿意,滿意率為87.5%。

3 討論

3.1隱匿陰莖的病因及診斷隱匿陰莖是小兒泌尿外科臨床常見病,僅次于單純性包莖及包皮過長。其發(fā)病原因目前尚不明確,可以為先天性,也可為獲得性,主要包括:(1)陰莖根部水平皮膚與陰莖恥骨附著不佳。(2)肥胖患兒。(3)陰莖術(shù)后瘢痕造成陰莖體被束縛[1]。

近年來,隨著家長對兒童陰莖發(fā)育的重視及兒童營養(yǎng)過剩,本病的就診率逐年升高。隱匿陰莖尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準,目前大多數(shù)學(xué)者采用的診斷標(biāo)準為[5]:(1)陰莖外觀短小。(2)隱匿在皮下的是正常發(fā)育的陰莖體。(3)用手向后推陰莖根部的皮膚可見正常陰莖體顯露,松開后陰莖體迅速回縮。(4)排除尿道下裂、上裂及特發(fā)性小陰莖等其他陰莖畸形。(5)因肥胖(后天獲得性)導(dǎo)致的陰莖體部分埋藏在恥骨前脂肪的埋藏陰莖除外[6]。

3.2隱匿陰莖的手術(shù)時機及指征臨床上對于隱匿陰莖是否需要手術(shù)及手術(shù)時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準。有學(xué)者認為,隨著兒童的生長發(fā)育,恥骨前堆積的脂肪墊會逐漸減少甚至消失,陰莖體發(fā)育后陰莖顯露改善,因而建議推遲至青春期行手術(shù)治療?？傮w來說,對于缺乏皮膚固定的隱匿陰莖,醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)陰莖皮膚后退是否可以使龜頭暴露來決定是否需要手術(shù)。對于肥胖者,體質(zhì)量減輕后,根據(jù)龜頭能否良好顯露來決定是否需要手術(shù)[7]?；陔[匿陰莖患兒除了局部衛(wèi)生及影響發(fā)育外,還可能造成患兒的心理障礙,尤其是對于年齡較大兒童[8],多數(shù)學(xué)者認為最佳手術(shù)時機為學(xué)齡前后,對患兒身心健康及陰莖發(fā)育影響最小[9]。目前的手術(shù)指征包括[10]:(1)包皮外口嚴重狹窄,非手術(shù)治療無效。(2)陰莖體部皮膚嚴重缺失。(3)影響患兒站立排尿,包皮不能上翻影響龜頭清潔,導(dǎo)致反復(fù)包皮炎或反復(fù)泌尿系感染、排尿困難。(4)影響美觀、嚴重影響患兒及其家長心理健康。

3.3陰莖背側(cè)根部兩點固定聯(lián)合包皮環(huán)切術(shù)的要點隱匿陰莖手術(shù)方式多種多樣,包括Shiraki 法、Johnston 法、Devine 法、Brisson 法、Sugita 法、帶蒂島狀包皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù),以及在此基礎(chǔ)上演變出來的各種改良術(shù)式[11-12],各種術(shù)式間各有優(yōu)缺點,目前仍無統(tǒng)一的標(biāo)準術(shù)式。手術(shù)主要解決以下3個問題:(1)包皮口狹窄的解除及陰莖皮膚的脫套。(2)松解或切除異常附著及粘連的肉膜組織和陰莖根部的固定。(3)陰莖腹側(cè)皮膚的轉(zhuǎn)移覆蓋。本研究采用陰莖背側(cè)根部兩點固定聯(lián)合包皮環(huán)切術(shù)治療小兒隱匿陰莖,取得了良好的臨床效果。我們的體會是:(1)該術(shù)式適用于輕中度隱匿陰莖,因重度隱匿陰莖需進行陰莖皮膚及包皮的裁剪、轉(zhuǎn)移及重新覆蓋,存在包皮內(nèi)外板不足的風(fēng)險。(2)對于有明顯狹窄環(huán)而無法上翻包皮暴露龜頭的患兒,需在陰莖腹側(cè)或背側(cè)縱行切開狹窄環(huán),縱行切開范圍勿過長,以避免行包皮環(huán)切時包皮外板不足,而導(dǎo)致陰莖體顯露不良。(3)陰莖根部兩個固定點盡量保持對稱,避免術(shù)后引起陰莖扭轉(zhuǎn)影響美觀。部分患兒伴有輕度先天性陰莖旋轉(zhuǎn),應(yīng)調(diào)整陰莖體根部兩側(cè)白膜固定點位置,可基本矯正陰莖旋轉(zhuǎn)。(4)從根部切口逐層進入時,需注意避免損傷陰莖背側(cè)血管、神經(jīng),避免造成術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后包皮水腫。(5)使用包皮環(huán)切器行包皮環(huán)切時,尤其注意調(diào)整腹側(cè)包皮長短,避免造成包皮系帶過短,引起術(shù)中出血、術(shù)后疼痛及陰莖勃起受限。(6)術(shù)后需予以加壓包扎彈力繃帶,減輕包皮水腫。

3.4陰莖背側(cè)根部兩點固定聯(lián)合包皮環(huán)切術(shù)的優(yōu)勢(1)手術(shù)操作簡單,適合掌握,易于在基層醫(yī)院推廣。(2)不進行陰莖脫套,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)中出血少。(3)不切除恥骨前脂肪墊,減少損傷陰莖背部神經(jīng)、血管的可能性,避免陰莖淺靜脈及淋巴回流障礙,從而降低陰莖水腫發(fā)生率及嚴重程度,還可以有效預(yù)防脂肪液化的發(fā)生。(4)與一次性包皮環(huán)切吻合器行包皮環(huán)切術(shù)一致,未進行皮瓣游離、切除或轉(zhuǎn)移,皮瓣缺血、感染壞死率低。(5)術(shù)后切口與包皮環(huán)切術(shù)切口一致,僅多兩個陰莖根部微小切口,切口美觀,術(shù)后陰莖外觀滿意度佳。(6)常規(guī)行陰莖皮下筋膜與陰莖根部白膜固定,避免陰莖回縮。(7)不留置尿管,可縮短住院時間、增加患兒舒適度及減少尿路感染率。

3.5陰莖背側(cè)根部兩點固定聯(lián)合包皮環(huán)切術(shù)的不足(1)未充分解除隱匿陰莖異常附著的纖維索帶,陰莖伸展不理想、陰莖延長度稍有不足。(2)在陰莖根部的神經(jīng)血管束附近固定,仍存在血管、神經(jīng)損傷的可能。(3)對于重度隱匿陰莖患兒,充分延長陰莖后,存在著包皮不足的問題。

有研究表明,隱匿陰莖術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為 13.6%,其中早期并發(fā)癥主要為切口滲血、皮下血腫、皮瓣壞死、包皮內(nèi)外板水腫、痛性勃起、尿瘺、感染等。遠期并發(fā)癥主要是內(nèi)板贅生、陰莖回縮和復(fù)發(fā)[9]。本組40例患兒,無1例出現(xiàn)術(shù)后切口滲血、皮瓣壞死、感染。1例出現(xiàn)皮下血腫,于術(shù)后3周完全消退。僅10例患兒出現(xiàn)輕度包皮水腫,均于4～8周完全消退。所有患兒均隨訪6個月以上,無1例出現(xiàn)包皮堆積及陰莖回縮,患兒家屬滿意度達87.5%,總體效果良好。

綜上所述,采用一次性包皮環(huán)切吻合器行陰莖背側(cè)根部兩點固定聯(lián)合包皮環(huán)切術(shù)治療小兒隱匿陰莖,操作簡單、無需進行陰莖脫套,創(chuàng)傷小,術(shù)后陰莖顯露好、外形美觀,回縮率低、并發(fā)癥少,家長滿意度高。